2019年护理不良事件总结)ppt

夜班, 17
5 厕所
夜班
白班
中午班
病房内 步梯
厕所 放射科候诊区
走廊 院外
2017年跌倒/坠床发生年龄段分布
9 25 8 8 20
2017年跌倒/坠床发生因素统计
8
7 6 5 4 3 2 2
20
15 4 10
5
1 0 ＜60岁 60-69岁 70-79岁 ≥80岁 健康因素 麻醉因素 环境因素 1
口 头 报 告
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报 告分管院长；分管院长接报告后立即口头报告院长。护理部及 相关人员到现场了解情况并追踪事件的发展情况。
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护士长；护士长必要时报告科 主任。护士长不需口头报告护理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需立即逐级
2
0 一季度
1
二季度
三季度
四季度
2017年跌倒科室分布
9 8 7 6 5 4 3 3 3 3 3 8
2017年跌倒患者有无陪护统计
无陪护, 11
有陪护, 11
2
1
1
1
0
有陪护
无陪护
2017年跌倒发生时段分布
中午班, 1 白班, 4
2017年跌倒/坠床发生地点分布
放射科候诊 区 1 2 步梯 9 病房内 4 走廊 院外1
病本身造成的患者机体与功能损害
Ⅳ级事件（隐患事件）
分级 标准
由于及时发现错误未形成事实。
报告 原则
Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。 Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护 士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
激励机制
对主动上报不良事件的护理 人员奖励人民币100元/每例
开放、公平、非惩罚，鼓励 自愿报告，对报告人给予保密
02 01 04
工作职 责
03 06
对不良事件首先提出建设性意见并 被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
对主动上报不良事件的非责任护 士或科室，年度评选贡献奖，累 计例数最多的给予奖励人民币 500元。
05
迟报、瞒报一经发现但未造成 纠纷的个人、科室，并处罚人 民币200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的 责任人处罚人民币200元/每例。
护理不良事件表单填写注意事项
3
2017年度护理不良事件汇总分析
近三年护理不良事件上报例数对比
160 140 120 100 80 60 40 77 139
为什么要拔 管，材质？
约束是否 有效？？
管路滑脱改进措施
1、规范约束： ①动态评估患者对插管的耐受程度，有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。 ②约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，防止自行拔管。 ③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。 ④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。 2、医护合作： ①加强医护沟通，制定合理镇静的规范流程。 ②及时评估管路留置的必要性，建立拔管指征评估规范和拔管流程。 3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差的，及时更换厂家。 4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。
1
护理安全的重要性
护理安全的重要性
知识
事故、差错 技术 的发生
爱心
护理安全的重要性
护士在工作中，无时 无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作， 接触病人肌肤、血液 和分泌物等，也就是 接触病原，随时都可 能被病原菌感染。
护理安全的重要性
由于疏忽、不慎、失误给 病人带来不应有的损失和 痛苦，给自己的工作、生 活和精神造成很大影响。
0
22 19 12 10 9 8 5 5 4 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 10 15 20 25
2017年度护理不良事件分级
100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
98
1 I级
12 II级 III级
14 12 10
2017年管路滑脱时间段统计
13
急诊科, 1
儿科病区, 1 内科一病 区, 2 骨科病 区, 2
重症医学 科, 6
8 6 4 5
外科一病 区, 4
2
0 白班
1
连班
夜班
2017年管路滑脱责任护士层级
20
2017年管路滑脱患者是否镇静统计
19
N3, 1, 5%
N0, 3, 16%
18 16 14 12 10 8 6 4
2017年度护理不良事件分类
跌倒/坠床 管路滑脱 输血反应 特殊药物外渗 60 用药错误 身份识别错误 针刺伤 50 病员擅自离院 投诉 烫伤 40 护理技术操作失误/并发症 器械准备不合格 30 贵重物品丢失 膀胱破裂 22 执行错误医嘱 20 仪器掉落 医源性皮肤损伤 10 医疗材料故障 危急值迟报告 吞服耳钉 0 输液反应 白班8:00-12:00 锐器伤
N2, 4, 21%
缺乏临床经 验，对拔管认 识不充分，未 能采取防范措 施
未充分镇静是 拔管的因素
N1, 11, 58%
2
0
0
镇静
未镇静
2017年管路滑脱患者是否自行 拔管统计
14 12 10 8 6 4 2 0 自行拔管 未自行拔管 6 13
2017年管路滑脱患者是否约束统 计
14 12 10 8 6 4 2 0 约束 未约束 6 13
警示：1、所有操作按照标准操作规程执行。
2、遇疑难问题及时邀请专科高年资医生协同处理。
典型案例分享
案例四：
11:00护士黄*与药房药工核对今日药物，发现口服药磷酸奥司他韦与医生所开药物不 符（医嘱上是颗粒，药房送来的是胶囊，而且剂量不一样，胶囊的时75mg,颗粒的是 15mg），护士要求更换该药，药工拒绝更换，说药房现在只有这种药，留下该药物后自行 离开。 12:30护士卢*核对所有口服药，未发现药物发放错误，未查看药盒和医嘱的单量，按 照医嘱上写上每次服用2包于包装盒上。12:40护士方*将此口服药发放给患者家属.16:20 患者家属到医生办公室询问医生该药的剂量，医生询问患者是否服下该药，患者家属说未 服用，医生告知该药不能按照护士说的服用，只能服用1/3粒。17：30患者家属到护士站 再次询问药物剂量的问题，护士长查看医嘱发现发放的药物与医生医嘱不符，询问是否服 用，患者家属说已服用。护士长立即建议给予洗胃、输液、抽血、安置心电监护等处理， 患者家属拒绝，并要求立即转重庆治疗，于19:45办理出院手续。 警示：1、严格落实责任制整体护理，责任护士熟悉患者的病情及用药。 2、“三查十对”中的“十对”是指：床号、姓名、住院号、性别、年龄、药名及效
血 透 室
供 应 室
ICU
2017年度护理不良事件分类
跌倒/坠床 管路滑脱 输血反应 特殊药物外渗 用药错误 身份识别错误 针刺伤 病员擅自离院 投诉 烫伤 护理技术操作失误/并发症 器械准备不合格 贵重物品丢失 膀胱破裂 执行错误医嘱 仪器掉落 医源性皮肤损伤 医疗材料故障 危急值迟报告 吞服耳钉 输液反应 锐器伤
1
0
2017年跌倒/坠床是否为高危患 者统计图
非高危患 者, 8, 36%
2017年跌倒/坠床患者自理能力 分布图
重度依赖, 2, 9%
中度依赖, 2, 9%
高危患者, 14, 64%
轻度依赖, 18, 82%
2017年跌倒/坠床发生时护士人数
12 11
2017年跌倒/坠床患者伤害程度
2 3级 3 无伤害
03
4 3
典型案例分享
典型案例分享
案例一：
事件过程描述：病员于12月24日2:56分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、
凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值报告：纤维蛋白原含 量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07:35报告值班医生危 急值，立即复查血常规、凝血事项、D-二聚体等，于08:59分又接化验室危 急值报告:APTT 53.40 秒↑、FIB 0.54 g/L↓↓、TT 31.10 秒↑、PT
17.00 秒↑、INR 1.35 ↑，D-二聚体:D-D 16.55 mg/L↑，最后患者由我
院120护送到上级医院治疗。
警示：接获所有危急值结果，5分钟内报告主管医生或值班医生！！！
典型案例分享
案例三：
没有明确是尿液，怎 可往气囊内注水？??
• 11月14日1:40门诊患者廖*，因排尿困难来院行保留导尿术，曾诊断为：前列 腺增生。护士在无菌技术下为患者行保留导尿术（硅胶尿管），按照导尿技术 操作规范润滑尿管并插入约22cm，未见尿液引出，拔出尿管后见尿道口及尿管 顶端少量血迹，护士使用丁卡因胶浆麻醉及润滑尿道，再次插入尿管约22cm， 见少量血性尿液引出，经气囊注入生理盐水15ml固定尿管。1:50导尿结束后患 者自述尿道口疼痛，疼痛评估4分，尿袋可见少量血性尿液引出。1:52报告值 班医生，立即行查体并拔出尿管，急查盆腔CT示：尿道损伤，前列腺增生伴钙 化，急诊行耻骨联合上膀胱造瘘术。 • • •
口头报告。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告 表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进
书 面 报 告
措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理 部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告表》提交护士长； 护士长审核后1周内组织分析讨论，提出改进措施，并通过OA系统上报科护士长、 护理部；科护士长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。