山东省护理文书书写基本要求和格式.
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
山东省医疗护理文书书写规范
山东省医疗护理文书书写规范篇一：山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范第一章概论第一节病历、病案的概念及历史一、病历和病案的概念《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
”新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。
卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作。
”病历和病案为两个不同的概念。
目前大家公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知等。
因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。
第二，病理切片、X线片等不是病历的组成成分，只能是报告单。
当然在实行电子病历之后，病理切片图像及其他影像资料可成为病历的组成部分。
二、病历的起源及发展病历是伴随着医学的产生而产生、伴随着医学的发展而发展的。
病历的历史可追溯到旧石器时代，在西班牙的旧石器石窟的墙上，发现有侧面描绘用环锯施行手术和手指截断术的壁画。
人类保存最早的医疗记录是埃及医师Imhotep在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。
大约在公元前460年，以医师誓约而闻名于世的医学之父、希腊的名医Hippocrates 也有精彩的医疗记录留传于世。
他对病人病情记述详细，包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰以及局部疼痛、整体活动等，他书写的病历的体裁风格以及顺序，后被医学界视为典范。
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。
2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。
3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。
4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。
应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。
6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。
一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。
1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。
遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。
2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。
3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。
二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。
遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。
2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。
3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。
4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。
有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。
7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。
8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
护理文书书写基本要求和格式
护理文书书写的基本要求根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下：符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。
使用国家统一的计量单位及24小时时间制。
记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。
护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。
不得以盖章代替签名。
民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名与身份证名相同。
同名必须加以区别。
记录内容不应超越护士职责范围应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。
版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，每段开头空两格。
护理程序应始终贯穿于护理记录中。
因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。
护理文书的种类体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）护理记录（护理记录单、危重护理记录单）手术护理记录单危重护理记录单一般护理记录单入院评估单健康宣教单体温单书写内容：体温单为表格式，由护士填写。
内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。
体温单眉栏部分书写：产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。
在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。
用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天,分子1代表第二次手术的第一天，依此类推。
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点(含案例)
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点（含案例）护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料，包括护理文书主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、入院护理评估单、血糖监测单、健康教育计划单等，作为病历资料的组成部分，具有法律效力。
近年来，随着优质护理服务的深入开展，护理管理中越来越强调在规范书写的基础上简化护理文书书写，实现以下目的：①直接减轻临床护士书写护理文书负担，减少医疗差错；②优化护理资源配置，护士释放出更多时间和精力为患者提供精细化护理服务；③密切护患双方的关系，提高护理质量和患者满意度。
那么，应该怎么简化护理文书呢？哪些内容能省，哪些不能省？一、书写格式、内容及修改要求以下护理文书书写基本要求不能省：1.记录应认真、及时、准确、完整、真实。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.各种记录表格的楣栏，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。
4.内容简明扼要，应确切运用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用规定的点、线、圈。
5.文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写。
记录者签全名。
6.如出现文字书写错误，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
特定人群书写要求：没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。
实习进修护士书写的由带教老师负责并签名。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。
进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
护理文书书写规范和要求
护理文书书写规范和要求体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
客观、真实、准确、及时、规范1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名2、实习护士、进修护土、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护土）,需修改时用红色笔修改并签名及时间。
1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年一月一日，时间采用24小时制，具体到分钟。
2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米Cn1、毫米mm、微米Um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
5、其他①确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
②因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。
山东省护理文书书写基本要求和格式(完整版)
山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。
6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。
其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写根本标准及要求一、根本要求1.依据卫生部《病历书写根本标准〔2022〕》及《卫生部办公厅关于在诊治机构推行表格式护理文书的通知》〔卫办医政发2022]125号〕文件要求制定本标准。
2.护士需要填写、书写的护理文书包含：体温单、医嘱单、病危〔病重〕患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学搜集整理日期用年－月－日，时间采纳24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、X、及时、标准。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述X，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本诊治机构具有合法执业资格的护士批阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的诊治机构认定其工作能力前方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单工程分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、特别工程栏。
2.各工程栏除特别要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏工程包含：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号〔或病案号〕、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般工程栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。
〔1〕日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日〔如：2022－07－29〕。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日〔如08-01〕，其余只填写日期。
〔2〕住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
〔3〕手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，假设在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
山东省医疗护理文书书写规范目录
山东省医疗护理文书书写规范目录山东省医疗护理文书书写规范“从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。
它涉及书写者的方方面面。
如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。
每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说:“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。
”以上引自山东省卫生厅2003年下发的《山东省医疗护理文书书写规范》一书。
为满足我院年轻医师的需要，我们制作了电子版(分为word和pdf两种格式)，这里发布出来供大家参考。
目录第一章概论 6第一节病历、病案的概念及历史 6一、病历和病案的概念 6二、病历的起源及发展 6第二节病历的价值及书写意义 6一、病历的价值 7二、病历的书写意义 7第三节病历的分类及组成 8一、病历的分类 8二、门(急)诊病历的组成 8三、住院病历的组成 8第四节病历书写的原则及基本要求 8一、病历书写原则 8二、病历书写的基本要求 9第五节病历书写规范与既往要求不同之处 9一、病历书写的基本要求方面的不同 9二、病历格式和内容方面的不同 10第二章门(急)诊病历的书写要求及格式 12 第一节门诊病历的书写要求及格式 12一、门诊病历书写要求及内容 12二、门诊病历书写的基本格式 12三、门诊病历的书写要求 12四、门诊病历示例 13第二节急诊病历的书写要求及格式 14一、急诊病历的书写要求及内容 14二、急诊病历示例 14第三节急诊观察室病历书写要求 15第三章住院志的书写要求及格式 16第一节住院志书写的内容及注意事项 16一、一般资料 16二、主诉 16三、现病史 16四、既往史 17五、个人史、月经史及婚育史 17 六、家族史 17七、体格检查 17八、专科情况 18九、辅助检查 18十、病历摘要 18十一、初步诊断 18十二、医师签名 18第二节住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式 18 一、住院病历的书写要求 18二、住院病历的格式 18三、住院病例示范 22第三节入院记录的书写要求及格式 24 一、入院记录的书写要求 24二、入院记录的格式 24三、入院记录示例 25第四节再次或多次入院记录的书写要求及格式 30 一、再次或多次入院记录书写内容与要求 30 二、再入院记录示例 30第五节 24小时内入出院记录的书写要求及格式 31 一、24小时内入出院记录的书写要求 31 二、24小时内入出院记录的格式 31 三、24小时内入出院记录示例 32 第六节 24小时内入院死亡记录的书写要求及格式 32 一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求 32 二、24小时内入院死亡记录格式 32 三、24小时内入院死亡记录示例 32 第四章病历中其他记录的书写要求及格式 34 第一节病程记录的书写要求及格式 34 一、首次病程记录的书写要求及格式 34 二、日常病程记录的书写要求及格式 35第二节上级医师查房记录的书写要求及格式 36 一、上级医师查房记录的书写要求 36 二、上级医师查房记录的格式 37 三、上级医师查房记录示例 37 第三节疑难病例讨论记录的书写要求及格式 37 一、疑难病例讨论记录的书写要求 37 二、疑难病例讨论记录的格式 37 三、疑难病例讨论记录示例 37 第四节交接班记录的书写要求及格式 39 一、交接班记录的书写要求 39二、交(接)班记录的格式 39三、交(接)班记录示例 39第五节转科记录的书写要求及格式 41一、转科记录的书写要求 41 二、转科记录的格式 41三、转科记录示例 41第六节阶段小结的书写要求及格式 43 一、阶段小结的书写要求 43 二、阶段小结的格式 43三、阶段小结示例 43第七节抢救记录的书写要求及格式 43 一、抢救记录的书写要求 43 二、抢救记录的格式 44三、抢救记录示例 44第八节病危通知单的书写要求及格式 44 一、病危通知单的书写要求 44 二、病危通知单的格式(略) 44 第九节会诊记录的书写要求及格式 44 一、会诊记录的书写要求 44 二、会诊记录格式及示例(略) 45 第五章与手术有关记录的书写要求及格式 46 第一节术前小结的书写要求及格式 46 一、术前小结的书写要求和内容 46 二、术前小结的基本格式 46 三、术前小结示例 46第二节术前讨论记录的书写要求及格式 47 一、术前讨论记录的书写要求和内容 47 二、术前讨论记录的格式 47 三、术前讨论记录示例 47 第三节麻醉记录的书写要求及格式 48 一、麻醉前访视 48二、麻醉记录的书写要求和内容 49 三、麻醉记录单 49第四节手术记录的书写要求及格式 49 一、手术记录的书写要求与内容 49 二、手术记录的格式 50第五节术后首次病程记录的书写要求及格式 50 一、术后首次病程记录的书写要求与内容 50 二、术后首次病程记录示例 50 第六节其他记录的书写要求 51 第六章知情同意书 52第一节概述 52一、患者知情同意权的概念 52 二、告知的意义 52三、告知的内容 52四、告知的分类 53第二节知情同意书的形式和内容 54 一、手术同意书 54二、特殊检查、治疗同意书 54三、其他 56第三节知情同意书的履行主体及方式 56 一、代理制度 56二、对患者知情同意权的免除 57附一:允许不履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目 57附二:须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目 57 附三:知情同意书示例 58第七章出院(死亡)记录的书写要求及格式 59 第一节出院记录的书写要求及格式 59 一、出院记录的书写要求 59二、出院记录的格式 59三、出院记录示例 59第二节死亡记录的书写要求及格式 60 一、死亡记录的书写要求 60二、死亡记录的书写格式 60三、死亡记录示例 61第三节死亡病例讨论记录的书写要求及格式 61 一、死亡病例讨论记录的书写要求 61 二、死亡病例讨论记录格式 62三、死亡病例讨论记录示例 62第四节居民死亡医学证明书的书写要求及格式 63 一、居民死亡医学证明书的书写要求 63 二、居民死亡医学证明书的格式(略) 63 第八章病历首页的书写要求及格式 64 一、病历首页的书写要求 64二、住院病案首页填写说明(卫医发[2001]286号文) 64 三、住院病案首页的格式(略) 66 第九章医嘱的书写要求及格式 67 第一节概述 67一、医嘱的概念和种类 67二、医嘱书写的基本要求 67三、医嘱单 67第二节长期医嘱的书写要求及格式 67一、长期医嘱的基本要求 67二、长期医嘱的书写要求 67三、长期医嘱书写格式及示例(略) 68 第三节临时医嘱的书写要求及格式 68一、临时医嘱的基本要求 68二、临时医嘱的书写要求和内容 68 三、临时医嘱的格式及示例(略) 69 第十章处方及辅助检查申请(报告)单的书写要求及格式 70 第一节处方的书写要求及格式 70 一、处方的书写要求 70二、处方的格式 71第二节辅助检查申请(报告)单的书写要求与格式 71 一、辅助检查申请(报告)单的书写要求及内容 71二、辅助检查申请(报告)单的格式 71 第十一章医疗专科病历书写的重点要求 72 第一节内科病历书写的重点要求 72 一、消化内科病历书写的重点要求 72 二、心血管内科病历书写的重点要求 73 三、呼吸内科病历书写的重点要求 74 四、血液内科病历书写的重点要求 75 五、肾脏内科病历书写的重点要求 75 六、内分泌内科病历书写的重点要求 76 七、神经内科病历书写的重点要求 77 八、肿瘤内科病历书写的重点要求 78 第二节外科病历书写的重点要求 79 一、普通外科病历书写的基本要求 79 二、胸部外科病历书写的重点要求 79 三、骨科(矫形外科)病历书写的重点要求 80 四、泌尿外科病历书写的重点要求 81 五、神经外科病历书写的重点要求 82 六、烧伤外科病历书写的重点要求 83 第三节妇产科病历书写的重点要求 83 一、妇科病历书写的重点要求 83 二、产科病历书写的重点要求 85 第四节儿科病历书写的重点要求 86 第五节五官科病历书写的重点要求 87 一、眼科病历书写的重点要求 87 二、口腔科病历书写的重点要求 88 三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求 90 第六节精神科病历书写的重点要求 91 第七节皮肤科病历书写的重点要求 94 第八节传染科病历书写的重点要求 95 第九节结核科病历书写的重点要求 95 附:中国结核病分类法(1998年) 96 第十二章护理文书书写基本要求及格式 98 一、体温单 98二、手术护理记录单 99三、护理记录单 99四、医嘱的处理要求 100附:各类护理文书(略) 100 附录 101一、医疗事故处理条例 101 第一章总则 101第二章医疗事故的预防与处置 101 第三章医疗事故的技术鉴定 102 第四章医疗事故的行政处理与监督 104 第五章医疗事故的赔偿 105 第六章罚则 106 第七章附则 107二、病历书写基本规范(试行) 108 第一章基本要求 108第二章门(急)诊病历书写要求及内容 108 第三章住院病历书写要求及内容108 第四章其他 112三、中医、中西医结合病历书写基本规范(试行) 113 第一章基本要求 113第二章门(急)诊病历书写要求及内容 113 第三章住院病历书写要求及内容114 第四章其他 117四、医疗机构病历管理规定 118 五、病历书写规范(试行) 120 第一章病历书写的意义 120第二章病历的组成及书写注意事项 120 第三章住院病历 121六、住院病例质量评价标准(试行) 136 七、住院病历排序 141八、常用医疗专用名词及其缩写 142下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除～～～谢谢～～～荷塘月色作者: 朱自清这几天心里颇不宁静。
山东省医疗文书书写规范
五、培训与教育
5.1医疗机构应定期组织医务人员参加医疗文书书写规范培训，提高其书写能力。
5.2培训内容应包括医疗文书书写的基本知识、规范要求、法律风险等。
5.3医疗机构应鼓励医务人员参加国内外医疗文书书写研讨会和交流活动，学习先进经验。
8.3医疗机构应设立医疗文书书写质量奖惩制度，对书写质量优秀的医务人员给予奖励，对书写质量不合格的医务人员给予处罚。
8.4医疗机构应利用信息化手段，实现医疗文书书写的实时监控和自动提醒功能，提高书写质量。
九、特殊病例医疗文书书写要求
9.1对特殊病例，如罕见病、复杂病、疑难病等，医疗机构应制定专门的医疗文书书写规范。
六、法律责任
6.1医务人员违反本规范，造成医疗事故或严重后果的，应依法承担相应的法律责任。
6.2医疗机构应建立健全责任追究制度，对违反本规范的医务人员进行严肃处理。
6.3医疗机构应积极配合相关部门的调查和处理工作，如实提供医疗文书等相关资料。
七、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ则
7.1本规范自发布之日起施行，原有规定与本规范不一致的，以本规范为准。
3.6.2死亡记录应由主管医师签字，并注明医师的姓名和职称。
3.6.3死亡记录应详细记录患者死亡前的病情变化、抢救措施及死亡时的临床表现。
3.7医疗事故处理记录
3.7.1医疗事故处理记录应包括医疗事故的基本情况、发生时间、经过、处理措施及结果等。
3.7.2医疗事故处理记录应由相关医务人员及医疗机构负责人签字确认。
二、基本要求
2.1医疗文书应采用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清晰，不得涂改。
2.2医疗文书应使用规范的医学名词、术语和计量单位。
护理文书书写要求及标准
护理文书书写基本规范（修定版）一、护理文书书写基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。
上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
山东省护理文书格式
山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
山东省医疗文书书写规范
新增:
有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书
删除：
一般患者护理记录
40
10
●第二十八条
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当
包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、
疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) …… 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，
6
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者 授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
●
卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号
2010年3月1日 ) 2002年9月1日 )
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 )
住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危
（重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、 医学影像检查资志”更名为“入院记录”、
护理文书书写内容与格式
附件：护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。
推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。
二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。
内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。
使用蓝黑墨水或碳素墨水。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
三、书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。