农药经营许可证变更申请表(示例)
农药经营许可证申请表范本
农药经营许可证申请表（范本）经营者：××农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄××联系电话： 138××××××××（电话号码）申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（营业执照名称一致）（加盖公章）住所钦州市灵山县陆屋镇××街××号营业场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号邮政编码5350××传真0777-6×××××××成立时间2008年××统一社会信用代码18位固定资产（万元）××注册资金（万元）××法定代表人（负责人）李××电话联系人黄××固定电话0777- 手机法定代表（负责人）签字李××经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）√三、分支机构序号营业场所仓储场所1 ××××××××××××2 ××××××××××××四、提交材料清单是否提交（在相应材料名称备注栏目中“√”）1、企业营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复√印件3、经营人员的学历或者培训证明复印√件4、营业场所和仓储场所地址、面积、√平面图等说明材料及照片5、营业场所和仓储场所房产证或租赁√证明6、计算机管理系统、可追溯电子信息√码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称：陈××住所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号固定电话0777-联系人：吴××手机营业场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）：经办人：年月日县级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日市级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：××××××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：李××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）联系人张××固定电话0777-手机法定代表（负责人）签字陈××二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因××农资经部××农资公司经营单位名称变更三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注农药经营许可证复印件√变更后营业执照复印件√分支机构变更的除外四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）1 灵山县陆屋镇××灵山县陆屋镇××增加2五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“√” ）备注1、营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复印件√3、经营人员的学历或者培训证明复印件√4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明√6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：黄××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）固定电话0777- 联系人黄××手机法定代表（负责人）签字李××农药经营许可证号450700×××农药经营许可证有效期2023年7月1日二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况无变化营业场所或仓储场所面积变无变化化情况管理制度变化情况有农药销售情况年销售额23万元被相关部门监管及整改情况无其它三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件√经营情况综合报告√。
农药经营许可证申请表
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构
分支机构1：
分支机构2：
备注：设立多个分支机构的，根据上述格式自行添加表格，逐一填写。
四、提交材料清单
备注：1. 申请材料纸质文件和电子文档可选择其一提交；
2.申请经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址的，还需
提交农药经营许可证原件。
农药经营许可证(变更)申请表
分支机构经营限制使用农药的还需提供以下材料：
11、有熟悉限制使用农药相关专业知识和病虫害防治的专业技术人员证明
12、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作经历的证明
13、有明显标识的限制使用农药销售专柜、仓储场所及其配套的安全保障设施、设备的清单及照片
14、《河南省农药经营许可实地核查报告》
农药经营许可证（变更）申请表
申请类别：改变经营者名称□
改变法定代表人或负责人□
改变住所□
调整分支机构□
减少经营范围□
申请人：（公章）
农药经营许可证号：
农药经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
联系人
固定电话
手机
电子邮箱
QQ或微信号
二、变更许可事项
变更前事项名称
省辖市农业主管部门提供的《河南省限制使用农药经营许可初审意见表》
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
5.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
6.有关管理制度目录及文本
7.房产证或房屋租赁等证明
8.申请资料真实性、合法性声明
9.农药经营许可证复印件（加盖公章）
变更后事项名称
变更主要原因
三、所提交的相关证明等材料清单
材料名称
备注
农药经营许可证原件
变更内容的说明及证明材料
四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）
序号
营业场所
仓储场所
变更类型（增加或减少）
农药经营许可证申请表(电子版)
电子邮箱
法定代表人 （负责人）签
名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“"”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应 栏目中打“"”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印 件
农经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）■
联系人：
联系电话：
申请日期：
、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万
注册资金（万元）
法定代表人 （负责人）
电话
联系人
固定电话
4、经营人员的学历或者培训证明复印件 （加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平 面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码 扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及 照片
7、房产证或租赁证明
&有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
农药经营许可证申请表式样
农药经营许可证申请表（式样）
经营者：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况
三、分支机构
四、提交材料清单
广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表
农药经营许可证变更申请表
经营者名称：（公章）经营许可证号：
经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况
二、变更许可事项
三、所提交的相关证明等材料清单
四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）
五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）
农药经营许可证延续申请书
经营者名称：（公章）经营许可证号：
经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况
二、经营情况综合报告
精品
三、所提交的相关证明等材料清单
.
可编辑。
农药经营许可证申请表(限制性农药除外)
改变营业场所□
改变仓储场所□
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
QQ或微信号
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
5.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
6.有关管理制度目录及文本
7.房产证或房屋租赁等证明
8.申请资料真实性、合法性声明
9.申请材料电子文档
10.其他
手机
联系人
固定电话
手机
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.营业执照或统一社会信用代码证
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
农药经营许可证申请表(电子版)
农药经营许可证申请表(电子版) 申请农药经营许可证
申请人基本情况：
申请人名称：
住所：
营业场所：
仓储场所：
邮政编码：
电子邮箱：
成立时间：
固定资产（万元）：
法定代表人（负责人）：
统一社会信用代码：
注册资金（万元）：
固定
传真：
联系人手机：
电子邮箱：
法定代表人（负责人）签名：
一、申请经营范围：
在相应栏目中打“√”：
农药
农药（限制使用农药除外）
二、分支机构：
序号营业场所仓储场所
三、提交材料清单：
材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印件
4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
8、有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
以上是适用于首次申请、经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址的农药经营许可证申请表。
请申请人如实填写相关信息，并按要求提交所需材料。
农药经营许可证变更申请表
变更后事项名称
变更提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1、农药经营许可证变更申请表
原件1份
2、申请材料真实性、合法性声明
原件1份
3、申请变更证明材料(改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所提供变更前后营业执照或工商出具的变更证明,《营业执照》通过电子证照库与相关单位信息共享，申请人不必提交，通过电子证照库可提取即打“√”）
复印件1份
4、农药经营许可证
原件1份
备注：申请材料应加盖企业公章，纸质申请材料应按顺序装订成册
四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）
序号
营业场所
仓储场所
变更类型
（减少）
农药经营许可证变更申请表
（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、
住所，减少分支机构或者经营范围等变更）
农药经营者名称：（公章）
农药经营许可证号：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
经营者名称
（公章）
联系人
固定电话
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
统一社会信用代码
二、变更许可事项
农药经营许可证申请表范本
农药经营许可证申请表（范本）经营者：XX农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄X X ________________________联系电话：138 XXXXXXXX（电话号码）_____________ 申请日期、2018年X月X日____________ /广西壮族自治区农业厅制申请人基本情况申请农药经营范围三、分支机构四、提交材料清单广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：XXXXXX农资经营部（公章）经营许可证号：450700 XXX ____________________________ 经营许可证有效期：2023年7月1日_____________ 联系人：李XX _________________________________ 联系电话：____________________________________ 申请日期：2018年X月X日______________广西壮族自治区农业厅制申请人基本情况变更许可事项三、所提交的相关证明等材料清单四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：______ XX 农资经营部（公章）__________ 经营许可证号：450700 XXX ___________________________________ 经营许可证有效期：2023年7月1日________________ 联系人：黄XX _______________________________________联系电话： _______________________________________ 申请日期、2018年X月X日 _______________ /广西壮族自治区农业厅制申请人基本情况经营情况综合报告三、所提交的相关证明等材料清单。
农药登记变更申请表
[ ]降低使用剂量
[ ]原药（母药）质量规格或组成变更
[ ]制剂质量规格或组成变更
[ ]毒性级别变更
[ ]其他（应详细说明变更的情形）：
登记变更审查意见
农业部农药检定所技术审查意见
经办人：单位负责人：
（单位盖章）
年月日
农药登记评审委员会评审意见
农业部审批意见
经办人：单位负责人：
（单位盖章）
年月日
农药名称
剂型
总有
中文通用名称
国际通用名称
含量
1
2
3
申请人法定代表人签名：申请日期：年月日
境外企业在我国的办事处或代理机构名称（公章）：
通讯地址：邮编：
联系人：电子邮箱：
电 话：传真：
负责人签名：申请日期：
登记变更类型
[]扩大使用范围
[ ]减少使用范围
[ ]使用方法变更
农药登记变更申请表
农药名称：
登记证号：
申请人：
填表说明
1.本表适用于农药登记变更申请。
2.本表中“申请人”是指已取得登记的农药生产企业、境外企业和新农药研制者。新农药研制者和境外企业不填写农药生产许可证号。新农药研制者为个人的，“统一社会信用代码”处填写个人身份证号。境外企业应填写在我国的办事处或代理机构的相关信息，“统一社会信用代码”处填写办事处或代理机构的信息。
3.请按申请登记的种类填写本表，并提交相应的登记资料。
4.申请人应当根据《农药登记资料要求》，对照本表逐项填写。表内有选择项目的，应在相应的项目括号内打“√”。
5.本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。
农药登记变更申请表
申请人
通讯地址
农药经营许可证变更申请表
1.营业执照复印件（加盖公章）
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
5.营业场所和仓储场所房产证或租赁证明
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.有关管理制度目录及文本
农药经营许可证变更申请表
（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）
农药经营者名称：（公章）
农药经营许可证号：
农药经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
XXXXXXXXXXX制
一、申请人基本情况经营Biblioteka 名称（公章）联系人
固定电话
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、变更许可事项
变更前事项名称
变更后事项名称
变更主要原因
三、所提交的相关证明等材料清单
材料名称
备注
农药经营许可证复印件（加盖公章）
四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）
序号
营业场所
仓储场所
变更类型（增加或减少）
五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
8.申请资料真实性、合法性声明
9.农药经营许可证复印件（加盖公章）
10.其他规定材料
限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料：
11.限制使用农药定点经营意见表
12.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明
13.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
农药经营许可证申请表(农药)示例
北京市XX区XXXXXXXXXXXXXXX
仓储场所
北京市XX区XXXXXXXXXXXXXXX
邮政编码
1XXXXX
传真
123456789
电子邮箱
XXXXXX@XXXXXX
成立时间
XXXX年XX月XX日
统一社会信用代码
XXXXXXXXXX
固定资产（万元）
XXXXX
注册资金（万元）
XXXXX
法定代表人
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申 请 人：XXXXXXXXXXXXXX（公章）
联系人：XXXXXXX
联系电话：1234567890
申请日期：20XX年XX月XX日
一、申请人基本情况
申请人名称
XXXXXXXXXXXXXXX（公章）
住所ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
北京市XX区XXXXXXXXXXXXXXX
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1、申请资料真实性、合法性声明（加盖公章）
√
2、经营人员的学历或者培训证书复印件（加盖公章）
√
3、经营人员2年以上从事农药、植保、农学相关工作情况原件（加盖公章）
√
4、营业场所和仓储场所房产证或租赁合同及产权相关材料
√
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片；明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
√
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
√
7、农药管理制度文本
√
（负责人）
XXX
农药经营许可证申请表(电子版)
令狐采学
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申 请 人：___________________（公章）_
联系人：_ _
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
10、申请材料电子文档
11、其他
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印件
4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
8、有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.营业执照复印件（加盖公章）
2.份证明复印件
4.经营人员的学历或者培训证明复印件
5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
农药经营许可证变更申请表
（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）
农药经营者名称：（公章）
农药经营许可证号：
农药经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
经营者名称
*******公司（公章）
联系人
***
固定电话
********
手机
*********
电子邮箱
**********
法定代表人
（负责人）签名
二、变更许可事项
变更前事项名称
变更后事项名称
变更主要原因
三、所提交的相关证明等材料清单
材料名称
备注
农药经营许可证复印件（加盖公章）
四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）
序号
营业场所
仓储场所
变更类型（增加或减少）
五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）
7.房产证或租赁证明
8.有关管理制度目录及文本
9.农药经营许可证复印件（加盖公章）
10.其他