血管手术麻醉之胸腹主动脉手术的麻醉管理

血管手术麻醉之胸腹主动脉手术

（一）原发病介绍

胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAA）的主要发病原因为粥样硬化变性样病变（80％）和慢性主动脉夹层（17％），其他少见病因有创伤、结缔组织病、动脉囊性中层坏死及梅毒性主动脉炎等。胸腹主动脉瘤的发病率远低于肾下型腹主动脉瘤，但瘤体进行性扩大，非手术治疗一般预后不佳。TAA患者高血压发病率很高，可导致血管壁张力增加并促进动脉瘤增大。变性和夹层TAA有症状者分别为57％和85％，最常见的早期主诉是背痛，邻近器官和组织受压迫时可引起更多症状。两类TAA发生主动脉破裂的几率均为9％，胸段和腹段发生破裂的几率相当，常发生于动脉瘤直径超过5cm的患者。当动脉瘤的直径超过6cm时，50％的患者会在一年内发生破裂，因此当动脉瘤直径超过6cm时一般建议外科手术治疗。

胸腹主动脉瘤可根据解剖部位进行分型。Crawford分型从程度上将动脉瘤分为I、II、III和IV型，此分型适用于各种原因引起的主动脉瘤（退行性和夹层性）。I型动脉瘤累及全部或大部分胸内降主动脉，以及腹主动脉上部。II型动脉瘤累及全部或大部分胸内降主动脉，以及全部或大部分上段腹主动脉。III型动脉瘤累及胸内降主动脉下段，以及大部分腹主动脉。IV型动脉瘤累及全部或大部分腹主动脉，包括内脏节段。由于同时累及主动脉的胸段和腹段，II型和III型动脉瘤的修复最为困难。

主动脉夹层也可依据累及范围进行分型。应用最为广泛的是DeBakey 分型法，将主动脉夹层分为I、II和III型。I型开始于升主动脉，扩展到全部主动脉。II型动脉瘤的范围限于升主动脉。I和II型常常累及主动脉瓣而导致反流，有时候还会影响冠状动脉开口部位。III型动脉瘤起始于左锁骨下动脉远侧，延伸到膈肌（IIIA型），或延伸到主髂动

脉分叉部位（IIIB型）。另一种常用的主动脉夹层分型系统是Stanford分型法，依据是否累及升主动脉简单地分为两型。累及升主动脉为Stanford A型，否则为Stanford B型。累及升主动脉的急性主动脉夹层是外科急症，需要立即进行心脏外科手术。急性主动脉夹层累及降主动脉常采取保守治疗，但一旦形成动脉瘤、面临破裂危险、发生下肢肾脏或内脏缺血或对内科治疗反应不佳时，常需进行外科手术修补或介入治疗。

（二）术前考虑

开放性胸腹主动脉瘤修复术必须在术前进行详细的术前评估，并与手术医师商讨制订周密的方案，需明确动脉瘤的范围和拟采用的手术修复方式、主动脉阻断后远心端的灌注计划、脊髓与肾脏缺血的监测与保护措施、血流动力学监测和通气策略等。

TAA修复术失血量很大，除了常规应用自体血回收装置外，需要常规准备大量浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。留置大孔径的静脉通路极为重要，在需要时可以进行快速补液或输血。对于降主动脉瘤患者应采取右侧桡动脉穿刺测压，以免左锁骨下动脉近心端进行主动脉阻断时左侧上肢血流阻断，无法提供灌注压数据。同时建议进行远心端动脉压监测，可有助于了解肾脏、脊髓和内脏的灌注压。在进行TAA手术修复时，应进行TEE监测，可以对左心室舒张末期容积、心肌缺血和瓣膜功能进行评估。

术中拟行单肺通气的患者应放置双腔气管导管。单肺通气能够提供最佳手术视野，并减少左肺压缩造成的损伤。左侧支气管导致容易放置，且不易发生位置异常，应优先选用。偶尔有左主支气管被巨大血管瘤压迫，左支气管导管无法插入的情况，此时必须放置右支气管导管。

（三）麻醉要点

对于TAA修复术，通常采用平衡麻醉，即联合应用阿片类药物、吸入麻醉药、长效神经肌肉阻滞剂等。麻醉诱导过程力求平稳，避免血压过高导致动脉瘤破裂及心率过快产生心肌缺血。

累及主动脉弓的复杂动脉瘤手术需要在深低温和体外循环下完成手术；下胸段和胸腹主动脉手术可在单纯主动脉阻断下完成。主动脉阻断及开放所产生的病理生理改变和处理措施如前文所述。为了减少阻断远端的缺血改善预后，常应用Gott肝素涂层旁路管道将血流从左心室或近心端降主动脉转流到远心端主动脉，而另一些中心则安放临时的腋－股动脉转流管用作主动脉阻断时的转流。此时建议同时监测桡动脉和股动脉压，目标是控制阻断上部位的MAP在80～100mmHg，阻断下方至少在60mmHg以上。由于没有重要器官缺血，手术医生可以在对机体没有危害的情况下从容完成近端吻合。

非体外循环下动脉瘤手术是否发生截瘫及肾衰竭，最重要的影响因素就是主动脉阻断时间。阻断时间短于30分钟截瘫的发生概率很低，阻断时间在30～60分钟时，为脊髓易损期，需要采用特殊手段防止远端器官缺血，包括局部降温、脑脊液引流等。许多中心使用体感诱发电位或运动诱发电位监测脊髓缺血。当监测发现脊髓缺血时，常常需移动阻断部位，提高阻断近心端或远心端的灌注压，以便通过侧支循环为脊髓提供血流灌注。

TAA修复术术后易发生肾衰竭，术前并存肾功能不全、阻断时缺血性损伤、血栓形成和栓塞影响肾血流、低血容量和低血压均是术后肾衰竭的危险因素。逆行远端主动脉灌注技术已广泛用于主动脉阻断期间的肾脏保护，充足的转流流量和肾动脉灌注压可维持肾脏功能。局部降温可降低肾脏氧需。另外，阻断前使用甘露醇能够改善肾皮质血流

及肾小球滤过率，同时甘露醇还有自由基清除作用，渗透性利尿作用可减轻内皮细胞肿胀。

凝血性疾病是TAA修复手术常见的并发症。当大量输血使患者全身血容量被替换后，则可能因为血小板缺乏而发生稀释性凝血障碍。即使1～2个血容量被替换，凝血因子也可能稀释到足以增加出血的水平。其他引起凝血异常的因素包括肝素的残余作用、肝脏缺血导致凝血因子生成障碍，以及转流结束后体温持续低下等。早期使用新鲜冰冻血浆和血小板常常可以避免凝血障碍的发生。冷沉淀血浆有时可帮助纠正凝血障碍，尤其在凝血酶原时间和部分凝血酶原时间延长、血容量过多不能输注大容量新鲜冰冻血浆时。经过以上措施依然不能改善时，可用氨基己酸作抗纤溶治疗，还可以应用去氨加压素以增加循环中的von Willebrand因子和VIII因子。撤离转流设备前就应该使体温恢复到正常，此后应采取提高环境或上肢覆盖充气式温毯等措施保持体温正常。

应复查动脉血气及电解质水平。阻断期间及此后所发生的代谢性酸中毒应使用碳酸氢钠纠正。高钾血症，特别是发生在少尿或无尿患者时，应积极纠正，氯化钙和碳酸氢钠是最基本的急性治疗药物。

（四）术后注意事项

TAA修复术由于手术时间长，手术范围大，创面广泛，术后患者应常规返回ICU继续治疗。术中采用双腔气管导管的患者应在术后换为单腔气管导管，以便ICU进行气道管理。充分的镇静镇痛有利于减少术后应激反应的发生。