小儿用异丙酚维持全身麻醉,使用地氟烷替代异丙酚促进快速苏醒时概要

小儿用异丙酚维持全身麻醉，使用地氟烷替代异丙酚促进快速苏醒时，能够显著增加脑血流速率。

在神经外科手术中从麻醉状态中快速苏醒有重要的意义。地氟烷可以在麻醉后期替代异丙酚以利于病人的快速苏醒。地氟烷和异丙酚对全麻脑血流速度（cerebral blood flow velocity，CBFV）的影响已有研究。然而，到目前为止还没有关于地氟烷和异丙酚在婴幼儿麻醉苏醒期产生影响的报道。已证实异丙酚有使脑血管收缩的作用，可以在神经外科手术中理想的控制颅内压（intracranial pressure ICP）。地氟烷是一种有效的脑血管舒张剂，可以提高脑血流量。本研究旨在验证在婴幼儿麻醉苏醒期用地氟烷代替异丙酚不会对大脑中动脉血液速度产生影响这一无效假设。

方法：

在REB（Research Ethics Board）批准及患儿父母同意的前提下，选择30名1－6岁符合ASAI或II级，计划做睾丸固定术和尿道下裂修补术的儿童，排除有心血管或神经疾病，有早产儿既往史及有局麻禁忌病例。每个患儿均以七氟烷100%纯氧诱导。应用标准麻醉机监测，开放置静脉注射导管，注射异丙酚2.5 mg·kg–1，罗库溴铵1.0 mg·kg–1，以利于气管插管。间断正压给35%氧，停用七氟醚。不使用呼气末正压，最高气道压力维持在15 cm H

O，通气率调整为呼

2

气末二氧化碳分压35mmHg。麻醉维持开始15分钟用15 mg·kg–1·hr–1，接下来的15分钟用13 mg·kg–1·hr–1浓度的异丙酚，之后改用11 mg·kg–1·hr–1异丙酚半个小时，最后浓度改为10 mg·kg–1·hr–1。以上操作基于小儿药物动力学模型设计，可以使得异丙酚的稳态血清浓度为3微克每毫升。每个患者均先注射0.5微克每公斤的瑞芬太尼后改为0.2微克每公斤来维持。为了排除脑血管对手术刺激的反应，每个患者均经骶管注射不含肾上腺素，浓度为0.25%布比卡因。手术可以在骶管阻滞20分钟后进行，如果心率和平均动脉压与术前相比波动没有在5%以上，就可以认为镇痛作用起效。继发于禁食的液体损失和术中失液用8毫升每公斤的乳酸格林氏液补充.，以10毫升每公斤的浓度来维持来维持。有必要进一步补液以维持正常压力。对流空气加热器和传导加热气垫用以维持正常体温。

经颅多普勒超声以2－MHZ频率用于监测脑血洗血流速度。同时每隔5分钟记录大脑中动脉血流速度，心率和平均动脉压。以随机方式，一半患者于手术结束前30分钟用地氟烷代替异丙酚，调整到1MAC（肺泡最低有效浓度）（地氟烷组）。另一半患者持续用异丙酚（异丙酚组）。15分钟后认为达到稳态后再间隔5分钟记录脑血流速度，心率和平均动动脉压。手术结束后时停止维持麻醉，在麻醉苏醒期两组均单用瑞芬太尼，并改为每1分钟间隔记录数据。

统计学分析

统计数据以均数±标准差表示。用ST检验，ANOVA，TK检验，以P＜0.05为有显著性差异。（计量）

结果

异丙酚组和地氟烷代替组的平均年龄分别为2.4 ± 1.3 yr and 2.3 ± 1.2

yr,平均体重分别为13.1 ± 3.6 kg and 13.2 ± 3.5 kg,。所有病人均是女性，均成功进行骶管阻滞和TCD测量。当将异丙酚换为地氟烷时大脑中动脉血流量从37.2 ± 3.1 cm·sec–1to 57.7 ± 4.1 cm·sec–1，在麻醉苏醒前，地氟烷组大脑中动脉血流量from 57.8 ± 4.2 cm·sec–1to 37.8 ± 3.2cm·sec–1（P ＜0.01），而异丙酚组没有改变。用地氟烷替代时平均动脉压和心率没有显著性差异，而在苏醒期则两组平均动脉压和心率均没有显著性差异。

讨论

据我们所知，这是首次研究在麻醉苏醒期地氟烷对脑血流量影响。我们的研究表明在小儿用异丙酚维持全身麻醉，使用地氟烷替代异丙酚促进快速苏醒时能够显著增加脑血流速率。然而，在麻醉苏醒期，一旦地氟烷的呼气末浓度低于0.2%，短暂的脑血流量增加很快回落到基础值。

有文献报道，异丙酚可以减少成人脑的新陈代谢和脑血流量，而在小儿则可以有效保护脑血管对二氧化碳的反应。因此异丙酚是小儿神经外科手术理想的麻醉剂。由于小儿和成人的药物动力学和药物代谢学有显著的差异，因此若达到一定血药浓度，对小儿患者异丙酚的注射剂量及速度均要高于成人。另外，小儿的异丙酚静输即时半衰期长于成人，这可能是由于房室分布容积的不同。这意味着小儿从异丙酚麻醉中苏醒要慢于成人，这一点就限制了异丙酚在小儿神经外科手术中的作用。

地氟烷由于其药动学的特点，使其易于快速苏醒，这对神经外科手术有重要意义。有报道小儿麻醉时用地氟烷比用异氟烷能更快苏醒。地氟烷一些对脑血管的副作用也值得一提。在成人1MAC时，脑血流压力自动调整能力被削弱，1.5MAC 时这种能力几乎完全丧失。对小儿，地氟烷可以呈剂量依赖性提高大脑中动脉血流速度和心率，这种效应可以和NO协同而增强。小儿麻醉维持期用地氟烷代替异丙酚可以使脑血流速度增加。

已知影响脑血流速度的因素有手术刺激，动脉二氧化碳分压，心输出量，体温，和胸内压力。

用地氟烷替代时平均动脉压和心率没有显著性差异，在苏醒期则两组平均动脉压和心率均没有显著性差异。这可能是由于瑞芬太尼起了部分作用。有研究表明瑞芬太尼的常用剂量可以削弱小儿体内和血管动力学的反应。最近小儿研究证实瑞芬太尼0.2 µg·kg–1·min–1并没有改变脑血流速度。同是静脉注射晶体也有助于全身血液动力学的稳定。

小儿用地氟烷产生短暂的交感神经兴奋作用持续时间不超过9分钟。为了消除误差，达到稳态浓度，所有数据均在15分钟后记录。

需要进一步说明地氟烷替代组大脑中动脉血流速这一变量增加。已知地氟烷可使脑血管扩张。生理学上讲，血管舒张期流速的可变性程度应大于血管收缩，因为血管舒张有更大的限度。

TCD超声检查法是一种无创的可重复的技术，有效应用于测量脑血流速度。为了减少病人本身引起的Vmca误差，由有经验的医师操作，并用固定探针。

总之，我们的研究表明小儿用异丙酚维持全身麻醉，使用地氟烷替代异丙酚促进快速苏醒时，能够显著增加脑血流速率。然而在苏醒期，一旦地氟烷的浓度低于麻醉剂量，这种脑血流速度的短暂升高很快回落以原有水平。在小儿神经外科手术中考虑用地氟烷时应引起注意，特别是对伴有颅内顺应性降低的患者。