健康体检表模板完整版
(完整版)个体健康体检表
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(完整版)个体健康体检表个体健康体检表(完整版)
基本信息
- 姓名:
- 性别:
- 年龄:
- 身高(cm):
- 体重(kg):
- 血型:
- 联系
- 电子邮箱:
体检项目
一、身体状况
- 体温(℃):
- 血压(mmHg):
- 心率(次/分钟):
- 呼吸频率(次/分钟):- 视力(左眼/右眼):
- 听力(正常/异常):
- 皮肤状况(正常/异常):- 消化系统(正常/异常):- 泌尿系统(正常/异常):- 运动系统(正常/异常):
二、血液检查
- 血红蛋白(g/dL):
- 白细胞计数(10^9/L):- 血小板计数(10^9/L):- 血糖水平(mmol/L):- 肝功能(正常/异常):- 肾功能(正常/异常):
三、生活方式和惯
- 是否吸烟(是/否):
- 吸烟频率(支/天):
- 是否饮酒(是/否):
- 饮酒频率(次/周):
- 是否进行适当锻炼(是/否):
- 锻炼频率(次/周):
结论及建议
根据以上检查结果,综合评估您的个体健康状况如下:
- 总体健康状况:(良好/一般/较差)
- 需关注的问题:(列出需特别关注的身体状况或指标)
- 建议:(包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议)
请注意,以上仅为初步评估结果,如有需要,请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。
签字确认
我确认上述信息真实有效,并同意进行健康体检。
签字:__________ 日期:__________。
健康体检表(范本)
![健康体检表(范本)](https://img.taocdn.com/s3/m/775adb6ebd64783e08122b3a.png)
健康体检表姓名:编号:□□-□□□□□□编辑版word编辑版word编辑版word2. * 为有条件的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
编辑版word填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1.编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码。
2.症状:项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI)的数值。
认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
眼科检查:视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查:听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括:耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
医院健康体检表模板
![医院健康体检表模板](https://img.taocdn.com/s3/m/4406e64d1611cc7931b765ce0508763231127414.png)
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:
医师签名: 体检日期: 年 月 日
医院健康体检表模板
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见:
签名:
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名:
心电图医师签名:肝功能检验师签名:乙肝两对半
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
体
检
结
果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
(完整word版)个人健康体检表.docx
![(完整word版)个人健康体检表.docx](https://img.taocdn.com/s3/m/dbb51d72aa00b52acec7ca35.png)
个人健康体检表
姓名性别出生日期
近期身份证号二寸免冠
正面半身出生地民族婚否
彩色照片既往病史
裸眼视力医师意见:
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉签名:
听力医师意见:
耳
鼻耳疾左右
喉
鼻及鼻窦签名:
内呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师意见:发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科腹部查体签名X 线医师签名:
心电图医师签名:
辅助
检查血糖医师签名:
结果
肝、肾功医师签名:
血常规医师签名:结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
① 健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
检说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
医师签名:体检日期:年月日。
体检表模版完整版
![体检表模版完整版](https://img.taocdn.com/s3/m/85f23babbb0d4a7302768e9951e79b8968026828.png)
体检表模版完整版一、基本信息1. 姓名:(请填写)2. 性别:(请填写)3. 年龄:(请填写)4. 身份证号:(请填写)5. 联系电话:(请填写)6. 家庭住址:(请填写)7. 工作单位:(请填写)8. 体检日期:(请填写)二、既往病史1. 有无高血压:(请填写)2. 有无糖尿病:(请填写)3. 有无心脏病:(请填写)4. 有无脑血管疾病:(请填写)5. 有无肝、肾疾病:(请填写)6. 有无甲状腺疾病:(请填写)7. 有无过敏史:(请填写)8. 其他既往病史:(请填写)三、家族病史1. 父母有无高血压:(请填写)2. 父母有无糖尿病:(请填写)3. 父母有无心脏病:(请填写)4. 父母有无脑血管疾病:(请填写)5. 父母有无肝、肾疾病:(请填写)6. 父母有无甲状腺疾病:(请填写)7. 父母有无遗传性疾病:(请填写)8. 其他家族病史:(请填写)四、体检项目1. 一般检查:身高、体重、血压、脉搏、视力、听力、口腔检查2. 血液检查:血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能3. 尿液检查:尿常规、尿微量白蛋白、尿糖4. 心电图检查5. 胸部X线检查6. 腹部B超检查7. 妇科检查(女性)8. 其他检查:(请填写)五、体检结果1. 一般检查结果:(请填写)2. 血液检查结果:(请填写)3. 尿液检查结果:(请填写)4. 心电图检查结果:(请填写)5. 胸部X线检查结果:(请填写)6. 腹部B超检查结果:(请填写)7. 妇科检查结果(女性:(请填写)8. 其他检查结果:(请填写)六、体检结论1. 体检医师签名:(请填写)2. 体检结论:(请填写)3. 健康建议:(请填写)请您认真填写体检表,确保信息真实、准确。
体检过程中,如有疑问,请随时与体检工作人员沟通。
祝您体检顺利,身体健康!七、体检注意事项1. 体检前三天,请保持正常饮食,避免暴饮暴食,不要饮酒。
2. 体检前一天晚上,请保证充足的睡眠,避免熬夜。
(完整word版)普通医院体检表(word文档良心出品)
![(完整word版)普通医院体检表(word文档良心出品)](https://img.taocdn.com/s3/m/2ceaeff7e53a580217fcfe6b.png)
日期:年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右: 左:
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”。
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
(检查项目:血糖、血脂,女性白带常规)
血常规: 肝功能:
尿常规: 血糖:
乙肝两对半: 白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注:性需提前憋尿。
(完整版)个人健康体检表(可编辑修改word版)
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多普勒
医师签名:
心电图
医师签名:
肝肾功能
医师签名:
乙肝两对半
医师签名:
血常规
血型
医师签名:
体检结果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
健康体检表
姓
名
性 别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼
疾
色
觉
耳鼻喉
听
力
左
右
医师意见:
签名:
耳
疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见:
签名
发育及营养
Hale Waihona Puke 心肺功能肝、脾、双肾腹部查体
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
医师签名:体检日期:年月日
健康体检表范本
![健康体检表范本](https://img.taocdn.com/s3/m/53d851010a4c2e3f5727a5e9856a561252d321ae.png)
健康体检表范本健康体检表姓名:_________________ 编号:□□-□□□□□□ 体检日期:□/□/□检查项目:1.头部症状:头痛、头晕2.心脏症状:心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状:慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状:多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它(请注明):_____________5.体温:℃6.呼吸次数/分7.身高:cm8.腰围:cm9.认知功能*:简易智力状态检查量表,总分10.情感状态*:抑郁评分检查,总分11.血压:左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏:次/分13.体重:Kg14.BMI:Kg/m215.粗筛:阴性/阳性□16.其它异常:□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*:SF36评分18.口腔科*:视力:左眼右眼(矫正视力:左眼右眼);色觉*:1正常2异常□;眼底*:1正常2异常□;其它异常*:□19.耳鼻喉科:耳听力:1听见2听不清或无法听见□;外耳:1正常2异常□;鼻结构*:1正常2异常□;鼻窦*:1正常2异常□;嗅觉*:1正常2异常□;咽*:1正常2异常□;其它*:1正常2异常□20.乳房*:1正常2异常□21.运动系统:运动功能:1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□;四肢关节:1正常2异常□;脊柱:1正常2异常□;下肢水肿:1无2单侧(左/右)3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊:1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*:外阴1正常2异常□;1正常2异常□;宫颈1正常2异常□;子宫1正常2异常□;附件1正常2异常□;其它:1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生:注意:删除了明显有问题的段落,对每段话进行了小幅度的改写,使其更加清晰易懂。
体检报告血液检查:空腹血糖 mmol/L,随机血糖 mmol/L。
健康体检表完整
![健康体检表完整](https://img.taocdn.com/s3/m/881aede2f18583d048645925.png)
健康体检表(可以直接使用,可编辑实用优秀文档,欢迎下载)健康检查表健康体检表编号:体检日期:年月日健康体检表姓名:编号:□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;2. * 为有条件的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1.编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码。
2.症状:项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI )的数值。
认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
眼科检查:视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查:听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
体检表模版完整版
![体检表模版完整版](https://img.taocdn.com/s3/m/6b89657b11a6f524ccbff121dd36a32d7375c797.png)
体检表模版完整版体检日期:____年__月__日姓名:_________ 性别:_________ 年龄:____岁身份证号:__________________联系电话:__________________一、基本信息1. 姓名:_________ 性别:_________ 年龄:____岁2. 身份证号:__________________3. 联系电话:__________________4. 住址:__________________5. 职业:__________________6. 婚姻状况:__________________7. 既往病史:__________________8. 过敏史:__________________9. 家族病史:__________________二、体格检查1. 体温:____℃2. 脉搏:____次/分钟3. 呼吸:____次/分钟4. 血压:____/____mmHg5. 身高:____cm6. 体重:____kg7. 体质指数(BMI):____8. 视力:左眼____,右眼____9. 听力:正常/异常10. 嗅觉:正常/异常11. 口腔:正常/异常12. 甲状腺:正常/异常13. 胸部:正常/异常14. 腹部:正常/异常15. 肛门:正常/异常16. 生殖系统:正常/异常17. 肛门指检:正常/异常18. 肌肉骨骼:正常/异常19. 神经系统:正常/异常20. 心肺功能:正常/异常三、实验室检查1. 血常规:正常/异常2. 尿常规:正常/异常3. 大便常规:正常/异常4. 肝功能:正常/异常5. 肾功能:正常/异常6. 血糖:正常/异常7. 血脂:正常/异常8. 心电图:正常/异常9. X光:正常/异常10. B超:正常/异常11. CT:正常/异常12. MRI:正常/异常13. 其他:__________________四、医生建议1. 健康状况评估:__________________2. 饮食建议:__________________3. 运动建议:__________________4. 药物治疗:__________________5. 定期复查:__________________6. 其他建议:__________________五、备注1. 体检表填写完毕后,请交由医生审核并签字确认。
医院普通健康体检表模板
![医院普通健康体检表模板](https://img.taocdn.com/s3/m/c313c307c850ad02df804105.png)
XXXXX医院健康体检表
日期:年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右: 左:
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾,女性子宫及附件)
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
(检查项目:血糖、血脂,女性白带常规)
血常规:肝功能:
尿常规:血糖:
乙肝两对半:白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年 月日
备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹,女性需提前憋尿。
健康体检表(范本)
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健康体检表姓名:编号:□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;2. * 为有条件的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1.编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码。
2.症状:项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI)的数值。
认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
眼科检查:视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查:听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括:耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表模板完整
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□
视力
左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸:1否2是
□
呼吸音:1正常2异常
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
健康体检表
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健康体检表1. 个人信息•姓名:•性别:•出生日期:•身高:•体重:•血型:2. 体检项目•[ ] 体温•[ ] 血压•[ ] 心率•[ ] 血常规•[ ] 尿常规•[ ] 肝功能•[ ] 肾功能•[ ] 血脂•[ ] 血糖•[ ] 骨密度•[ ] 乳腺检查•[ ] 子宫颈细胞学检查•[ ] 需要其他项目:3. 体检结果3.1. 体温•正常范围:•结果:3.2. 血压•收缩压(高压)正常范围:•舒张压(低压)正常范围:•结果:3.3. 心率•正常范围:•结果:3.4. 血常规•白细胞计数正常范围:•血红蛋白正常范围:•血小板计数正常范围:•结果:3.5. 尿常规•尿色正常范围:•尿比重正常范围:•尿蛋白正常范围:•结果:3.6. 肝功能•谷丙转氨酶(ALT)正常范围:•谷草转氨酶(AST)正常范围:•总胆红素正常范围:•结果:3.7. 肾功能•尿素氮正常范围:•肌酐正常范围:•尿酸正常范围:•结果:3.8. 血脂•总胆固醇正常范围:•甘油三酯正常范围:•高密度脂蛋白正常范围:•低密度脂蛋白正常范围:•结果:3.9. 血糖•空腹血糖正常范围:•餐后2小时血糖正常范围:•结果:3.10. 骨密度•T值正常范围:•Z值正常范围:•结果:3.11. 乳腺检查•结果:3.12. 子宫颈细胞学检查•结果:4. 医生建议5. 备注。
医院健康体检表
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性别
出生日期
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民 族
既往病史
家族史
眼 裸眼视力 左
右
矫正视力
眼疾
色觉
耳 听力 左
右
鼻 喉
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口 粘膜 腔 牙及牙龈
舌
呼 吸
次/分
脉 搏
发育及营养
次/分
血 压
神经及精神
内 肺及呼吸道 科 心脏及血管
肝、脾、双 肾
腹部包块
其他
检
结
果
医师签名:
甲状腺 四肢 生殖器
血型
医师意见: 签名:
医师签名: 医师签名: 检验师签名: 检验师签名: 检验师签名: 检验师签名:
体检医院盖章
体检日期:
年
填表日期:
年
月日ห้องสมุดไป่ตู้月日
执
业
负责人签名:
机
构
意
见
执业机构盖章
填表日期:
年
检验报告装贴单
姓名
性别
年龄
月日
外
身高
科
皮肤
厘米 体 重 淋巴结
近期
1 寸免冠
正面半身
彩色照片
婚 否
(加盖体检医 院公章)
医师意见: 签名:
医师意见: 签名:
医师意见: 签名:
/mmHg
医师意见: 签名:
千克 医师意见: 签名:
头颈 脊柱 肛门 其他
妇
乳腺
科
宫颈
辅
胸片
助 检
心电图
查
肝功能
(完整版)医院健康体检表
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体检医院盖章体检日期:年来自日医师签名:填表日期:年月日
次/分
血压
/mHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
乙肝三项
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
体
检
结
果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
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健康体检表模板完整版(完整版资料,可直接使用,可编辑,推荐下载)健康体检表健康体检表姓名:编号:□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1.编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码。
2.症状:项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI)的数值。
认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
眼科检查:视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查:听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括:耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。
嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测,有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。
“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。
如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
运动功能检查:请被检查者完成以下动作:“两手触枕后部”;“捡起这支笔”;“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下。
”;“双手拇指轮替运动”,判断被检查者运动功能。
下肢水肿检查:如为单侧下肢水肿请在“单侧(左/右)”项目中勾选相应侧选项。
5.辅助检查:检查结果(包括在本机构外做的)在相应栏内填写。
血糖检查:请填写检验数值一栏后,在“(空腹/随机)”选项中,勾选相应检查项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”,阳性填“+”。
如果血常规、尿常规中有其它结果异常,请填入“其它”一栏中。
心电图检查请填写诊断结果。
胸部X线检查项目请注明检查类型,如“胸部透视”、“胸片”或其他,并填写影像学检查报告。
6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。
7.体育锻炼:指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其它需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
8.饮食习惯:项目可以多选,在方框内填写相应选项编号的数字。
9.吸烟史:从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。
10.饮酒史:从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。
饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶、果酒4两。
11.生活方式:遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。
其含义为良好=“完全按照医生建议”,一般=“部分按照医生建议”,差=“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。
12.现存健康问题:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多选。
13.住院治疗情况:应逐项填写。
时间填写年月,年必须写四位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
14.用药情况:指目前服用药物,尽量填写化学名(通用名)而非商品名,用法按医生医嘱填写。
15.非免疫规划预防接种史:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
其它疫苗名称填写应完整准确。
健康体检表高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。
(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。
(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
(四)健康体检对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
四、服务要求(一)高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
填表说明1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2.体征:体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。
运动:填写每周几次,每次多少分钟。
即“××次/周,××分钟/次”。
横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况:斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况,按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整:根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。
6.药物不良反应:如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。
7.此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。
8.用药情况:根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用量。
9.转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期:根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
11.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。