非计划性拔管典型案例分析
非计划拔管护理rca案例汇报
非计划拔管护理rca案例汇报# 非计划拔管护理RCA案例汇报。
尊敬的各位领导、同事们：大家好！今天我要给大家分享一个非计划拔管护理的RCA（根本原因分析）案例，这事儿就像一场意外的小闹剧，但背后却隐藏着不少我们需要重视的问题呢。
一、事件经过。
咱们科室有位[患者姓名]大爷，因为[具体疾病]住在咱们这儿。
那天早上，我像往常一样去查房，刚走到大爷床边，就感觉有点不对劲。
一看，大爷身上的胃管竟然不见了！这可把我吓了一跳，就像你正守着宝藏，结果宝藏突然消失了一样。
我赶紧问大爷怎么回事儿，大爷一脸迷糊地说：“这管子在这儿怪难受的，我就给拔了。
”我当时那个心情啊，真是又无奈又着急。
这胃管一拔，大爷的治疗计划可就全乱套了。
二、不良影响。
这非计划拔管可不是小事儿啊，就像多米诺骨牌一样，引起了一系列的问题。
大爷本来通过胃管能保证营养的摄入，这管子一拔，营养供应就不顺畅了。
就好比一辆汽车没了油，那还怎么跑得动呢？大爷的身体恢复肯定会受到影响。
这意味着我们之前的护理工作可能都白做了一部分，还得重新给大爷插胃管。
这就像你辛辛苦苦盖了半间房子，结果一场大风给吹倒了，又得重新开始盖。
而且重新插管对大爷来说也是一种额外的痛苦和风险，可能会引起黏膜损伤啊之类的问题。
从医疗资源的角度看，这也造成了浪费。
本来这个胃管能用一段时间的，现在得换新的，还有各种相关的护理操作、设备准备，都得重新来一遍，就像你做了一份饭，结果没吃就倒掉了，多可惜呀。
三、RCA分析。
# （一）近端原因。
1. 患者因素。
大爷觉得胃管不舒服是直接原因。
他年纪大了，对这个管子的耐受性可能比较差。
就像我们年轻人有时候穿个紧一点的衣服都觉得难受，更别说大爷身体里插着个管子了。
而且大爷可能对胃管的作用和重要性也不是特别清楚，他就觉得这东西在身体里是个“累赘”。
2. 护理因素。
我们在固定胃管的时候可能没有做到足够牢固。
这就好比你系鞋带，系得松松垮垮的，稍微一活动就开了。
胃管固定不好，大爷稍微一动弹，就可能让胃管移位，增加了他想要拔掉的冲动。
非计划性拔管事件原因分析及预防-(3)
成效
通过我们科室对该例事件的讨论、分析，规范了气管导 管的管理，制定了约束流程，以及外出检查的流程，医生、 护士都更加重视对导管的安全管理,再没有发生一例类似事 件。
整理课件
结束语
： 事件出于疏忽 疏忽源自习惯
健康所系 性命相托
气道安全管理还任重而道远
护理安全零缺陷
整理课件
整理课件
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特性要因图
护理知识 经验缺乏
医生、护 士放射科 工作人员
人
固定方法 不正确
沟通能 力不足
评估能 力不足
观察能 力不足
约束 方法 欠妥
法
适应症 未明确 观察流程 未规范
环
整理课件
意识障碍或躁动
患者
或家属 风险意识不足
非
医生
计
因病情原因 使用镇静剂，
划
镇静效果差
人力
性ห้องสมุดไป่ตู้
资源
约束 拔
不足 放射科
缺乏足
整理课件
人手固定好，导致病人把经口气管插管的管道扯掉。
案例描述
医生护士立即进入检查室，使用口咽通气管开放气道，并使用简易呼 吸器囊辅助呼吸，以最快速度返回科室，给予重新插管。将抢救过程 与家属沟通，家属未提出异议。病人经积极治疗后好转出院，步行回 家。
整理课件
原因分析
五要素 ➢ 人，Man ➢ 机，Machine ➢ 料，Material ➢ 法，Method ➢ 环， Environments
➢分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳 护理，减少不必要插管和UEX相关的并发症。
整理课件
2、有效的插管固定
➢正确固定气管插管和气管切开导管，每 班检查并及时更换固定胶布或固定带。
护理不良事件案例分析—胃管意外拔除
护理不良事件案例分析一胃管意外拔除案例分析I发生胃管意外拔除不良事件怎么办胃管是由鼻腔插入，经由咽部，通过食管到达胃部，从而协助临床诊断治疗的管道。
非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管。
胃管的非计划拔管易导致患者术后并发症的发生，给患者造成损伤，延长疾病恢复时间，增加费用，甚至导致死亡。
总结非计划性拔管的发生原因并提出有效的预防对策，对于提高护理工作质量有着非常重要的意义。
【事件案例一】1患者一般情况：患者，女性，56岁，因右乳浸润性导管癌晚期，脑转移，双肺转移，为求进一步治疗收入肿瘤科，入科后观察患者病情重，全身消瘦明显。
医嘱：禁食，静脉营养支持治疗，于入院后第三日遵医嘱给予患者放置胃管并留置，引流通畅，妥善固定。
患者病情进行性加重呈嗜睡状态，呼之可应答，可正确回答问题，责任护士向患者及其家属和陪护人员进行健康教育指导，告知留置胃管的重要性以及防止管道滑脱的相关措施，床位悬挂警示标识，做好床旁交接班。
2.事件发生经过：夜班护士于01:23进行护理文书记录时，陪护熟睡，而患者突然将胃管拔出。
护士立即至病房查看患者情况，观察脱出的胃管完好，未残留于体内，立即报告医生并上报护士长。
医生给予患者查体，护士遵医嘱给予患者测量生命体征，体温：36.5o C,脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：118∕66mm11g,协助患者取舒适卧位。
医嘱：观察，加强巡视，书写护理记录单并做好交接班。
3.本案例原因分析(1)患者因右乳浸润性导管癌晚期脑转移，病情重，生活不能自理，意识模糊，呈嗜睡状态，对留置胃管的重要性缺乏足够的认识。
(2)陪护人员由于疲劳，夜间放松警惕，对妥善保护留置胃管的意识淡薄。
(3)责任护士对患者管道滑脱的风险评估不足，夜间值班人员少，对高危风险的患者措施落实不到位，对患者家属脱管风险教育强调不够。
【事件案例二】1.患者一般情况：患者，男性，73岁，主因肝癌为进一步治疗由平车推入肝病科。
非计划拔管案例分析
非计划拔管案例分析一、案例介绍。
咱就说啊，在那个普通外科病房里，有这么一位大爷，做了个腹部手术，术后插着胃管呢。
这胃管可是个重要的家伙，帮助大爷排出胃里的东西，促进恢复啥的。
结果有一天，护士小姐姐去巡视的时候，突然发现胃管没了！就这么莫名其妙地被拔出来了，这就是典型的非计划拔管。
二、原因分析。
1. 患者因素。
大爷呢，刚做完手术，身上各种不舒服，那胃管在鼻子里就像个小怪物似的，老是刺激他的鼻腔和咽喉。
再加上大爷年纪大了，有时候意识不是特别清楚，迷迷糊糊的就觉得这玩意儿太讨厌，一伸手就给拔了。
就像小朋友不喜欢吃药，瞅准机会就把药扔了一样。
还有啊，大爷可能对这个胃管的作用不太明白。
他就想啊，这东西插在我这儿，我喘气都费劲，不知道是在帮他呢，以为是个累赘，所以就自己动手解决了。
2. 护理因素。
护士小姐姐们虽然很负责，但是病房里病人多啊，有时候忙起来可能就不能时刻盯着大爷。
就像你一个人要照顾好几个调皮的孩子，一不留神，哪个孩子就闯出祸来了。
而且啊，护士在固定胃管的时候可能没做到超级无敌完美，稍微有点松动，这就给大爷拔管创造了一点小机会。
3. 环境因素。
病房里啊，有时候比较嘈杂。
同病房的病人家属来来往往，聊天声、脚步声啥的，让大爷休息不好。
他可能就更烦躁了，这烦躁一上来，就对胃管更加忍无可忍，于是就发生了非计划拔管的事儿。
三、预防措施。
1. 针对患者。
得好好给患者做健康教育啊。
就像给小朋友讲故事一样，把胃管的作用、重要性，用通俗易懂的话给大爷讲清楚。
比如说：“大爷啊，这胃管就像您肚子里的小清洁工，把脏东西都清出来，您的肚子才能快快好起来呢。
”而且要多和大爷沟通，让他有啥不舒服的地方就说，别自己动手拔管。
对于意识不太清楚的患者呢，我们可以给他们的手适当做个小约束，就像给调皮的小手戴上个小枷锁，但这个枷锁可不能让患者难受啊，得保证血液循环啥的正常。
这就像是给胃管上个小保险。
2. 针对护理人员。
护士们要提高自己的业务水平，特别是胃管固定的技术。
非计划拔管案例分析
非计划拔管案例分析案例经过：患者马XX于6月11日在DSA室行胆道造影+球囊扩张术+支架植入术，术后PTCD引流管引流通畅，无不适。
6月15日10：00冲洗PTCD引流管通畅，12：30夹闭PTCD引流管，15：00冲洗PTCD引流管有阻力，护士未引起重视，16：00家属告知护士PTCD引流管周围渗液，予以更换敷料，16：05家属再次告知护士PTCD引流管周围渗液，告知医生，拟于缝合PTCD引流管切口。
16：15医生拆除PTCD引流管上胶布时发现PTCD引流管已滑出胆管内，予以拔管按压缝合包扎，安抚家属及病员。
鱼骨图原因分析：PDCA循环：计划（Plan）PTC D非计划性拔管1．固定方法单一2.固定不牢固导管护理1．导管行二次固定。
2．制定导管护理规范并落实。
责任护士1.腹腔内压改变2.活动过大患者1.健康宣教。
2．由家属陪同患者每项活动，避免牵拉导管。
责任护士1.重视程度不够2.操作中疏忽护士1．加强培训，明确PTCD引流管的重要性。
2．操作过程中注意评估患者情况，及时发现病情变化。
责任护士1.导管无缝合2.导管与皮肤未紧密连接医生 1.术中对导管进行与皮肤缝合主管医生执行（Do）1.所有PTCD 引流管均行二次固定，每班观察PTCD 引流管外露长度，形成护理记录，并做好交接班工作。
从而增强每个人的护理质量意识。
2. 加强对患者及其家属的宣教工作，讲明管道的作用及如何保护；讲解非计划拔管的不良后果，让患者了解置管的重要性，置管与疾病治疗的关系，置管期间可能出现的不适症状，置管的注意事项，让患者及家属理解和配合。
3. 加强对护士的培训，动态评估，发现危险困素及时采取相应措施。
检查（Check）检查落实逐层监督的质量管理制度，形成责任护士一护理组长-护士长三级网络管理系统，护理组长对责任护士在落实非计划性拔管风险患者的防范过程中出现的问题进行指导，护士长则定期检在防范措施的实施情况。
行动或处理（Action/Act）以1个月为循环，对该时间段内非计划性拔管的发生率进行总结反馈，对成功的经验手以标准化。
非计划性拔管护理不良事件分析及对策
非计划性拔管护理不良事件分析及对策非计划性拔管也称意外拔管，是指置入的导管发生意外脱落或未经医护人员同意，患者擅自拔管或因其他人员操作不当所致的意外滑脱。
非计划性拔管的发生会导致再次置管，造成患者病情加重，甚至造成患者死亡。
研究显示，导管固定、约束、患者镇静、患者的意识状态、护士的护理情况等均会影响非计划性拔管的发生。
分析方法：收集非计划性拔管不良事件的上报表，内容包括患者相关资料（导管类型、滑脱方式、发生时患者意识状态、发生时病人自我照顾能力、导管滑脱前是否使用镇静镇痛药物等）、护理相关资料（发生班次、责任护士工作年限、当班护士数等），对收集到的资料进行回顾性分析。
常见非计划性拔管不良事件的导管类型：本院发生非计划性拔管不良事件396起：①拔出导管422根，其中占比前4位为胃管92根、引流管91根、鼻饲管61根和气管插管56根。
②其它25例为：ECMO管道1例、膀胱造瘘管1例、左肾造瘘管3例、静脉注射管5例、PTCD 1例、留置针4例、空肠营养管5例、皮下引流球1例、尿袋1例、胃造瘘1例、引流袋1例、套管针1例。
常见非计划性拔管不良事件的患者特征：①发生非计划性拔管不良事件的患者中，>55岁的有286例；②意识状态清醒的患者有177例；③绝对卧床的患者203例；④92.31%的患者自我照顾能力为完全依赖或部分依赖；⑤78.80%的患者在导管滑脱前未使用镇静镇痛药物；⑥62.80%的患者在导管滑脱前无约束；⑦69.13%的非计划性拔管为患者自拔；⑧39.9%的非计划性拔管不良事件发生于重症科室。
发生非计划性拔管不良事件的护士群体：本研究非计划性拔管不良事件中，发生于晚班127起、夜班197起。
责任护士工作年限≤1年的77人、2～5年137人、6～10年130人。
①责任护士在本部门工作时间≤12个月的占37.93%；②有78.82%的事件发生于当班护士人数≤5人时；③67.28%的事件发生于当班一级护理人数>20人时。
非计划拔管防范措施
一、非计划性拔管UEX指患者留置的各种管路意外脱管或未经医护人员同意，患者将插管拔出，也就是非医务人员计划范畴内的脱管。
二、六个意外拔管、脱管的案例案例一、患者男，87 岁，胃癌根治术术后第四天，自行将胃肠减压管和鼻肠营养管拔出。
案例二、患者女，回盲部恶性肿瘤，护士巡视病房，发现患者胃管脱出近三分之一。
患者感觉带胃管不舒服，有意将胃管拔除。
案例三、患者女，47 岁，子宫切除术后，患者翻身时不慎踩到尿管，致尿管脱出。
案例四、患者男，70 岁，患者夜间睡梦中自行将PICC 导管拔出，查看导管完整。
案例五、患者男，66 岁，前往高压氧室行高压氧治疗，返病房途中未及时约束，患者将胃管自行拔出。
案例六、患者男，47 岁，脑出血，气管套管部分脱出切口。
检查所见：气管套管固定带打结处松动，立即给予处理。
三、临床上常见的各种导管：一、供给性导管：又称生命管道火进行生命支持的管道。
1、给氧管：如人工气道、气管插管等。
2、静脉滴注管：如中心静脉置管、PICC 等3、胃肠营养管：如鼻胃管、空肠造瘘管等。
二、排出性管道：包括各种引流管如尿管、胸腔及腹腔各种引流管等。
三、监测性管道：包括动脉置管、心电监测管道等。
四、诊疗性管道：如造影用的导管、化疗用的导管等。
四、非计划性拔管四大危害：1、增加患者痛苦，如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后需要重新置管的患者病死率增加。
2、重新置管率增加，增加院内感染的机会，延长患者住院时间，增加患者费用负担。
3、给护士造成心理压力：当班护士懊悔自己未能及时阻止意外的拔管、脱管，怕造成严重医疗纠分，担心被处分。
4、给患者造成心理影响，担心自行拔管后病情加重，造成心理阴影。
五、UEX 四大原因：一、医护方面：1、管路评估能力不足，护士宣教、观察、巡视不到位。
2、未采用科学的镇静方式3、未满足患者舒适需要4、对不合作的患者未采取有效的肢体约束5、管路固定欠有效：连接处不紧密。
ICU非计划性拔管案 (1)
禁忌症
• 1.鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。
• 2.食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭 和重度高血压患者。
• 3.吞食腐蚀性药物的患者。
护理措施
• 1．妥善固定，防止打折，避免脱出。A.固 定胃管应用3M布贴于鼻尖部和脸颊，胶布 应随时更换。B.胃管插入的长度要合适，成 人一般约45—55cm。若怀疑胃管脱出，应 及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止， 待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。 • 2.回抽胃内容物大于200ml时应停止肠内营 养，必要时胃肠减压。 • 3.胃肠减压时应保证负压球内有效负压，定 时倒引流液
（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。
（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠 手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压， 并通知医生。引流装置每日应更换一次。
பைடு நூலகம்
注意事项
• 1.插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免 损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插”。 • 2.在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深呼吸，以分 散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难 提示导管误入喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅时，切忌硬性插 入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。 • 3.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm， 左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿 后壁滑行，插至所需长度。
（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观 察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。
护理非计划性拔管不良事件案例
护理非计划性拔管不良事件案例一、案例背景。
在咱们医院的内科病房里，住着一位张大伯，他因为肺部感染加上有点呼吸不畅，所以插着气管插管。
张大伯这人啊，平时就有点急性子，像个老小孩似的。
照顾他的护士是小李，小李可是个很细心的护士，但有时候这意外啊，就像个调皮的小怪兽，冷不丁地就冒出来了。
二、事件经过。
那天上午，小李像往常一样去巡视病房。
她刚走进张大伯的房间，就看到张大伯正皱着眉头，眼神里透着一股不耐烦。
小李赶忙上去询问，“张大伯，您感觉哪里不舒服呀？”张大伯哼唧着说：“这管子在喉咙里太难受了，就像有个小虫子一直在爬，痒得很。
”小李耐心地解释说：“大伯，这个管子可重要啦，它能帮您好好呼吸呢，您再忍一忍啊。
”可是呢，张大伯根本听不进去，他的手就开始不自觉地往喉咙那里伸。
小李赶紧按住他的手，又安慰了几句。
谁知道，这时候同病房的另一个病人家属突然在门口大声叫护士，说他们家病人的点滴好像不滴了。
小李犹豫了一下，心想就离开一小会儿应该没事，就赶紧跑去看另一个病人的点滴情况了。
这一离开可就坏事了。
张大伯趁着小李不在，那手就像火箭似的一下子就抓住气管插管，“嗖”的一下就给拔出来了。
等小李解决完点滴的问题，一转身就看到张大伯手里拿着拔出来的管子，当时她的心就“咯噔”一下，整个人都懵了。
三、事件后果。
这一拔可不得了啊。
张大伯立马就开始咳嗽，呼吸也变得急促起来，脸憋得通红通红的，就像个熟透的大苹果。
小李赶紧呼叫医生，整个病房一下子就乱成了一锅粥。
医生和其他护士们急忙跑来，又是给张大伯重新插管，又是做各种检查，忙得不可开交。
好在经过一番抢救，张大伯的呼吸总算是稳定下来了，但这次事件还是让张大伯遭了不少罪，本来快好起来的身体又虚弱了不少。
四、事件反思。
这件事之后啊，大家都进行了深刻的反思。
对于护士小李来说，她意识到就算有突发情况，也不能轻易离开有非计划性拔管风险的病人。
应该先找其他同事帮忙看一下，或者快速评估一下事情的紧急程度。
非计划拔管不良事件总结分析
非计划拔管不良事件总结分析“非计划拔管不良事件”，哎呀，听着就有点让人捏把汗的感觉对吧？其实说白了，这就是在治疗过程中，患者的管子（比如呼吸管、胃管啥的）被提前拔掉了。
你说这不尴尬吗？患者没准备好，医生也没计划好，一下子就发生了这种事。
感觉就是一场没有预告的“惊天大戏”，大家都懵了。
可别小看了这些“非计划拔管”，它的危害可大着呢。
一旦拔管不当，给患者带来的不仅仅是身体上的不适，甚至会引发一系列的并发症，得不偿失。
那咱们今天就来聊聊这事儿，看看这种看似“小事”，怎么能让医院“头疼”到炸裂。
要说“非计划拔管”，先得弄明白到底是怎么发生的。
你会觉得这事就像是在玩“拔河”——你以为自己拔得稳，结果没想到一用力，哗啦一下就拔了。
而患者一旦发生了这种非计划的拔管，后果也不轻。
最简单的说，患者可能因为失去管道的支持，呼吸变得困难，心脏也开始忙活起来。
这就像你突然失去了背后的支撑，突然间要靠自己站稳，一不小心就摔个四脚朝天。
更别提，那些依赖管道提供营养和药物的患者，管子一拔，营养供应一下子断了，身体恢复的速度也一下子变慢。
你说这不是添乱嘛！而且啊，这种非计划拔管的原因真不少。
有的是医生操作不当，有的是护理人员忙中出错，也有的是患者自己乱动给弄掉的。
可能有人要说了：“哎呀，医生护士这么专业，怎么也会出错呢？”其实啊，医院里的工作压力山大，尤其是重症监护室、手术室那种环境，分秒必争。
加上患者的情况复杂多变，稍微一疏忽就可能犯了错。
再说了，医院里的工作人员也不过是普通人，也有累的时候，不可能每时每刻都做到滴水不漏。
管子一拔，哪怕就是几秒钟的功夫，都可能让患者陷入危机。
说实话，一开始我也挺难理解这些非计划拔管的原因，觉得应该是医疗操作不严谨吧。
可仔细想想，大家的工作量都很大，时间紧，任务重，谁能保证每一步都万无一失呢？有时候那些非计划拔管，真不是谁故意犯错，而是因为一些细节没注意到。
比如病人忽然挣扎，护士没有及时拉住，或者是监控设备没能准确提醒。
非计划拔管PDCA案例分享2019.6.28
P—原因分析
料
人
不能耐受
知识缺乏
导管
导管材质较硬
工具单一
固定 工具
规范
管理不到位
人力资源 安排不合理
机
护士
未实施 有 效约束
约束工具使 用不规范
专业知 识缺乏
口腔护理 吸痰
翻身
搬运
重视程 度不够
医疗操作失误
低年资 未达到 镇静评估 护士多 镇静效 不到位
果
未严格执行 考核方案
气囊充气不足
气囊 因素
[1]方力争,周畔,方强,等.气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析.护士进修杂志, 2013, 18(5):404-406. [2]兰美娟,沈富女.对ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价.护士进修杂志,2016,17(9):659-660。 [3]徐俊龙, 楼天正,李娇俊,等.无创机械通气在非计划性拔管病人中的应用.现代中西医结合杂志,2014,13(22):3008-3009. [4]Carrion MI ,Aguso D,Marcos M，etal.气管内插管,胃管和中心静脉导管的意外拔除.世界医学杂志,2010,4(8):9-12 .
C (Check) 检查：总结执行计划的结果，分 清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问 题。
A (Act）处理：对总结检查的结果进行处 理，对成功的经验加以肯定，并予以标准 化；对于失败的教训也要总结，引起重视。 对于没有解决的问题，应提交给下一个 PDCA循环中去解决。
尊重生命，敬畏生命
Plan计划
PDCA循环的含义是将质量管理分为 四个阶段，即计划（plan）、执行 （do）、检查（check）、处理（act）。
尊重生命，敬畏生命
非计划拔管不良事件案例
非计划拔管不良事件案例话说在咱们医院的内科病房里啊，发生了这么一件让人哭笑不得又有点头疼的事儿。
有个大爷，因为身体不太舒服就住院了。
医生给他插了个胃管，这胃管可是为了帮大爷补充营养和进行一些必要的治疗呢。
这大爷呢，一开始还挺配合的，躺在病床上像个乖宝宝似的。
可是啊，这大爷有个习惯，睡觉的时候特别不老实。
那天晚上，值班护士去查房的时候还一切正常。
结果到了半夜，大爷在睡梦中可能就感觉有个东西在鼻子那儿不舒服，那手啊，就跟有自己想法似的，一下子就把胃管给拔出来了。
等第二天早上护士再去看的时候，都懵了。
大爷呢，还一脸无辜地看着护士说：“姑娘啊，我这鼻子那儿不知道啥东西弄得我难受，我就给弄掉了。
”护士当时那个无奈啊，这可算是个典型的非计划拔管事件了。
这一拔管，大爷的治疗计划就得重新调整，还得担心会不会有感染之类的风险呢。
还有一次啊，在外科病房。
有个年轻的小伙子，因为做了个手术，身上插着导尿管呢。
这小伙子年轻气盛的，觉得自己身体好，插着这个管子可别扭了。
那天啊，他几个哥们儿来看他，聊得正高兴呢。
他可能是为了在哥们儿面前表现自己很坚强啥的，趁着护士不在，偷偷摸摸地就把导尿管给拔了。
这一拔可不得了，他疼得嗷嗷叫。
他哥们儿也吓坏了，赶紧去叫护士。
护士跑来一看，又是一顿叹气。
这小伙子呢，还在那儿强撑着说：“没事儿，姐，我觉得我好了，不需要这玩意儿了。
”护士哭笑不得地说：“你这孩子，可不知道这会有多大的麻烦。
”这非计划拔管啊，可真不是小事儿，不仅给患者自己带来风险和麻烦，也让医护人员的工作变得更复杂了呢。
管道非计划拔管分析与措施
管道非计划拔管分析与措施我在医院里待着，就老能听到这管道非计划拔管的事儿。
这事儿啊，就像个调皮捣蛋的小鬼，冷不丁就冒出来，搞得大家手忙脚乱的。
我瞅见过那些护士们，眼睛瞪得大大的，满脸的惊慌失措。
那眉毛啊，都快拧成麻花了。
就像刚发生了啥天大的事儿，其实就是这管子被病人给拔了。
有一回，我就问一个小护士，我说：“这咋就非计划拔管了呢？”小护士那脸啊，憋得通红，跟个熟透的苹果似的。
她就跟我说：“大爷，您是不知道，这病人有时候迷糊着呢，伸手就给拔了，我们防都防不住。
”我一听就乐了，我说：“这病人咋还这么任性呢？”小护士就直叹气，说：“可不是嘛，有的是因为不舒服，有的可能就是下意识的动作。
”我就琢磨啊，这事儿肯定得想办法解决。
你想啊，这管子在病人身上好好待着，那是治病救人的关键东西。
就像火车的铁轨一样，铁轨没了，火车咋跑啊？这管子突然被拔了，那病人的治疗计划不就全乱套了嘛。
我又去找医生聊这事儿。
那医生戴着个眼镜，镜片后面的眼睛看起来特别严肃。
我跟他说：“大夫啊，这非计划拔管可得好好管管啊。
”医生就点点头，说：“我们也头疼呢，这得从好多方面入手。
”我就好奇了，我说：“都啥方面啊？”医生就开始跟我掰扯，说：“首先得给病人做好约束，但是这约束也得有个度，不能让病人难受。
再就是要时刻观察病人的状态，尤其是那些容易拔管的高危病人。
”我听着觉得挺在理的。
我又想到啊，这医院的环境是不是也有点影响呢？有时候这病房里乱哄哄的，病人可能就更烦躁。
我就跟医生说：“大夫，你们这病房能不能搞得安静点，温馨点呢？”医生看着我，笑了笑说：“大爷，您这想法挺好，我们也在努力改善呢。
”从那以后啊，我就老在医院里晃悠，看他们怎么对付这非计划拔管的事儿。
我发现护士们更细心了，经常去跟病人唠嗑，分散他们的注意力。
而且啊，在那些管子的固定上，也想了好多新办法，什么特制的胶带啊之类的。
我觉得这就对了嘛。
这医院里啊，就像一个小社会，每个人都得操心这事儿。
非计划性拔管护理案例分析题模板
非计划性拔管护理案例分析题模板一、案例。
患者，男性，65岁，因脑出血术后意识不清，带有气管插管，入住重症监护病房（ICU）。
在某夜，护士巡视时发现患者气管插管被拔出。
患者目前生命体征尚平稳，但呼吸较前急促，血氧饱和度下降至90%（正常为95% 98%）。
二、问题。
1. 请分析该患者非计划性拔管可能的原因。
（10分）2. 针对该事件，护士应采取哪些紧急护理措施？（15分）3. 为预防此类事件再次发生，应采取哪些护理措施？（25分）三、答案与解析。
1. 非计划性拔管可能的原因（10分）患者因素（4分）患者意识不清，可能因躁动不安而自行拔管。
脑出血术后患者大脑功能受损，可能导致肢体不自主运动，增加拔管风险。
（2分）患者气管插管可能引起不适，如咽喉部疼痛、异物感等，促使其无意识地拔管。
（2分）护理因素（3分）固定不当：气管插管的固定装置可能松动，导致插管容易被拔出。
（1分）护士巡视间隔时间可能过长，未能及时发现患者的异常动作。
（2分）其他因素（3分）可能夜间环境因素影响，如噪音、光线等刺激患者，导致其烦躁而拔管。
（1.5分）约束不当，如果对患者肢体约束过松或约束部位不当，患者仍有活动能力触及气管插管并拔出。
（1.5分）2. 紧急护理措施（15分）立即通知医生（3分），告知气管插管非计划性拔管情况以及患者目前呼吸急促、血氧饱和度下降的状态。
保持呼吸道通畅（5分），将患者头偏向一侧，清除口腔和呼吸道分泌物，防止误吸。
如果患者呼吸费力，可使用简易呼吸器辅助呼吸，提高氧供。
重新评估患者病情（3分），密切监测生命体征，包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度等，观察患者意识状态变化。
做好重新插管或其他气道管理的准备（4分），如准备气管插管设备、吸引装置等，根据医生的决定进行后续处理。
3. 预防措施（25分）患者方面（8分）对意识不清、躁动患者适当约束（3分），约束时要注意约束部位的血液循环和皮肤完整性，采用有效的约束方法，如使用约束带固定患者上肢，避免触及气管插管。
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非计划性拔管典型案例分析南华大学附属南华医院邹彩容临床上，每天的护理工作中都要对患者携带的各种管道进行管理，它们分别具有不同功能。
常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据，有些被称为“生命的管道”。
因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道，使其各置其位，各司其职，并熟悉各种管道的拔管指征，从真正意义上来提高护理服务内涵。
一、拔管分类和非计划拔管的概念管道拔管可以分为正常拔管和非正常拔管两大类。
正常拔管也叫计划拔管，包括病人治疗结束，需要拔管；或者是病人的病情好转，出现了拔管指征；另外，患者死亡需要拔除管道，也属于计划拔管。
非正常拔管也叫非计划拔管，是指未经医护人员同意，患者将管道拔除或脱落，也包括医护操作不当所致拔管。
非计划性拔管的发生，可能对患者造成损伤，会延长住院时间，增加费用，甚至导致死亡，同时也会引起医患纠纷，是常见的护理不良事件。
二、非计划拔管典型案例分析（一）案例Ⅰ - 胃管脱落典型案例1. 案例：患者因急性胰腺炎留置胃管行胃肠减压的第二天，晚夜班护士交接班时发现患者已熟睡，胃管胶布 Y 型固定在鼻梁上，但护士未用手去查看，凌晨四点患者翻身时胃管自行脱出，胶布完好的在鼻梁上，予第二天重新置管。
2. 原因分析： Y 型胶布与胃管粘合处未粘好；护士预见性防御不够，缺少经验，交接班时未查看胶布固定处。
3. 事件后果：予患者重新置管，增加痛苦，影响病情的恢复。
（二）案例Ⅱ - 胃管脱落典型案例1. 案例：患者行胰十二指肠切除术后第四天，鼻肠管予肠内营养第二天， 19:00 晚班护士 B( 独立上班 3 个月）发现病人肠内营养液已滴完，本想请示晚班护士 A （工作 10年），到护士站时正好看见护士长在排班，于是请教护士长，患者肠内营养液已输完，护士长随口说，输完就拔管，护士 B 随即将鼻肠管连同输液管道一并拔除。
2. 原因分析：护士 B 缺乏鼻肠管护理知识；护士长与护士 B 沟通不到位。
3. 事件后果：置入的鼻肠管未发挥应有的作用，增加病人费用；术后营养支持只能用全胃肠外营养，患者发生吻合口瘘的概率大，影响病情的恢复。
（三）案例Ⅲ - 胃管脱落典型案例1. 案例：患者因球溃并梗阻行胃肠减压， 21:00 患者打喷嚏时胃管脱出，未诉不适，请示值班医师后，予第二天重新置管。
2. 原因分析：护士未告知患者打喷嚏时用手扶持胃管；胶布已松脱。
3. 事件后果：予患者重新置管，增加痛苦。
（四）案例Ⅳ - 气管插管典型案例1. 案例：患者胸腹部手术后第一天，半卧位休息（床头抬高 30 度），芬太尼 12ug/h 镇痛，偶躁动，双手约束，予心理安慰，患者配合治疗。
17 时 31 分护士在邻床换床单时，患者头及上身抬起，左手迅速拔除气管插管，此时双手约束带在位。
立即面罩吸氧，通知医生， DXM5mgIV ，患者呼吸平稳， SPO 2 100% ，发音正常，未重置气管插管。
2. 原因分析：因考虑该患者根据病情需早期拔管，故未使用镇静剂；患者半卧位治疗体位，缩短了双手和口插管的距离，加大患者自行拔管的风险。
3. 事件后果：患者自行拔除后无不良后果出现，未出现气道损伤， SPO 2 99-100% ，生命体征稳定，未重置插管。
（五）案例Ⅴ - 气管插管典型案例1. 案例：入 ICU 的患者上午 11:00 停力月西泵，呼吸机试脱机改插管内吸氧， 13:50 分因约束带不够紧手脱出而自行拔除气管插管，立即给予面罩吸氧并通知医生处理，即予以地塞米松针 10mg 静推，严密观察病情，并给予病情记录。
2. 原因分析：患者停用镇静药后评估不及时；约束带松，护士未及时发现；未与患者进行有效沟通。
3. 事件后果：患者自行拔除后无不良后果出现，未出现气道损伤， SPO 2 99-100% ，生命体征稳定，未重置插管。
（六）案例Ⅵ - 静脉置管典型案例1. 案例： ICU 室工作 2 年一护士，接班时检查患者的颈内静脉导管深度为 15cm ，18:10 为患者翻身时，护士挂在身上的止血钳挂住了患者的输液器，转身时用力牵拉了输液器，立即查颈内静脉导管已脱出在 3-4cm 之间，回抽颈内静脉未见回血，报告医生后将病人的中心静脉导管拔出，后通过病人的外周静脉置管输液。
2. 原因分析：年轻护士工作经验不足；护士操作不当引起拔管。
（七）案例Ⅶ - 静脉置管典型案例1. 案例：患儿嵌顿疝术后，全麻未醒入 ICU ，右足踝部留置静脉针输液。
患儿苏醒后护士发现床单已湿一片，护士以为患儿尿床弄湿床单，随后将患儿送回普通病房。
病房护士接患儿时发现留置静脉针已滑出皮下，软管仍在敷贴内，输入的液体全部滴在外面，当时家属意见很大。
2. 原因分析：患儿麻醉苏醒时有躁动，将留置针滑出血管外；护士未仔细观察输液局部，敷贴外标识处影响观察视野。
（八）案例Ⅷ - 尿管脱落典型案例1. 案例：患者因骨盆骨折于 10:00 入院并留置尿管， 16:00 护士巡视时发现患者的尿管已拔出，追问原因，患者说插尿管后极不舒服，于是自己强行用力拔出，检查拔出的尿管见气囊已破，患者尿道口无红肿、无渗血，观察 4h 后排尿困难，重新置尿管。
2. 原因分析：护士健康宣教未强调尿管的作用；插尿管后护士未巡查患者感受；未及时解决患者不舒服。
（九）案例Ⅸ - 伤口引流管脱落典型案例1. 案例：患者胆总管结石手术，留置腹引管和 T 管各一根，两根管道均无标识，术后第三天 8:30 护士更换了引流袋， 9:00 时一年轻医师予换药并拔腹引管时，误将 T 管拔除。
患者随后出现了局限性腹膜炎，经消炎、营养支持痊愈出院。
2. 原因分析：管道无标识；年轻医师专业知识缺乏。
（十）案例Ⅹ - 伤口引流管脱落典型案例1. 案例：患者因胆管癌于 7-21 日行 PTCD 。
9-15 日再次入院拟拔胆道引流管 + 支架植入术。
护士入院评估时未查看管道固定处， 9-16 日 7:30 患者上厕所时将胆道引流管带出，告知床位医师后予伤口换药，当天 10:00 在介入室行胆道支架置入。
2. 原因分析：护士评估不到位，未查看管道固定；管道放置时间长，缝线不牢固或已松脱。
三、非计划拔管的原因分析如 ppt19 图表所示，非计划拔管的原因有设备资源方面、工作环境方面、个人因素方面、还有管理因素、团队沟通因素、教育训练方面等。
（一）设备资源因素对于躁动的病人，缺乏有效的固定工具，约束带太松；或者胶布粘贴不牢；管道的材质欠佳，舒适度下降，导致患者强行的拔管。
（二）工作环境方面护士身上刮有止血钳，很容易在工作当中，引起意外拔管；病房比较拥挤，也容易发生非计划拔管。
（三）个人因素特别是一些年轻的护士，专业知识比较差，没有做到预计性的防御措施；有些护士在工作当中，没有遵守管道护理操作流程，比如管道固定方法不当、没有做到定时观察评估、管道没有标识等。
患者方面的原因，患者因为躁动不安，很容易发生非计划拔管。
（四）管理因素缺乏安全管理体系，没有制定一些有效地措施，导致频繁发生非计划拔管；缺乏管道护理有效指引流程；人力安排不合理，人员结构欠佳，医护之间的新手比较多。
（五）团队沟通因素手术室与病房或者医护沟通不当，或者没有沟通，导致误拔。
（六）教育训练方面的因素新进的护士，还有一些年轻的护士，因为教育训练不够，缺乏管道护理知识，导致了一个非计划拔管。
四、非计划拔管的防范措施（一）实施全面评估对患者的一般情况、生命体征、管道的种类、数量和管道的位置进行全面的评估。
按管道脱出之后，对病人的病情或者生命影响的大小可以分为高危导管、中危导管和低危导管。
其中患者的病情是决定导管风险程度的基本点。
（二）加强管道标识管理制定管道标识管理制度，增强护士的风险防范意识。
制作成规格为 6.0cm × 1.5 cm 不同颜色的管道标识，如紫红色代表气管插管、蓝色代表腹腔引流管等，注明插管的日期、管道名称、插管深度等。
高风险管道在引流袋上挂红色标识牌，提醒护士重点关注。
对管道进行明显的标识，形成安全有效的预警机制，降低非计划拔管的发生，使护理缺陷得到有效的事前控制。
（三）对患者进行适当的约束护士要及时评估患者对插管的耐受性，对有拔管倾向或已有拔管行为的患者予以及早约束；根据约束部位的不同选择合适的约束带，固定松紧度适宜，约束部位保持功能位，每隔 2h 放松约束；有效的约束要保证患者双手距离导管至少 20cm 。
ppt25-27 图片显示的是常用的约束工具。
（四）加强心理沟通与宣教对于意识清楚的患者，护士应该用通俗易懂的语言向患者宣教所置管道的作用和注意事项，讲解脱管的危害，以取得患者的信任和配合；对于语言表达障碍的患者，如气管插管的患者关注情感体验。
有文献指出， ICU 中 91% 的患者能通过点头、写字、体语等方式进行交流，护士可以使用辅助工具，如图片、画板和手势与患者交流情感，允许对方表达情感需求从而减轻患者因插管而造成的躁动情绪，降低自行拔管的概率。
（五）做到有效固定在固定管道前，先清洁患者固定处的皮肤及擦干管道，选择黏性好的胶布，宁长勿短，发生黏性不强时及时更换；在管道标识上注明插管深度，用于每班观察导管滑出情况，如有潮湿、污染、黏性下降、有脱管倾向时及时更换胶布寸带；选用合适的固定材料，并勤查看管道固定情况。
（六）合理使用镇静剂对于意外拔管的高危人群遵医嘱合理使用镇静剂，缓解恐惧、紧张等心理，对降低此类患者的非计划性拔管有帮助；护士应正确配置镇静剂的剂量，观察患者的反应和疗效，及时将信息反馈给医生，有助于医生及时调整药物剂量，防止药物副作用的发生；给患者进行镇静评分，使患者保持适当的镇静程度。
（七）规范护理操作在非计划性拔管的风险因素中，如拔管高危人群未防范、管道固定不牢固等都与护士工作密切相关，针对这些薄弱环节，制定相关操作流程。
对于拔管高危人群加强监控，有预见性的约束肢体，尽量满足患者的需求；躁动和谵妄患者如约束不能解决问题时，应通知医生使用镇静剂，观察疗效。
提升护士巡视的内在质量，及时发现拔管倾向。
（八）加强低年资护士的培训加强业务技术培训，从对管道的认知、评估技巧、护理措施等方面进行培训，使护士能掌握各种管道的护理方法，提高对管道的管理能力。
规范新进护士的准入制度，实行传、帮、教模式传授经验和技巧。
五、总结防止非计划拔管的根本措施是要妥善固定。
对于插入管道的患者，妥善固定好管道，是预防的根本措施；同时要做好健康宣教工作，是预防管道脱出的一个重要保证；认真交接班，能及时发现风险，并及时处理，以免造成更大的损害。
管道的护理是一项最基础的护理工作。
要树立起“每根管道都关系到病人的生命”的意识，切勿应小而不为。
要加强巡视及宣教，经常检查管道是否在位、通畅，观察引流液的情况，做好记录。
并把这项工作作为交接班的重点内容，实行床边交接班。