非计划性拔管典型案例分析

非计划性拔管典型案例分析

南华大学附属南华医院邹彩容

临床上，每天的护理工作中都要对患者携带的各种管道进行管理，它们分别具有不同功能。常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据，有些被称为“生命的管道”。因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道，使其各置其位，各司其职，并熟悉各种管道的拔管指征，从真正意义上来提高护理服务内涵。

一、拔管分类和非计划拔管的概念

管道拔管可以分为正常拔管和非正常拔管两大类。正常拔管也叫计划拔管，包括病人治疗结束，需要拔管；或者是病人的病情好转，出现了拔管指征；另外，患者死亡需要拔除管道，也属于计划拔管。

非正常拔管也叫非计划拔管，是指未经医护人员同意，患者将管道拔除或脱落，也包括医护操作不当所致拔管。非计划性拔管的发生，可能对患者造成损伤，会延长住院时间，增加费用，甚至导致死亡，同时也会引起医患纠纷，是常见的护理不良事件。

二、非计划拔管典型案例分析

（一）案例Ⅰ - 胃管脱落典型案例

1. 案例：患者因急性胰腺炎留置胃管行胃肠减压的第二天，晚夜班护士交接班时发现患者已熟睡，胃管胶布 Y 型固定在鼻梁上，但护士未用手去查看，凌晨四点患者翻身时胃管自行脱出，胶布完好的在鼻梁上，予第二天重新置管。

2. 原因分析： Y 型胶布与胃管粘合处未粘好；护士预见性防御不够，缺少经验，交接班时未查看胶布固定处。

3. 事件后果：予患者重新置管，增加痛苦，影响病情的恢复。

（二）案例Ⅱ - 胃管脱落典型案例

1. 案例：患者行胰十二指肠切除术后第四天，鼻肠管予肠内营养第二天， 19:00 晚班护士 B( 独立上班 3 个月）发现病人肠内营养液已滴完，本想请示晚班护士 A （工作 10

年），到护士站时正好看见护士长在排班，于是请教护士长，患者肠内营养液已输完，护士长随口说，输完就拔管，护士 B 随即将鼻肠管连同输液管道一并拔除。

2. 原因分析：护士 B 缺乏鼻肠管护理知识；护士长与护士 B 沟通不到位。

3. 事件后果：置入的鼻肠管未发挥应有的作用，增加病人费用；术后营养支持只能用全胃肠外营养，患者发生吻合口瘘的概率大，影响病情的恢复。

（三）案例Ⅲ - 胃管脱落典型案例

1. 案例：患者因球溃并梗阻行胃肠减压， 21:00 患者打喷嚏时胃管脱出，未诉不适，请示值班医师后，予第二天重新置管。

2. 原因分析：护士未告知患者打喷嚏时用手扶持胃管；胶布已松脱。

3. 事件后果：予患者重新置管，增加痛苦。

（四）案例Ⅳ - 气管插管典型案例

1. 案例：患者胸腹部手术后第一天，半卧位休息（床头抬高 30 度），芬太尼 12ug/h 镇痛，偶躁动，双手约束，予心理安慰，患者配合治疗。 17 时 31 分护士在邻床换床单时，患者头及上身抬起，左手迅速拔除气管插管，此时双手约束带在位。立即面罩吸氧，通知医生， DXM5mgIV ，患者呼吸平稳， SPO 2 100% ，发音正常，未重置气管插管。

2. 原因分析：因考虑该患者根据病情需早期拔管，故未使用镇静剂；患者半卧位治疗体位，缩短了双手和口插管的距离，加大患者自行拔管的风险。

3. 事件后果：患者自行拔除后无不良后果出现，未出现气道损伤， SPO 2 99-100% ，生命体征稳定，未重置插管。

（五）案例Ⅴ - 气管插管典型案例

1. 案例：入 ICU 的患者上午 11:00 停力月西泵，呼吸机试脱机改插管内吸氧， 13:50 分因约束带不够紧手脱出而自行拔除气管插管，立即给予面罩吸氧并通知医生处理，即予以地塞米松针 10mg 静推，严密观察病情，并给予病情记录。

2. 原因分析：患者停用镇静药后评估不及时；约束带松，护士未及时发现；未与患者进行有效沟通。

3. 事件后果：患者自行拔除后无不良后果出现，未出现气道损伤， SPO 2 99-100% ，生命体征稳定，未重置插管。

（六）案例Ⅵ - 静脉置管典型案例

1. 案例： ICU 室工作 2 年一护士，接班时检查患者的颈内静脉导管深度为 15cm ，18:10 为患者翻身时，护士挂在身上的止血钳挂住了患者的输液器，转身时用力牵拉了输液器，立即查颈内静脉导管已脱出在 3-4cm 之间，回抽颈内静脉未见回血，报告医生后将病人的中心静脉导管拔出，后通过病人的外周静脉置管输液。

2. 原因分析：年轻护士工作经验不足；护士操作不当引起拔管。

（七）案例Ⅶ - 静脉置管典型案例

1. 案例：患儿嵌顿疝术后，全麻未醒入 ICU ，右足踝部留置静脉针输液。患儿苏醒后护士发现床单已湿一片，护士以为患儿尿床弄湿床单，随后将患儿送回普通病房。病房护士接患儿时发现留置静脉针已滑出皮下，软管仍在敷贴内，输入的液体全部滴在外面，当时家属意见很大。

2. 原因分析：患儿麻醉苏醒时有躁动，将留置针滑出血管外；护士未仔细观察输液局部，敷贴外标识处影响观察视野。

（八）案例Ⅷ - 尿管脱落典型案例

1. 案例：患者因骨盆骨折于 10:00 入院并留置尿管， 16:00 护士巡视时发现患者的尿管已拔出，追问原因，患者说插尿管后极不舒服，于是自己强行用力拔出，检查拔出的尿管见气囊已破，患者尿道口无红肿、无渗血，观察 4h 后排尿困难，重新置尿管。

2. 原因分析：护士健康宣教未强调尿管的作用；插尿管后护士未巡查患者感受；未及时解决患者不舒服。

（九）案例Ⅸ - 伤口引流管脱落典型案例

1. 案例：患者胆总管结石手术，留置腹引管和 T 管各一根，两根管道均无标识，术后第三天 8:30 护士更换了引流袋， 9:00 时

一年轻医师予换药并拔腹引管时，误将 T 管拔除。患者随后出现了局限性腹膜炎，经消炎、营养支持痊愈出院。

2. 原因分析：管道无标识；年轻医师专业知识缺乏。

（十）案例Ⅹ - 伤口引流管脱落典型案例

1. 案例：患者因胆管癌于 7-21 日行 PTCD 。 9-15 日再次入院拟拔胆道引流管 + 支架植入术。护士入院评估时未查看管道固定处， 9-16 日 7:30 患者上厕所时将胆道引流管带出，告知床位医师后予伤口换药，当天 10:00 在介入室行胆道支架置入。

2. 原因分析：护士评估不到位，未查看管道固定；管道放置时间长，缝线不牢固或已松脱。

三、非计划拔管的原因分析

如 ppt19 图表所示，非计划拔管的原因有设备资源方面、工作环境方面、个人因素方面、还有管理因素、团队沟通因素、教育训练方面等。

（一）设备资源因素

对于躁动的病人，缺乏有效的固定工具，约束带太松；或者胶布粘贴不牢；管道的材质欠佳，舒适度下降，导致患者强行的拔管。

（二）工作环境方面

护士身上刮有止血钳，很容易在工作当中，引起意外拔管；病房比较拥挤，也容易发生非计划拔管。

（三）个人因素

特别是一些年轻的护士，专业知识比较差，没有做到预计性的防御措施；有些护士在工作当中，没有遵守管道护理操作流程，比如管道固定方法不当、没有做到定时观察评估、管道没有标识等。患者方面的原因，患者因为躁动不安，很容易发生非计划拔管。

（四）管理因素

缺乏安全管理体系，没有制定一些有效地措施，导致频繁发生非计划拔管；缺乏管道护理有效指引流程；人力安排不合理，人员结构欠佳，医护之间的新手比较多。

（五）团队沟通因素

手术室与病房或者医护沟通不当，或者没有沟通，导致误拔。

（六）教育训练方面的因素