消化内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析(急性胃炎诊治病例分析)

消化内科医师晋升副主任（主任）医师病例

分析专题报告

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年月日

急性胃炎诊治病例分析

【一般资料】

37岁，女性，农民。

【主诉】

持续腹痛12小时入院。

【现病史】

于入院前12小时前无明显诱因出现上部疼痛,开始程度不剧烈,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,非咖啡色及胆汁样物,无发热、腹泻,有排气、排便,在家给予针灸治疗,症状无明显改善,并有持续加重的情况,为求进一步诊治遂急来我院就诊。门诊查腹部B超:未见异常,故以“腰痛待查”收入我科。自发病以来,精神差,饮食差,睡眠可,二便可,体重无明显减轻。

【既往史】

否认高血压、糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、输血病史,无药物及其他过敏史,系统回顾无特殊。

【查体】

T:36,C、P:106次/分、R:20次/分、BP:113/86mmHg·神志清楚,急性病容,查体合作,口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大。两肺呼吸音清,未闻及干涅性啰音。心脏界不大心律106次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊未及器质性杂音。腹软,上腹部及脐周压痛明显,无腹壁肌紧张及反跳痛,部印诊正常,移

动性浊音阴性,听诊肠呜音正常,墨菲氏征阴性。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。

【辅助检查】

腹部B超:未见异常

【初步诊断】

腹痛待查（急性胃炎？急性阑尾炎？胆囊炎？）

【鉴别诊断】

腹部B超:未见异常

【诊疗经过】

1.给予内科Ⅱ级护理。

2.暂禁食。3，治疗上给予**注

射液肌肉注射以止痛,静点间苯三酚注射液以解痉止痛,注

射用泮托拉唑钠以抑酸保护胃粘膜等对症及营养支持治疗,

根据检查结罘调整治疗方案。目前给予奥美拉唑，常规补液等药物静点。经给予药物治疗后患者腹痛消失，无发热，经

患者回忆腹痛前因进食凉性食物后出现腹痛。考虑急性胃炎所致。患者已出院。

【临床诊断】

急性胃炎

【病例分析/讨论】

患者为成年女性，腹痛原因不明确，查腹部B超:未见异常，应请示上级领导后，请普外科及妇科共同会诊，以明确诊断后再治疗。给予药物治疗后患者腹痛消失，无发热，考虑急性胃炎所致。