2023缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范(全文)
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(全文)
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》。
本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。
关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。
危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据1（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐,A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者,启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据X（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II级推荐，B级证据)；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据1(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(∏级推荐，B级证据X2、高胆固醇血症(1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推荐给予高强度他汀治疗(他汀类药物及降脂强度详见表2),以降低卒中复发风险(I级推荐，A级证据X(2)对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或将1DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险(工级推荐，A级证据X(3)对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推荐与依折麦布联合应用I级推荐,B级证据)；若他汀与依折麦布联合治疗后，1D1t水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生(∏级推荐,B级证据\(4)对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据1DK水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布(U级推荐,B级证据\(5)合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标(肝转氨酶和肌酶)评估使用降低1DK药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性(I级推荐，A级证据I(6)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者应权衡风险和获益合理使用(II级推荐，B级证据13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查(∏级推荐，B级证据X(2)缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT筛查糖代谢异常是合理的,推荐急性期应用HbAIc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（∏级推荐，B级证据\（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（口级推荐，B级证据）;制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（口级推荐，B级证据X（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（∏级推荐，B级证据\（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的G1P1受体激动剂、SG1T2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据I（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后,应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐,B级证据\4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐,A级证据\无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟(I级推荐，B级证据I(2)可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)(I级推荐，A级证据X饮食与营养(1)缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入(I级推荐，B级证据1(2)缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐,有益于降低血压,从而降低卒中复发风险(I级推荐，B级证据％(3)推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估(∏级推荐，C级证据)；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险(U级推荐，C 级证据\A身体活动(1)由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B 级证据b（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（∏级推荐，B级证据\A饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据入（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（∏级推荐，B级证据\A肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（工级推荐，B级证据I（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据\5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）0病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。
缺血性卒中二级预防的专科特异性诊疗指南
▪ 对于植入人工心脏机械瓣膜的缺血性卒中患者，推荐给予长期华法林口 服抗凝治疗。
外科手术或血管内介入治疗
1. 颈动脉颅外段严重狭窄 ▪ 对于1个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄
其他特殊情况治疗
1. 动脉夹层 ▪ 颅外颈动脉和椎动脉夹层的缺血性卒中患者，建议至少进行3~6
个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发， 可以考虑支架置入术； ▪ 如果不具有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑 外科手术治疗。
其他特殊情况治疗
2. 卵圆孔未闭（PFO） • PFO可见于15%~25%的成年人中，与青年人的隐源性卒中密切相关。建议 ① 伴有PFO的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。 ② PFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁
▪ 颈动脉颅外段狭窄程度<50%时，不推荐行CEA或CAS 治疗。 ▪ 当缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再
通禁忌证，应在2周内进行手术。 2. 颅外椎动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性卒中患者，内科药物治疗 无效时，可选择支架置入术。
外科手术或血管内介入治疗
3. 锁骨下动脉狭窄或闭塞（锁骨下动脉盗血综合征），颈总动脉或 者头臂干病变引起的缺血性卒中患者，如果内科药物治疗无效，且 无手术禁忌证，可行支架置入术或外科手术治疗。 4. 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性卒中患者， 内科药物治疗无效时，可选择血管内介入治疗，但患者的选择应严 格和慎重。
抗栓治疗
2. 心源性栓塞性缺血性卒中 （1）伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中患者 推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持国际 标准化比值（INR）在2.0~3.0。 ▪ 除机械心脏瓣膜和风湿性心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄合并心房颤动患
2023版缺血性卒中临床指南要点及解读PPT课件
长期随访内容及频率安排
要点一
长期随访内容
包括神经功能恢复、生活质量、药物使用、复发风险等方 面。
要点二
随访频率安排
出院后1个月、3个月、6个月进行定期随访，之后每半年 或一年随访一次。
家属教育和心理支持重要性
家属教育
培训家属掌握患者日常生活护理和康复训练 技能，提高家属对患者病情和康复进展的认 知水平。
rt-PA和UK是目前常用的溶栓药 物，应根据患者具体情况和医院 条件选择合适的药物。
对于有颅内出血、近期大手术、 活动性内出血等禁忌症的患者， 不应进行溶栓治疗。
急性期抗血小板聚集药物应用
抗血小板聚集药物种类
阿司匹林、氯吡格雷等是常用的抗血小板聚集 药物，应根据患者具体情况选择合适的药物。
药物使用时机
神经元特异性烯醇化酶（ NSE）
可作为神经元损伤的标志物，预测神经功能 缺损程度和预后。
基质金属蛋白酶-9（MMP9）
与血脑屏障破坏和出血转化相关，有助于预测出血 风险。
同型半胱氨酸（Hcy）
高水平Hcy与卒中复发风险增加相关，可作 为预防复发的监测指标。
诊断标准和流程优化
诊断标准更新
结合神经影像学和生物学标志物检查结果，对急性缺 血性卒中诊断标准进行了细化和完善。
关注患者心理康复
加强心理支持和康复指导，提高患者生活质量和回归社会能力。
加强康复管理和长期随访工作
重视早期康复介入
尽早启动康复治疗，减轻残疾程度，提高患 者生活自理能力。
建立长期随访机制
定期评估患者神经功能恢复、生活质量及复 发风险等情况，及时调整治疗方案。
加强患者及家属健康教育
提高患者及家属对缺血性卒中的认知和自我 管理能力，促进康复进程。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023(完整版)
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023（完整版）卒中是致残和致死的主要疾病之一,急性缺血性卒中约占全部卒中的80%o急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%,同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者,或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022PPT课件
05
缺血性卒中/TIA二级预防的 实施与监测
实施策略
风险评估
对缺血性卒中/TIA患者进行全面 的风险评估，包括血管、心脏、 代谢、生活方式等方面，以确定 个性化的预防策略。
药物治疗
根据患者的具体情况，选择合适 的抗血小板药物、降脂药物、降 压药物等，以降低复发风险。
非药物治疗
通过改善生活方式、控制危险因 素（如吸烟、饮酒、肥胖等）、 进行康复训练等非药物治疗手段 ，提高患者的健康水平。
展其适应症范围是未来需要解决的问题。
推动中国缺血性卒中/TIA二级预防的实践与创新
加强指南的宣传与推广
通过学术会议、培训班等多种形式，加强对指南的宣传和推广，提高临床医生对指南的 认知和遵循程度。
开展多中心临床研究
通过多中心临床研究，进一步验证指南推荐的治疗措施的有效性和安全性，为临床实践 提供更有力的证据支持。
高血压
高血压是缺血性卒中/TIA的主要危险因素之一，有效控制血压可降低复发风险。
03
缺血性卒中/TIA的二级预防 策略
药物治疗
抗血小板治疗
对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，推荐使用单一抗血小板药物 治疗，如阿司匹林、氯吡格雷等，以降低卒中复发风险。
抗凝治疗
对于心源性缺血性卒中/TIA患者，推荐使用抗凝药物治疗，如华法 林、达比加群等，以预防心脏内血栓形成和卒中复发。
实。
06
研究与展望
当前研究热点与进展
危险因素控制
高血压、糖尿病、高血 脂等危险因素的有效控 制是预防缺血性卒中和 短暂性脑缺血发作（ TIA）的重要措施。
抗血小板治疗
对于非心源性缺血性卒 中和TIA患者，抗血小 板治疗是降低复发风险 的主要手段。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
心房颤动
(5)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态 心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监 测时间，以确定有无抗凝治疗指征(Ⅱ级推荐，B级证 据)。
(4)缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时， 还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
吸烟
(1)建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟(Ⅰ级 推荐，A级证据)。
(2)建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离 吸烟场所(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或 口服戒烟药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。
推荐意见
(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议 给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发 及其他心血管事件的发生(Ⅰ级推荐，A级证据)。
(2)阿司匹林(50～325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药 治疗均可以作为首选抗血小板药物(Ⅰ级推荐，A级证 据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～ 150 mg/d。阿司匹林(25 mg)＋缓释型双嘧达莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次/d，均可作为阿司匹 林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。 抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他 临床特性基础上进行个体化选择(Ⅰ级推荐，C级证据)。
糖代谢异常和糖尿病
(3)对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药 物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治 疗目标为<7%(Ⅰ级推荐，B级证据)。降糖方案应充分 考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的 血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范
缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范摘要：由于大量的临床试验数据，二级预防缺血性中风的指导方针正在不断地被更新。
美国心脏病学会/美国中风学会2014年中风二级预防指导方针，更多地强调了普遍性与临床相关性，并更多地关注具体的临床条件，例如：在动脉硬化性中风患者中，应重视他汀类药物的降脂及抗血栓治疗；低血压疗法是治疗小血管病变的关键；新型口服抗凝药物治疗心源性栓塞效果比华法林好；积极的药物疗法比血管内介入疗法更有效。
但目前尚缺少较高层次的证据来证实低血同型半胱氨酸含量及对非症状性颈动脉狭窄患者的筛查。
【关键词】卒中；指南；综述随着对缺血性脑病的认识和大量的研究，人们对其进行了积极的二次预防，并在此基础上进行了大量的临床试验，希望能够通过临床试验的新的证据，来提高对脑卒中的防治。
2014年，美国心脏病学会/美国中风学会（ASA）对《缺血性中风二级预防指南》进行了全面更新（下文简称“指南”），中华医学会神经科分会正在积极筹备修订《中风二级防治指南》。
尽管目前还没有新的证据表明，二类预防缺血性中风的常规措施（如血压控制、胆固醇控制和抗血栓治疗），但是在解释和推荐证据方面，仍然有许多新的观点和观点，值得我们借鉴和借鉴。
一、指南的推荐强调普适性该指导方针与2013年美国心脏病协会/AHA (AHA)(AHA）与2014年美国成人高血压（JNC)(JNC 8)(JNC 8）之间的一致性，对于血压和胆固醇指南的建议更为重视，例如样本量足够大，研究对象与主要结局之间的关系，以及小样本量研究和次要终点的研究已经不被接受。
美国成年人的高血压治疗指南在2014年只纳入了有2000个以上样本的高血压患者。
同时，在非随机对照临床试验中，也没有进行大规模的群组研究或病例对照研究。
这一趋势将极大地影响到今后的研究与临床实践：一方面，在临床上，为了达到二级预防的目的，必须注重大量的大样本临床试验的普适性和可信度，如果不同的研究结果不一致，或互相抵触，那么大样本的随机对照实验更具指导意义；同时，要重视高水平的临床研究，我国病人数量多，是进行临床研究的有利条件，要有系统地进行大样本、大样本、大样本、大样本的研究，以解决临床问题。
中国缺血性脑卒中二级预防指南
中国缺血性脑卒中二级预防指南控制脑血管病的危险因素对于预防和治疗非常重要。
其中可预防的危险因素包括高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和吸烟等。
以下是对这些危险因素的控制建议。
高血压是导致脑血管病的主要危险因素之一。
对于既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果发病数天后收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应及时启动降压治疗。
对于血压＜140/90mmHg的患者，降压获益并不明确。
对于既往有高血压病史且长期接受降压治疗的患者，如果没有绝对禁忌，应在发病数天后重新启动降压治疗。
对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐将收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。
对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。
降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。
脂代谢异常也是导致脑血管病的重要危险因素之一。
对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。
有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效。
对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险。
对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。
对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）。
对于颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，也推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。
《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》解读
五 机械取栓已成为大血管闭塞的首选治疗方案，但静脉溶 栓的价值也未被否定
5项大型随机对照试验结果的发表标志着缺血性卒中机械取栓时代的到 来。前循环大血管闭塞患者通过溶栓桥接进行机械取栓可以极大地提高血 管再通率，改善患者结局。DAWN和DEFUSE 3试验将前循环大血管闭塞 的AIS患者取栓时间窗拓宽到16～24 h。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚 不明确。2019年的SHINE试验显示，与标准降糖治疗（＜10.0 mmol/L） 相比，强化降糖治疗（4.4～7.2 mmol/L）不仅未能改善AIS患者的功能结 局，甚至增加了严重低血糖的风险。相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤 为严重，可导致脑损伤。因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不 推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
二 血压及血糖管理应谨慎
OPTIMAL-BP试验和BEST-Ⅱ试验同样显示，血管内治疗后积极降压会 减少患者的获益。因此，《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全 再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理 的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
七 抗凝治疗启动时间或可提前
抗凝治疗在缺血性卒中二级预防方面一直发挥独特的作用，尤其是在心 房颤动等疾病导致的栓塞性卒中患者中。然而，在抗凝治疗时，必须仔细 权衡其带来的获益与潜在的出血风险。卒中严重程度越高，梗死体积越大， 抗凝治疗启动时间往往相对延迟。不过，近期的TIMING和ELAN试验表明， 抗凝治疗的启动时间可以比既往指南推荐的时间点提前，相比于延迟启动 抗凝治疗，早期启用抗凝治疗的不良事件发生率较低，整体较为安全，但 仍需谨慎考虑神经功能缺损的严重程度及出血风险。《指南2023》建议， 对于伴心房颤动的AIS患者，早期使用新型抗凝药物进行抗凝治疗是安全 的，可在充分沟通并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后14 d内启动新 型抗凝剂进行抗凝治疗（Ⅱ类推荐，B级证据）。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》解读
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》解读缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
随着国际和国内缺血性卒中和TIA二级预防相关临床研究不断深入，陆续增添了新的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗血小板和二级预防的治疗方面都有了更坚实的研究结果，基于这些研究，我们制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》（以下简称新版指南），旨在为我国缺血性卒中和TIA二级预防的临床实践提供循证的规范性指导。
一病因诊断评估结合我国卒中病因流行特点，新版指南增加了卒中的病因诊断，以及其他病因的卒中二级预防内容（包括颈动脉蹼、肌纤维发育不良、血管炎、癌症等），进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管理的重要性。
推荐意见如下：二危险因素控制除了常见的血管危险因素，如高血压、高胆固醇血脂、高血糖、吸烟、饮酒等，新版指南新增加了生活方式在二级预防中的研究进展。
1.高血压新增二级预防积极的血压控制目标。
此外，新版指南首次指出，沙库巴曲缬沙坦钠是一种新型降压药，作用于体内利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统发挥降压作用，可用于合并心力衰竭、左心室肥厚、慢性肾脏病（1~3期）等的患者。
对高血压控制的推荐意见如下：2.高胆固醇血症新版指南首次纳入小干扰RNA Inclisiran，指南指出基于ORION-9、ORION-10和ORION-11汇总研究分析：在他汀治疗基础上，Inclisiran可显著降低LDL-C水平（HeFH患者LDL-C水平降幅达47.9%，ASCVD患者LDL-C水平降幅达52.3%），此高强度降幅在长达18个月的研究中持续存在，且半年给药1次，相较于现有PCSK9抑制剂具有更长药效持续时间，有助于改善患者依从性。
对高胆固醇血症控制的推荐意见如下：3.糖尿病前期和糖尿病对糖尿病前期和糖尿病的推荐意见如下：4.生活方式新增了生活方式在二级预防中的推荐，包括营养、身体活动、饮酒和肥胖，强调了对卒中患者二级预防的全方位管理。
缺血性卒中的二级预防(全文)
缺血性卒中的二级预防（全文）一、病例引发的思考患者女性，61岁，主因“左侧肢体无力伴言语不清2 h”于2019年12月25日就诊于北京天坛医院神经内科急诊。
患者平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动、心脏瓣膜病等病史，就诊时血压165/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
患者初诊时NIHSS评分为10分，完善头颅CT平扫未见出血，于发病后3.5 h接受了重组组织纤溶酶原激活剂静脉溶栓，溶栓后2 h NIHSS评分6分。
患者急诊心电图未见明显异常，住院期间完善入院常规实验室检查，低密度脂蛋白胆固醇（low－density lipoprotein cholesterol，LDL－C）3.21 mmol/L，总胆固醇6.16 mmol/L，空腹血糖5.94 mmol/L，糖化血红蛋白5.6％。
患者在院期间完善头颅MRI结构影像学检查提示右侧脑室体部旁、放射冠及基底节区超急性期梗死灶（图1A）；完善头颅MRA和CTA检查进行血管评价提示右侧大脑中动脉水平段存在重度狭窄（图1B、C）；脑CT灌注成像（computed tomography perfusion）检查进行血流动力学评价提示右颞顶片状区域低灌注改变（图1D）。
患者超声心动图及动态心电图未见明显异常。
对于该患者，应如何制定二级预防策略，以降低卒中复发风险？本例患者为中年女性，急性起病，表现为局灶神经功能缺损的症状体征，症状持续不缓解，头颅MRI提示右侧基底节急性期梗死，故脑梗死诊断明确。
患者虽既往无明确危险因素，但入院时血压偏高，完善影像学检查可见颅内外动脉多发狭窄及斑块，同时患者否认心房颤动、心脏瓣膜病等病史，在院期间超声心动图及动态心电图等心脏结构和节律检查未见明显异常，故病因考虑大动脉粥样硬化性，发病机制考虑低灌注栓子清除能力下降和动脉到动脉栓塞。
患者合并存在症状性颅内动脉狭窄，出院时继续给予双联抗血小板、强化降脂稳定斑块及血压管理等治疗，择期完善介入评估。
【头条】缺血性卒中、TIA二级预防指南
【头条】缺血性卒中、TIA二级预防指南美国心脏学会联合卒中学会(AHA/ASA)近期更新了缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南，指出了导致缺血性卒中或TIA 患者复发的危险因素，并针对这些危险因素提出相应的预防措施。
美国每年有69万缺血性卒中患者和24万TIA患者，此类患者每年再次发生缺血性卒中的可能性为3％~4％。
随着研究深入，一些新治疗方案不断产生，因此，AHA/ASA每2~3年对该预防指南进行一次更新，此次更新的指南开始考虑将无症状脑梗死（silent cerebral infarction）作为二级预防的出发点。
该指南指出影响缺血性卒中复发的因素包括：高血压、糖尿病（DM）、高血脂、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体育活动、代谢综合征等。
针对这些危险因素，该指南提出相应的预防建议。
建议的推荐强度分为Ⅰ~Ⅲ类，Ⅰ类对应获益>>>风险、Ⅱa类对应获益>>风险、Ⅱb 类对应获益≥风险、Ⅲ类对应无获益或可能有害。
将证据质量分为A、B、C级，A~C级的证据质量逐渐下降。
建议的具体内容如下：高血压1. 对于既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病几天后收缩压≥140 mm Hg、舒张压≥90 mm Hg(Ⅰ类；B级)，应该开始给予降压治疗。
对于收缩压<140 mm=""><90 mm="">2. 在既往患有卒中或TIA的患者中，若曾因高血压接受降压治疗，为预防卒中及TIA复发或其他血管疾病，则在发病几天后应再次给予降压治疗（Ⅰ类；A级证据）。
（更新建议）3. 降压的目标值及降压幅度尚未明确，应依据患者的具体情况判定。
但是，将收缩压降至＜140 mm Hg、舒张压降至＜90 mm Hg是合理的（Ⅱa类；B级）。
对于空洞性卒中（lacunar stroke）患者，将收缩压降至＜130 mm Hg是合理的（Ⅱb类；B级证据）。
2023版《脑卒中防治最新指南》正式发布
2023版《脑卒中防治最新指南》正式发布背景《脑卒中防治最新指南》是针对脑卒中的防治工作而制定的权威指南。
该指南的发布旨在提供最新的科学依据和指导，帮助医务人员和决策者制定有效的脑卒中防治策略，降低脑卒中发病率和死亡率。
内容- 指南内容包括脑卒中的定义、分类、流行病学数据和风险因素等基础知识，以及脑卒中的诊断、治疗、康复和预防等方面的详细指导。
- 指南重点关注脑卒中的早期识别和紧急处理，强调快速评估和治疗的重要性，以改善患者的预后。
- 指南提供了针对不同类型脑卒中患者的个体化治疗策略，包括缺血性和出血性脑卒中的不同处理方法。
- 指南还强调了综合管理和团队合作的重要性，鼓励医疗机构建立专门的脑卒中中心，提供全方位的脑卒中防治服务。
- 指南还提供了预防脑卒中的相关建议，包括生活方式改变、控制危险因素和接种疫苗等方面的指导。
目标- 通过发布2023版《脑卒中防治最新指南》，推动脑卒中防治工作的科学化、规范化和系统化。
- 提高医务人员对脑卒中的认识和理解，提升脑卒中的诊断和治疗水平。
- 促进脑卒中患者的康复和生活质量提高。
- 提高公众对脑卒中的认知和预防意识，减少脑卒中的发病率。
实施策略- 将指南内容广泛传播给医务人员、决策者和公众，提高他们对脑卒中防治的认识。
- 鼓励医疗机构制定脑卒中防治方案，建立脑卒中中心，提供专业化的脑卒中防治服务。
- 加强脑卒中防治的科研工作，推动科学技术的应用和创新。
- 加强脑卒中患者的康复管理，提供个性化的康复方案和支持。
- 加强脑卒中的宣传教育工作，提高公众对脑卒中的认知和预防意识。
总结2023版《脑卒中防治最新指南》的发布将对脑卒中防治工作产生积极影响。
通过科学的指导和策略，我们有望降低脑卒中的发病率和死亡率，提高患者的预后和生活质量。
同时，加强公众教育和预防措施，有助于减少脑卒中的发生。
我们将积极推动指南内容的实施，努力实现脑卒中防治工作的长期目标。
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2023缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范（全文）摘要缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
随着国际和国内缺血性卒中和TIA二级预防相关临床研究不断深入，陆续增添了新的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗栓和其他治疗方面都有了新的证据。
在这些研究成果的基础上，对指南进行了及时、系统的更新，为卒中二级预防治疗提供新规范。
随着人口老龄化的日益加剧，卒中已经跃居为我国居民死亡和成人致残的主要病因之一，其中缺血性卒中的比例约占全部卒中的80%，而缺血性卒中年复发率高达9.6%~17.7%［1, 2］。
有效的二级预防策略是减少卒中复发、致残和死亡的重要手段。
近年来，随着临床研究的推动、诊疗规范化普及与医疗质量改进，我国的缺血性卒中复发风险有了明显的下降，从2007年开展的中国卒中登记研究Ⅰ到2018年中国卒中登记研究Ⅲ，10年间我国的年卒中复发风险相对降低约20%（年卒中复发风险从15.5% 降至12.5%）［3］。
二级预防显著的进步得益于临床研究和循证证据的不断推动，也说明了我国脑血管病医生在临床实践中越来越遵循循证医学证据的成果。
自2015年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》发布以来［4］，国际上缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）二级预防相关临床研究不断耕耘，陆续增添了更多的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗血小板和二级预防的治疗方面都有了更坚实的研究结果，中国学者的临床研究成果也进一步支撑我国二级预防指南的循证证据。
我们在这些临床研究的基础上，对上一版指南进行了及时和系统的更新。
在危险因素控制方面，除了常见的血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等，我们也新增加了生活方式在二级预防的研究进展。
在高血压方面，近些年新增的卒中二级预防有限，新版指南仅新增加了二级预防积极的血压控制目标，在保持患者可以耐受的情况下，推荐收缩压降至130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，舒张压降至80 mmHg 以下。
目前，我国正在进行一项CATIS-2（China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke-2）研究，旨在探讨急性缺血性卒中发病后24~48 h启动早期降压治疗相比延迟降压治疗能否降低3个月病死和严重残疾的复合终点事件风险［5］。
脂代谢异常是卒中的独立高危因素，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）含量与动脉粥样硬化性卒中复发呈正相关。
前蛋白转化酶枯草溶菌素9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）基因在2003年被发现与遗传性高胆固醇血症相关，随后被证实通过抑制PCSK9，促进LDL-C更多地被清除，使血中LDL-C水平大幅度降低。
多个随机对照研究结果表明在他汀治疗效果不佳，或他汀不耐受的心血管病高危患者，使用PCSK9抑制剂，不仅显著降低LDL-C水平，也能够显著降低包括卒中在内的主要复合终点事件，同时其安全性和耐受性表现较好［6, 7, 8］。
在新版指南中，对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用（Ⅰ级推荐，B 级证据）；若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防动脉粥样硬化性心血管疾病事件发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。
对于他汀不耐受或他汀治疗禁忌的患者，根据LDL-C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（Ⅱ级推荐，B级证据）。
近年来几个大型临床研究证实新型降糖药［包括胰高血糖素样肽1（glucagon-like peptide 1，GLP1）受体激动剂、钠葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter-2，SGLT2）抑制剂等］能够降低合并糖尿病的心血管病高危患者的血管事件，包括卒中风险的降低［9, 10, 11］。
新版指南推荐对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
此外，新版指南新增了生活方式在二级预防中的推荐，包括营养、身体活动、饮酒和肥胖，强调了对卒中患者二级预防的全方位管理。
抗血小板治疗是非心源性卒中二级预防的基石。
自2013年CHANCE （Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Non-Disabling Cerebrovascular Events）研究［12］里程碑式地发表，二级预防从此迈入了双抗治疗时代（阿司匹林联合氯吡格雷治疗）。
CHANCE方案改写了很多国家和地区的卒中二级预防抗血小板指南，并最终成为高危轻型卒中/TIA患者二级预防的国际最高推荐标准。
柳叶刀-神经病学杂志在创刊20周年之际发表了神经病学在近20年来取得的15项疗效获益的临床研究成果，其中就包括了双重抗血小板治疗轻型卒中/TIA相关研究［CHANCE，POINT（Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke），THALES（Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated With Ticagrelor and Aspirin for Prevention of Stroke and Death）］［13］。
在CHANCE研究的人群中，进一步发现了携带CYP2C19功能缺失基因的患者对氯吡格雷联合阿司匹林治疗的疗效较差，因此进一步提出了“绕行基因”的替格瑞洛替代治疗方案（CHANCE-2研究）。
2021年CHANCE-2研究结果发表，显示对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的高危轻型卒中/TIA患者，替格瑞洛联合阿司匹林预防卒中复发的疗效优于氯吡格雷联合阿司匹林，可相对降低23%的90 d卒中复发风险［14］。
该研究为抗血小板领域基因指导下的精准医学治疗带来了循证证据，并率先改写了临床药物基因组学实施联盟（Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium）国际指南［15］。
基于CHANCE-2研究的结果，在新版指南中，我们推荐发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快速检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（Ⅰ级推荐，B级证据）；如已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21 d，此后继续使用替格瑞洛（90 mg，2次/d）单药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
对于非瓣膜性心房颤动卒中患者，我们积极推荐口服抗凝治疗，包括华法林和新型口服抗凝药。
但是临床仍然会遇到长期抗凝禁忌的患者。
医疗器械的不断发展推动了临床治疗的进步。
PROTECT AF（WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients With Atrial Fibrillation）研究为心房颤动抗凝不耐受的患者带来了循证支持［16］，针对无法长期抗凝的心房颤动患者，新版指南推荐合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，如果存在终身抗凝治疗禁忌证，但能耐受抗凝45 d，可以考虑进行左心耳封堵术，减少卒中复发和出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
此外，伴有卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）的缺血性卒中患者，经导管封堵术的一系列临床试验［CLOSE （Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulants Versus Antiplatelet Therapy to Prevent Stroke Recurrence）、Gore REDUCE （GORE® Septal Occluder D evice for Patent Foramen Ovale Closure in Stroke Patients）、RESPECT（Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy After Stroke）和DEFENSE-PFO（Device Closure Versus Medical Therapy for Cryptogenic Stroke Patients With High-Risk Patent Foramen Ovale）］［17, 18, 19, 20］证实了PFO 封堵在二级预防的价值，因此新版指南新增了对于18~60岁伴有PFO经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房间隔瘤或大量右向左分流），选择经导管封堵PFO以预防卒中复发是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
对于伴有症状性颅内动脉严重狭窄患者，来自我国颅内药物洗脱支架和金属裸支架的对比研究结果显示了药物洗脱支架降低卒中或死亡的有效性和安全性，为症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的血管成形术提供了证据支持［21］。
基于此证据，新版指南相比2014版［4］在对症状性颅内动脉狭窄的治疗上，对于经严格和谨慎评估后的球囊成形术或支架成形术给予了推荐；并且药物支架与裸支架相比可能会降低远期支架内再狭窄及卒中事件发生风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
此外，结合我国卒中病因流行特点，增加了卒中的病因诊断和其他病因的卒中二级预防内容，比如，颈动脉蹼、肌纤维发育不良、血管炎、癌症等，进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管理的重要性。
指南是临床实践的重要依据。
新版指南的发布为我国缺血性卒中/TIA患者的二级预防治疗提供了全方面、更为有力的实践指导，为规范我国二级预防的医疗质量评价与持续质量改进提供了循证基础。
通过智能血压计、血糖仪等数字医疗管理新技术，赋能临床医师，高效规范二级预防诊疗，使得更多的患者获得更优的标准化治疗，从而进一步降低我国卒中患者的复发，提高患者生存质量，降低我国脑血管病疾病负担。