(完整版)风寒湿痹病历模板
痹症门诊病历书写范文
痹症门诊病历书写范文# 痹症门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉。
“大夫啊，我这浑身关节疼得厉害，都好一阵子了，实在是受不了啦。
”患者愁眉苦脸地说道。
二、现病史。
患者大概在[X]月前，也没什么特别明显的原因，就开始觉得关节不舒服。
一开始是手指关节，早上起来的时候那叫一个僵硬，就跟机器人似的，得活动好一会儿才能恢复正常，他还打趣说自己是不是要变身机械战警了。
这手指关节疼呢，还不是一直疼，时轻时重的，阴天下雨或者累着的时候就更严重，感觉就像有个小恶魔在关节里又敲又打的。
后来啊，这疼痛就开始蔓延了，手腕、膝盖也跟着凑热闹。
膝盖疼起来的时候，上下楼梯都费劲，像个小老头似的，一步一步慢慢挪。
患者说他以前可是个登山爱好者呢，现在可好，连个小土坡都不敢爬了。
而且这个关节啊，还老是感觉凉飕飕的，就像冬天没穿秋裤似的，盖多少被子都暖和不过来。
在这期间呢，患者自己也试过一些办法。
听别人说热敷好，就拿热毛巾敷，刚开始感觉还挺舒服，可过一会儿就又疼了。
还贴过那些止痛的膏药，一股浓浓的药味，满屋子都是，结果也没起多大作用，就像给关节贴了张纸，根本没治到根儿上。
三、既往史。
患者以前身体还算不错，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活累着过腰，不过后来也慢慢好了。
也没有什么药物过敏史，就是小时候打预防针的时候，有一次打完针有点低热，不过很快就好了，也不知道算不算过敏。
四、家族史。
家里人身体都还可以，父母都健在，就是父亲有点高血压，母亲有点骨质疏松。
患者有个哥哥，身体倍儿棒，吃嘛嘛香，没有类似的关节疼痛的毛病。
五、体格检查。
1. 望诊。
患者走进诊室的时候，步伐有点缓慢，特别是膝盖那里，感觉有点不敢用力。
整个人看起来有点萎靡不振的，不像那种活力满满的样子。
手指关节没有明显的红肿，但是能看出来患者自己在有意无意地活动手指，想让关节舒服点。
2. 触诊。
先摸了摸患者的手指关节，感觉温度稍微有点低，按压的时候患者疼得直咧嘴，尤其是关节两侧，感觉压痛比较明显。
项痹(颈椎病)风寒湿痹病程记录
韶关市中医院病历姓名XXX科室针推病床XX住院号XXXX病程记录XXXX －XX －XX XX ： XX主治医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
今日 XXX 主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、 TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+红花针 20ml 或参芎葡萄糖注射液 200ml 静滴活血通络。
口服：追风透骨丸 6g bid。
中风回春丸 1.8g tid 三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。
颈椎CT 可鉴别。
四、中药汤剂以祛风化湿，温经通络为法，方用羌活胜湿汤加减羌活 10独活10藁本10防风10甘草(炙) 5川芎各10蔓荆子10桂枝10麻黄5葛根15饮片 X 剂，水煎温服，日一剂住院医师： XXX主治医师： XXX xxxx －xx －xx8：00科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
（风寒湿痹）今日XXX 科主任详问病史、仔细检体之后指示：一、同意目前诊断：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、 TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+红花针 20ml 或参芎葡萄糖注射液 200ml 静滴活血通络。
优秀病历模板--痹证
入院记录住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业XX 工作单位XXX病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。
之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。
现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。
门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。
入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。
过敏史否认有药物，食物过敏史。
其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
一般状况T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。
【精品】肩凝证(肩周炎)风寒湿痹证病程记录模块
病程记录XXXX－XX－XX8：00主治医师查房（左肩/右肩）疼痛,（左肩/右肩)后伸、外展受限,(左/右）上肢放射痛及麻木,无头晕、胸闷，纳可,夜寐差,二便调.体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛,尤以（左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，(左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右）上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧.今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医:肩凝证（风寒湿痹），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml+5%GS250ml或灯盏花素针40ml+0。
9％NS中静滴活血通络，三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动.本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛(+），右肩关节活动受限。
结合病史及X-ray片可予以鉴别。
四、中药以驱风散寒、利湿通络为法，方用乌头汤加减,药物如下：羌活12 麻黄10 桂心6 秦艽12当归10 川芎12 炙甘草5 海风藤30桑枝15 白芍20 乌头6 黄芪20饮片3剂，(2/4—4/4），每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒住院医师：XXX主治医师：XXX XXXX－XX－XX8：00科主任查房副主任医师查房（左肩/右肩)疼痛,（左肩/右肩)后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷,纳可,夜寐差，二便调。
体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛,尤以(左/右）三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，(左肩/右肩）关节外展、后伸受限,(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。
今日XXXX 科主任详细查看病人后指示：一、同意目前诊断:中医:肩凝证(风寒湿痹）,西医诊断:左肩关节周围炎,二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml+5%GS250ml或灯盏花素针40ml+0。
中医风寒湿痹入院病历书写范文
中医风寒湿痹入院病历书写范文英文回答：The patient's name is Mr. Zhang, a 45-year-old male who was admitted to the hospital with symptoms of wind-cold-damp bi syndrome in traditional Chinese medicine (TCM). He presented with complaints of joint pain, stiffness, and swelling in his knees and ankles for the past two weeks. The pain was aggravated by cold weather and improved with warmth. He also reported feeling a general sense of heaviness and numbness in the affected joints.Upon examination, Mr. Zhang had limited range of motion in his knees and ankles. His joints were tender to touch, and there was mild swelling and redness present. The pulse examination revealed a floating and tight pulse, while the tongue examination showed a pale and swollen tongue with a white coating.According to TCM theory, wind, cold, and dampness areexternal pathogenic factors that invade the body and causebi syndrome. In Mr. Zhang's case, the wind-cold-dampnesshas affected the meridians and joints, leading to pain, stiffness, and swelling.The treatment plan for Mr. Zhang will focus onexpelling wind, dispelling cold, and eliminating dampness from the body. Acupuncture and herbal medicine will be used in combination to achieve this goal. Acupuncture pointssuch as Fengchi (GB 20), Yanglingquan (GB 34), and Ashi points will be selected to promote the flow of Qi and blood, relieve pain, and reduce swelling. Herbal formulas thathave warming and drying properties, such as Gui Zhi Tang, will be prescribed to expel wind, dispel cold, andeliminate dampness.In addition to the specific treatment plan, lifestyle modifications will also be recommended to Mr. Zhang. Hewill be advised to keep his affected joints warm, avoid exposure to cold and damp environments, and engage ingentle exercises such as Tai Chi to improve circulation and promote joint mobility.中文回答：该患者名叫张先生，是一名45岁的男性，因中医学中的风寒湿痹症状入院治疗。
膝痹的中医辨证及病历书写
三、膝痹的中医辨证及病历书写膝痹：1、风寒湿痹证：患者肢体关节酸楚疼痛，痛处固定犹如刀割，有明显重着感，患处肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒，舌质淡，苔白腻，脉紧。
综合中医四诊，诊断为膝痹病，风寒湿痹证。
治法：祛风散寒除湿止痛。
方药：蠲痹汤加减：独活10.0羌活10.0当归10.0赤芍1.0生黄芪40.0防风12.0益母草15.0姜黄15.0炒薏米15.0牛膝15.0土茯苓15.0桂枝9.0木香6.0醋乳香6.0路路通15.0刺五加10.0狗脊15.0伸筋草30.0全蝎5.0蜈蚣2条。
方解：独活、羌活、防风、姜黄、桂枝、薏米、土茯苓、伸筋草祛风散寒除湿；当归、赤芍、路路通、乳香、全蝎、蜈蚣、益母草活血止痛；刺五加、狗脊祛风湿强筋骨；黄芪益气固表助祛风散寒除湿之力。
2、风湿热痹症：起病较急，关节红肿热产痛，皮肤有红斑，硬结，舌红，苔黄，脉滑数。
综合中医四诊，诊断为膝痹病，风湿热痹证。
治法：清热疏风除湿止痛。
方药：大秦艽汤加减：桃仁10.0红花10.0当归10.0地黄30.0石膏30.0甘草6.0羌活10.0防风12.0白芷12.0茯苓15.0川芎10.0黄芪30.0白术12.0知母10.0细辛3.0黄柏15.0全蝎5.0蜈蚣2条。
方解：石膏、知母、黄柏、地黄清热；羌活、防风、白芷、川芎、细辛疏风祛湿；茯苓、白术、黄芪、甘草健脾益气除湿；蜈蚣、全蝎通痹活络止痛；桃仁、红花活血止痛。
3、瘀血痹阻证：患者左膝（右膝关节）关节刺痛，痛有定处，局部疆硬，麻木不仁，舌紫，苔白，干涩。
综合中医四诊，诊断为膝痹病，瘀血痹阻证。
治法：活血化瘀，疏筋止痛。
方药：桃红四物汤加减：桃仁10.0红花6.0当归10.0川芎10.0五灵脂10.0香附15.0醋没药6.0地龙12.0羌活10.0牛膝15.010.0延胡索10.0乳香6.0丹参12.0全蝎5.0蜈蚣2条水蛭3.0秦艽10.0方解：桃仁、红花、当归、川芎、丹参、乳香、没药、五灵脂、延胡索活血化瘀；牛膝、秦艽、地龙舒筋止痛；全蝎、蜈蚣、水蛭活血通痹止痛；香附理气助活血化瘀之力。
风寒湿痹病历模板
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风寒湿痹；西医：右膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX病史2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"入院，此次又因受寒后致膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡，当辨为"风寒湿痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于寒冷之地，且嗜食寒凉之品，易内生寒邪，寒为阴邪，使经络气血运行不畅，加之此次为受寒湿而发，内因外邪合而为病，致局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节酸楚疼痛、痛处固定；寒主收引，故见痛如刀割；湿邪为患，其性粘滞重着，或有明显重着感；寒湿均为阴邪，故关节活动欠利，且得热则舒；舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡为寒湿凝结之征。
风寒湿痹病历模板
风寒湿痹病历模板一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____二、就诊时间具体年月日三、主述患者自述：“近具体时间段来，感觉肢体关节疼痛、沉重，遇冷或阴雨天时疼痛加重，活动受限，影响日常生活。
”四、现病史患者于具体时间无明显诱因出现左侧膝关节疼痛，起初疼痛较轻，未予重视。
后疼痛逐渐加重，并累及右侧膝关节、双踝关节及双肩关节，疼痛呈游走性，伴有关节肿胀、麻木、屈伸不利。
遇寒冷、潮湿天气或劳累后疼痛明显加重，得热则舒。
自行服用止痛药物（具体药物及剂量不详），症状可暂时缓解，但停药后易复发。
五、既往史否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。
六、个人史生于原籍，久居本地，无疫区居住史。
平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
七、家族史否认家族中有类似疾病患者。
八、体格检查1、一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入诊室，查体合作。
2、生命体征：体温具体温度℃，脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg。
3、皮肤黏膜：未见皮疹、出血点及蜘蛛痣。
4、淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
6、颈部：颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
7、胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
8、心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体数值cm 处，无震颤，心界不大，心率具体次数次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
风湿免疫科病历范文
风湿免疫科病历范文一、一般资料。
患者姓名：[姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[具体职业]，籍贯：[籍贯地址]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，入院日期：[具体日期]。
二、主诉。
大夫啊，我这浑身疼得厉害，特别是这关节啊，就像被无数小针在扎似的，已经有[X]个月了。
早上起来的时候更严重，手啊、脚啊都僵得不行，活动好一会儿才能缓过来呢，这可把我折磨得够呛。
三、现病史。
大夫，您听我细细说啊。
这病啊，最开始就是感觉手指有点疼，我还以为是干活累着了呢，没太在意。
可谁知道啊，这疼痛就像那调皮的小鬼，慢慢地开始在我身体里到处乱窜。
没过多久，脚趾头也开始疼了，然后手腕、脚踝也跟着凑热闹。
这疼起来的时候，我都不知道该把这手脚往哪儿放才好。
每天早上醒来，那简直就是一场噩梦的开始。
我这手啊，就像被胶水黏住了一样，动都动不了，握个拳头都费劲。
脚也一样，想下床走两步，那得先跟这僵硬的关节斗争半天。
刚开始活动的时候，那关节“嘎吱嘎吱”地响，就像那种年久失修的老木门，我都怕把它给掰坏喽。
还有啊，这天气一变冷或者变潮湿的时候，我这关节就像是天气预报员似的，提前就开始疼得更厉害了。
有时候疼得我晚上都睡不好觉，翻来覆去的，我老婆都被我折腾得不行了。
我自己也试过一些办法，什么热敷啊，贴膏药啊，刚开始好像有点用，能稍微缓解一下。
但是没过多久，这疼痛又卷土重来了，而且还越来越厉害。
实在没办法了，我就只能来医院找您看看了，大夫，您可得帮帮我啊。
四、既往史。
以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是小时候调皮，摔断过一次胳膊，不过那都好多年前的事儿了，早就长好了。
也没做过什么手术。
平时有点小感冒啥的，吃点药也就好了。
没有药物过敏史，我这人啊，对吃的倒是不挑，不过对那些乱七八糟的药还是比较小心的，就怕过敏。
预防接种史都是按照国家规定打的，应该没啥问题。
五、个人史。
我这人生活比较简单。
不抽烟，我闻不了那烟味，觉得呛得慌。
偶尔喝点小酒，也就是朋友聚会的时候，喝个一两杯解解闷。
风湿免疫科病历范文
风湿免疫科病历范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]，咱这位患者啊，每天的工作就像一场忙碌的“战斗”，不知道这工作跟他这病有没有点关系呢。
5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]二、主诉。
这患者啊，就说自己这关节疼得不行，就像有个小恶魔在关节里头又敲又打似的。
特别是这双手和膝盖的关节，疼了大概有[X]个月啦。
而且早上起来的时候，那关节就跟被定住了一样，得活动好一会儿才能慢慢恢复，这就叫“晨僵”，就像机器人刚启动似的，得缓缓才能灵活起来。
三、现病史。
患者刚开始就觉得关节有点隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是干活累着了或者不小心磕着碰着了呢。
可这疼啊，是越来越厉害，就像小火苗慢慢变成了大火球。
双手呢，握拳的时候就感觉使不上劲儿，好像手不是自己的了一样。
膝盖也是，上下楼梯的时候那叫一个费劲，每走一步都像踩在刀尖上。
下雨天或者天气变冷的时候，就更糟糕了，关节疼得好像在冰窖里被大锤砸似的。
这期间啊，自己在家也试着贴了些止痛的膏药，刚开始好像有点作用，就像给关节上的小恶魔暂时喂了点“镇静剂”，但过不了多久，那疼痛就又卷土重来了。
患者还自己吃了点从药店买的止痛药，可这也不是个长久之计啊，就像拿个小树叶去挡洪水一样，根本不顶事儿。
实在没办法了，才来咱们医院找医生求救呢。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没什么大病。
不过小时候得过一次肺炎，当时可把家人吓得不轻，就像家里进了强盗一样紧张。
但后来治好了，就没再犯过。
2. 没有做过什么大手术，就有一次因为长智齿，疼得不行，去拔了智齿，那也算是个小手术吧。
患者说当时拔牙的时候可害怕了，就像要上战场一样。
3. 患者说自己没有什么药物过敏史，不过之前吃感冒药的时候，有时候会觉得有点头晕乎乎的，就像喝了点小酒似的，但也不严重，所以也没太在意。
五、个人史。
1. 患者生活习惯还算比较规律，每天早睡早起，像个小闹钟一样准时。
寒湿痹症——风湿治验3则（范中林）
寒湿痹症——风湿治验3则（范中林）明德初心出处：《范中林六经辨证医案》中医诊断：寒湿痹症西医诊断：风湿【医案详情1】汤，女，37岁。
成都市棕垫生产组工人。
【病史】1964年自觉经常头晕，乏力，周身关节疼痛。
1965年10月30日晚，突觉肢体沉重疼痛，不能转侧，手不能握物，足不能移步，衣食往行均需他人料理。
次日急送医院，诊断为“风湿”。
经针灸治疗十余日，效果不显，遂来求诊。
按太阳证论治，三个月基本治愈。
【初诊】由两人搀扶前来就诊。
全身关节剧痛似鸡啄，游串不定。
头晕，耳鸣，四肢不温，畏寒恶风，口干少津，不欲饮。
舌质偏淡，舌体胖大，边缘有齿痕，苔薄白。
寸关脉浮虚，尺微沉。
此为太阳证，风寒湿邪郁久成痹，法宜温经逐寒，除湿止痛，以甘草附子汤加味主之。
炙甘草30克制附片60克(久煎)白术12克桂枝18克生姜30克二剂附片先煎一个半小时，再加其它味药同煎约半小时(以下汤剂中，凡有附片者，均以此法煎煮)；日三服，忌食生冷。
【辨证】此证风寒湿邪兼而有之，蕴积已久，郁阻成痹。
虽有畏寒恶风脉浮之表证，但不可单用发表；虽有头晕耳鸣，四肢不温，口干不欲饮，舌质偏淡而尺脉沉之里证，又不宜径投回逆。
参之舌脉诸证，乃为风寒湿相搏，属太阳类似证。
《伤寒论》曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧……甘草附子汤主之。
”此方用治本例风寒湿痹，颇相吻合。
甘草益气和中，附子温经散寒止痛，白术燥湿健脾，桂枝祛风固卫，通阳化气，加生姜以助温散之力。
【复诊】上方服两剂后，关节疼痛减轻，稍可转侧行动。
上方加麻黄、辽细辛，以增强驱风散寒、开闭止痛之效，续进五剂。
【再诊】自拄拐杖前来就诊。
关节疼痛及全身串痛著减。
头晕，耳鸣，畏寒，恶风亦明显好转。
上方加茯苓以渗湿，续服五剂。
【又诊】全身活动已较自如，精神好转，但腰腿尚觉疼痛、重着。
今虽见初效，毕竟一时难收全功。
须培补脾肾，通窍除湿，以清余邪，拟理中丸加味续服。
潞党参60克干姜片120克炒白术60克炙甘草60克制附片120克云苓60克上肉桂30克川桂枝15克宁枸杞60克真琥珀60克五剂共研细末，水打丸，如黄豆大。
项痹的中医辨证及病历书写
项痹的中医辨证及病历书写1、风寒湿痹证：患者颈、肩、上肢窜痛麻木、以痛为主、头有沉重感、颈部疆硬，活动不利、恶寒畏风、舌淡、苔白、脉紧。
综合中医四诊，诊断为项痹病，风寒湿痹证。
治法：散寒祛风除湿、通络止痛。
方药：蠲痹汤加减：羌活10.0独活10.0桂枝10.0当归15.0川芎10.0桑枝30.0乳香6.0木香10.0海风藤15.0全蝎6.0蜈蚣2条炙甘草10.0葛根15.0三七粉6.0方解：羌活、独活祛风除湿，当归、川芎、三七、乳香活血止痛，桂枝、桑枝海风藤、葛根、全蝎、蜈蚣通络解肌止疼，木香理气助活血之力，甘草健脾调和诸药。
2、气滞血瘀证：患者颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗、瘀斑脉弦涩。
综合中医四诊，诊断为项痹病，气滞血瘀证。
治法：行气活血、通络止痛。
方药：桃红四物汤加减：桃仁10.0红花10.0当归15.0川芎10.0赤芍12.0生地15.0熟地15.0桑枝15.0葛根15.0水蛭5.0乳香6.0丹参15.0木香10.0香附15.0全蝎5.0蜈蚣2条方解：桃仁、当归、红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀，熟地、生地滋补肝肾，桑枝、葛根通络解肌，水蛭、蜈蚣、全蝎、乳香通络止痛，木香、香附行气止痛助活血之力。
3、痰湿阻络证：患者头晕、目眩、头痛如裹，四肢麻木不仁。
舌暗红、苔厚腻、脉弦滑。
综合中医四诊，诊断为项痹病，痰湿阻络证。
治法：化痰开窍，祛湿通络方药：半夏白术天麻汤加减：半夏12.0白术15.0天麻10.0勾藤10.0陈皮10.0竹茹10.0茯苓15.0伸筋草15.0石菖蒲10.0丹参15.0木香10.0全蝎5.0蜈蚣2条甘草6.0三七粉6.0方解：半夏、陈皮、茯苓、天麻、竹茹、石菖蒲、白术化痰祛湿开窍，丹参、三七活血止痛，钩藤平肝祛风，全蝎、蜈蚣、伸筋草活血通络止痛，木香行气止痛，甘草调和诸药。
4、肝肾不足证：患者眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、失眠多梦，肢体麻木、面红目赤、舌红少津、脉弦细。
肩周炎(寒湿痹阻)病历书写模板
入院记录主诉：右肩关节疼痛，活动受限半年余。
现病史：患者述半年前受凉、劳累后出现右侧肩关节疼痛，活动时疼痛加重，怕冷，遇寒加重，肩关节活动略受限，间断理疗及口服“止痛药物（具体不详）”因疼痛可耐受，未行系统治疗。
近期感疼痛加重，呈持续性钝痛，气候变化或劳累后疼痛加重，时向颈部及右上肢放射痛，肩痛昼轻夜重，并伴活动受限，梳头、穿衣、洗脸等动作难以完成。
今患者为求进一步中医综合治疗，来我科就诊，经门诊医师详细查体以“肩周炎（右）”收入院。
现症见：右侧肩关节周围疼痛，夜间痛甚，影响睡眠，以肩后部疼痛较甚，时向颈部及右上肢放射痛，肩痛昼轻夜重，怕冷，遇寒加重，外展、上举、外旋活动受限，无头晕、头痛，无恶寒、发热，无自汗、盗汗，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，纳可，眠欠佳，二便调。
近期体重无明显变化。
中医望、闻、切诊：神清语明，面色红润，形体适中，动态自如，气息平稳，未闻及异常气味及异常声音，舌质淡，苔白，舌体适中，脉弦紧。
体格检查：脊柱生理弯曲存在，右侧肩关节周围压痛，以肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、冈上肌腱附着点压痛明显，关节活动局部受限，（前屈:70-90°，后伸40° ,前屈上举150-170°，外展80-90° ,内收20-40° ,外展上举180° ,外旋45-60° ,内旋45-70° ,上举180。
，水平前屈135° ,水平后伸45-50° ）,未见明显肌肉萎缩。
左肩未见明显异常，双上肢肌力、肌张力可。
辅助检查：时间：右肩关节MRI示：符合右侧肩袖损伤、肱二头肌长头腱损伤并周围滑囊积液，小圆肌、肱三头肌外侧头炎性MR平扫表现。
（本院）初步诊断：中医诊断：肩痹寒湿痹阻西医诊断：肩周炎（右）首次病程病例特点：1.患者#xb#, #nl#,既往体健，因“@”入院。
2.入院症见：腰背、双肩部冷痛，腰龈部僵板感，双下肢无力，双侧膝关节、小腿冷痛，受风受凉后加重，得热痛减，皮色不红，纳眠可，二便正常。
(完整版)风湿热痹病历模板
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"于XXXX年X月X 日X时由门诊拟诊"中医：膝痹-风湿热痹；西医：X膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XX2、入院症见：神清，精神可，X膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹-风湿热痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神可，X膝关节稍红肿，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"入院，此次又因感受湿热后致膝痛急性复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
当辨为"风湿热痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于潮湿之地，且嗜食煎炸肥甘或湿热之品，容易内生湿热，加之此次感受外界湿热之邪，内侵膝关节，阻滞经络，引起气血不和，不通则痛、关节不利，故见右膝关节红肿疼痛、肿胀明显，关节活动受限，站立、行走则痛剧；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数为风湿热痹之征。
膝痹(风寒湿痹症)
入院病历姓名：徐××职业：退休性别：男性入院时间：2013年02月12日10：40年龄：56岁病史采集时间：2013年02月12日10：50民族：汉族发病节气：立春婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：新疆伊宁市可靠程度：可靠主诉: 右膝间断疼痛5年余，加重10天。
现病史：患者自述于5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，患者未行任何诊疗，自行休息及口服止痛药物后缓解。
此后每遇劳累或受凉时右膝关节疼痛发作，休息后可缓解。
10天前患者自感右膝关节疼痛加重，略肿胀，伴行走困难。
患者为求进一步诊疗及明确诊断于今日来我院就诊，门诊医师根据相关体征与病史，以“右膝关节退行性变”收住我科。
入院症见：患者诉右膝关节疼痛，屈伸活动不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，无乏力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。
舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认有外伤、手术、输血史，预防接种史不详。
否认药物及食物过敏史。
个人史：出生于伊宁市，生活及工作环境可，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育有2个女儿，爱人及孩子体健。
家族史：父亲体健，母亲去世，兄弟姐妹7人，均体健，否认家族遗传病病史。
以上病史属实，签字为证。
签名：_____________体格检查T：36.7℃ P：79次/ 分 R：21次/ 分 Bp：100／70mmHg发育正常，营养中等，体型中等，神志清楚，精神可，正常面容，表情自如，自动体位，步入病室，诊查合作,对答切题，言语清晰，声音高低适中，呼吸平稳，舌体适中，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
全身皮肤及黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。
头颅圆整、五官端正，双目有神，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅，鼻翼无扇动，唇无紫绀，咽无红肿，颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清，双肺底未闻干湿性啰音，心界叩诊正常，心率79次/分，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版
初次病程记录之相礼和热创作2010年12月11日09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民.2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月.3、现病史:患者自诉9年前无分明诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）医治，病症时轻时重，多于劳累及遇冷遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上.于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛分明加重，未行其他特殊处理.今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”支出院.病程中偶见满身低热，精神、就寝、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力.4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术内伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传抱病病史，预防接种史不详.5、体魄检查:T℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神态清楚，发育正常，养分中等，疼痛病痛楚面容，扶入病房.舌淡苔白脉沉细.皮肤黏膜无黄染，满身浅表淋凑趣未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常.四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节分歧程度功能停滞，以双腕关节以下为甚，余关节无分明肿痛.生理反射正常存在，病理反射未引出.6、辅助材料:无.拟诊讨论:1、中医辨病辨证根据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能停滞”为主症出院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴.老年女患，久病体虚，邪气缺乏，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天冷冷之时，复感三邪，冷湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动晦气，结合舌苔脉之象，与“肾虚冷盛”相符，治宜补肾祛冷，益气通络，强筋健骨.2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体脆弱有力，多无疼痛病症，日久不必导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑.3、中医诊断:尪痹（肾虚冷盛）4、中医诊断根据:1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”出院，晨僵常约1小时以上；3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节分歧程度功能停滞.5、中医鉴别诊断:骨关节炎：发病年事多在40岁以上，次要累及膝、脊柱等负重关节.活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液.手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎.骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性.X线示关节间隙局促、关节边沿呈唇样增生或骨疣构成.6、中医诊断:类风湿性关节炎诊疗计划:1）针灸科惯例护理；2）美满相关检查（骨密度、双手正侧位片、血惯例、肝肾功能、风湿全套等）；3）针刺、火针行气祛冷，通络止痛，取主穴：曲池、足三里、合谷；配穴：手三里、外关、阳溪、中渚、阳池、腕骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、太溪、解溪.每日1次，每次留针30min，加用灸法；4）静滴血塞通针、参麦针益气活血通络；5）中药汤剂补肾祛冷，强筋健骨，方用补肾祛冷治尫汤加减，处方如下：续断20g补骨脂20g 熟地20g 制附子9g骨碎补20g 仙灵脾20g 桂枝12g 独活20g赤芍15g羌活15g 白芍15g 穿山甲9g木瓜15g薏苡仁15g牛膝20g 红花15g甘草9g海风藤15g土元15g上药共19味，煎水450ml，分三次服；6）口服改善病情抗风湿药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹、白芍总苷）；7）理疗（微波、红外线、热敷等）舒筋通络；8）根据病情调整医治.医师署名：饶贞权2010年12月12日 10：56 姚振江科主任查房记录老年女患，因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”出院，现在存在多关节肿痛畸形并功能停滞.查体：T℃、P80次/分、R20次/分、BP136/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节分歧程度功能停滞，以双腕关节以下为甚.出院行骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙局促，双手掌指关节间隙局促；血惯例、尿惯例、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无分明异常，血沉28mm/h.根据1987年美国风湿病协会修订的类风湿性关节炎分类尺度，现在诊断明白，医治上以口服慢作用抗风湿药操纵患者病情，口服中药汤剂补肾祛冷治尫汤，补肾祛冷、益气通络、强筋健骨，配合针刺、拔罐、火针、灸法温经通络及抗骨质疏松等医治，嘱患者加强肢体关节保热，防止受风、受冷.强调患者教育及团体和规范医治的理念，调整用药，得当的苏息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解病症、改善关节功能具有紧张作用.患者对疾病的认知度较差，晚期未正确医治，病情重，现在出现四肢多关节肿痛畸形并功能停滞，预后较差.下级医师署名：姚振江医师署名：饶贞权2010年12月13日08：42 张道敬主任医师查房记录一、病例特点：1.姚淑华，女，67岁，农民；“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”出院；3.既往无其他特殊病史；4.查体：T℃、P81次/分、R20次/分、BP133/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节分歧程度功能停滞，以双腕关节以下为甚；5.骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙局促，双手掌指关节间隙局促；血惯例、尿惯例、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无分明异常，血沉28mm/h；6.舌淡苔白脉沉细.二：诊断分析：诊断：中医：尪痹（肾虚冷盛）患者因“四肢关节肿痛、关节功能停滞”为主症出院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴.老年女患，久病体虚，邪气缺乏，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天冷冷之时，复感三邪，冷湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动晦气，结合舌苔脉之象，与“肾虚冷盛”相符.中医：类风湿性关节炎：1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”出院，晨僵常约1小时以上；3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节分歧程度功能停滞；4）双手X光片示：双腕关节间隙局促，双手掌指关节间隙局促.鉴别诊断：中医与“痿证”鉴别：本病见肢体脆弱有力，运动迟缓，多无疼痛病症，日久肢体废而不必，导致肌肉萎缩等症，与本患者病证不符，可暂不考虑.中医与“骨关节炎”鉴别：发病年事多在40岁以上，次要累及膝、脊柱等负重关节.活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液.手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎.骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性.X线示关节间隙局促、关节边沿呈唇样增生或骨疣构成.四、诊疗计划：结合患者病史、病症、体征及影像学表示，现在诊断明白，V AS 疼痛评分中度，四肢多关节功能停滞.对于类风湿性关节炎的中医证候分类，临床上没有完全一致的尺度，从病症动手，多以为其中医证候呈现真假夹杂、痰瘀互结的临床特征，其中虚证以肝肾亏虚、气血亏虚、脾胃虚弱为主；实证之痰湿壅盛在风冷湿邪证候中占次要成分，瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的委曲.RA患者的预后与病程长短、病情程度及医治有关，RA医治的目的在于操纵病情，改善关节功能活动和预后，应强调晚期医治、联合用药和个体化的医治的准绳，同时强调患者教育及团体和规范医治的理念，得当的苏息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解病症、改善关节功能具有紧张作用.五、预后：差.下级医师署名：张道敬医师署名：饶贞权2010年12月16日09：00姚振江科主任查房记录患者神清，精神、就寝欠佳，饮食、二便正常.诉四肢关节肿痛病症较前减轻，肿痛以右膝关节为甚，夜间稍重，未诉其他特殊不适.查体：生命体征波动，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉沉细.姚振江科主任查过病人后指出RA是一种以四周关节受损为主的慢性本身免疫病，局部骨腐蚀和满身骨量丢失是其骨与关节损伤的次要特点，也是形成患者生存质量下降和残疾的次要缘故原由，因慢性疼痛、残疾、经济负担、社会功能的下降、家庭矛盾等都会导致生理应激，出现烦闷、焦虑等负面感情，尽量缓解疼痛，晚期医治延缓甚至防止残疾，积极操纵患者的免疫炎症对减少烦闷有着积极的作用，晚期生理干涉和抗烦闷药物的医治，对于RA病情的操纵和进步生存质量有着紧张的意义.近日气温降低，中药汤剂酌情加重附片、生姜用量，以加强温阳祛冷之功，余医治方案暂不变，继观病情.下级医师署名：姚振江医师署名：饶贞权2010年12月19日08：40患者精神、就寝欠佳，饮食、二便尚可.自诉现在肘膝关节肿痛分明减轻，肿胀以左踝部为甚，手指关节活动较前灵活，未诉其他特殊不适.现在患者双腕关节背伸、掌屈功能严重受限，建议行腕部针刀松解医治，重点松解桡侧副韧带起止点、尺侧副韧带终点、桡腕背侧韧带终点、腕掌背侧韧带终点、腕尺侧副韧带压痛点等，余医治不变，继观病情.医师署名：饶贞权2010年12月21日08：40患者精神、就寝分明改善，饮食、二便尚可.自诉现在四肢关节肿痛已分明减轻，双腕关节功能活动有所改善，肘、膝关节屈伸活动基本正常，行走活动尚可，未诉其他特殊不适.查体：生命体征波动，心肺腹无异常，舌红、苔薄黄、脉濡，针刀伤口干燥，无异常分泌物.建议配合对抗性训练，以进步肌力、锻炼和谐性及改善关节功能活动为目的，在康复技师的引导下或按既定尺度完成康复运动，进行抗阻力训练，阻力为最大负荷的30%以上，切忌暴力.患者舌苔脉为阴虚火旺之象，为防过度伤阴碍阳，中药酌加麦冬、沙参、山茱萸等以滋阴补肾，余医治不变，继观病情.医师署名：饶贞权2010年12月23日 08：40患者精神、就寝可，饮食、二便尚可.自诉现在四肢关节肿胀细微，关节疼痛已分明减轻，肘、膝关节功能活动基本正常，腕关节及手指关节活动较前改善，未诉其他特殊不适.患者病情改仁慈好，嘱患者继续规律用药，积极配合医治，现医治不变，继观病情.医师署名：饶贞权2010年12月24日15：00患者神清，精神可，饮食、二便调，夜寐尚安.诉四肢关节肿痛分明减轻，肘膝关节功能活动基本正常，夜间就寝及行走活动尚可，晨僵程度较前减轻，持续工夫约30分钟，未诉有其他不适.查体：生命体征波动，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉细.今日好转出院，嘱患者防止劳累，留意保热，遵医嘱调整用药，定期复查肝肾功能，长期随访，不适随诊.医师署名：饶贞权。
优秀病历模板--痹证
优秀病历模板--痹证入院记录住院病案号 XXX 病人姓名 XXX 病人性别 X病人年龄 XX岁入院日期 XXXX 病人婚否 XX病人民族汉族病人出生地 XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业 XX 工作单位 XXX病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。
之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。
现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。
门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。
入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。
过敏史否认有药物，食物过敏史。
其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
一般状况T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。
风湿热痹病历模板(可编辑修改word版)
患者XXX，女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"于XXXX 年X 月X 日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风湿热痹；西医：X 膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"为主诉入院。
既往有XX2、入院症见：神清，精神可，X 膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
3、专科情况：X 侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹-风湿热痹西医诊断：X 侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X 岁，神清，精神可，X 膝关节稍红肿，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
辨病依据：患者女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"入院，此次又因感受湿热后致膝痛急性复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
当辨为"风湿热痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于潮湿之地，且嗜食煎炸肥甘或湿热之品，容易内生湿热，加之此次感受外界湿热之邪，内侵膝关节，阻滞经络，引起气血不和，不通则痛、关节不利，故见右膝关节红肿疼痛、肿胀明显，关节活动受限，站立、行走则痛剧；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数为风湿热痹之征。
风寒感冒病历范文
风寒感冒病历范文# 门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：“大夫啊，我感觉自己像是被冷空气给揍了一顿，整个人都不好了。
”患者自述昨日外出后，未及时增添衣物，受了风寒，今天就开始难受了。
主要表现为鼻塞、流涕（清水样鼻涕，像关不住的水龙头似的）、打喷嚏（时不时就来个‘阿嚏’，感觉都能把自己震散架了），还有轻微的头疼，脑袋就像被人用小锤子轻轻敲打一样，浑身发冷，就想裹着被子缩在角落里。
现病史：患者平素身体健康，无重大疾病史。
昨天天气降温，出门的时候觉得自己能抗住，就穿得比较单薄。
回来后就开始觉得鼻子有点不对劲，像有小虫子在里面爬，老想打喷嚏。
到了今天早上，症状就加重了，鼻子彻底堵上了，只能用嘴呼吸，那嘴巴干得就像沙漠里被暴晒的石头。
清水样的鼻涕不停地流，纸巾都用了一大堆，头疼也越来越明显，身上冷得直打哆嗦，穿了好几件衣服还觉得不够暖和，就像掉进了冰窟窿里一样。
食欲也受到了影响，看着啥都不太想吃，感觉吃啥都没味儿，就像舌头罢工了一样。
没有咳嗽、咳痰，也没有发热、咽痛等其他不适症状。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，预防接种按计划进行。
体格检查：体温：36.5℃（还好，没有发烧，算是不幸中的万幸啦）脉搏：78次/分，节律整齐（这小心脏还在正常工作呢）呼吸：18次/分，平稳（呼吸也还顺畅，没有气喘吁吁的）血压：120/80 mmHg（血压正常，血管们也比较淡定）神志清楚，精神状态稍差，表情有点痛苦（谁生病能高兴得起来呢）。
面色略显苍白（被风寒这小坏蛋折腾的），眼结膜无充血（眼睛还比较清澈明亮）。
鼻黏膜充血、水肿（难怪鼻子堵得这么厉害，里面都‘闹革命’了），有清稀分泌物（就是那些源源不断的鼻涕啦）。
咽部无红肿（嗓子还没被牵连，算是逃过一劫）。
双侧扁桃体无肿大（扁桃体也在安静地待着）。
颈部柔软，无抵抗（脖子也正常，没有僵硬啥的）。
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患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风寒湿痹；西医：右膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：
1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX病史
2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；
3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺
初步诊断：
中医诊断：膝痹
风寒湿痹
西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎
中医辨病辨证依据：
四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；
辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"入院，此次又因受寒后致膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡，当辨为"风寒湿痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于寒冷之地，且嗜食寒凉之品，易内生寒邪，寒为阴邪，使经络气血运行不畅，加之此次为受寒湿而发，内因外邪合而为病，致局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节酸楚疼痛、痛处固定；寒主收引，故见痛如刀割；湿邪为患，其性粘滞重着，或有明显重着感；寒湿均为阴邪，故关节活动欠利，且得热则舒；舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡为寒湿凝结之征。
本病病因主要为感受寒湿；病机为寒湿凝结，气血阻滞，不通则痛；病性属实，以寒湿凝结为实；病位在右膝关节。
因该病为寒湿致病，湿邪为患，其性粘滞缠绵，故此病疗程偏长，若调养得当，则预后可望好转，但因病史较长，若平素调养不当则疗效欠佳，或易复发。
中医鉴别诊断：痹证宜与痿证相鉴别。
痹证则是素体虚弱，卫阳不固，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅而致肢体肌肉、筋脉疼痛为主要表现。
而痿证是由邪热伤津，或气阴不足而致筋脉失养，以致肢体软弱无力、筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪主要表现的肢体病证。
相比之下，前者主要表现为肢体肌肉、筋脉疼痛；后者则主要表现为筋脉弛缓、肌肉萎缩或瘫痪。
故二者不难鉴别。
西医诊断依据：
1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX
2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮
髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺
西医鉴别诊断：膝骨性关节炎应主要与膝关节半月板损伤、侧副韧带损伤、髌骨软化症或滑膜炎相鉴别。
以上四者均为膝部疼痛，区别在于：⑴膝关节骨性关节炎无膝部外伤史，多发于中老年人，关节皮温不高，皮肤不红，膝关节X线片表现为膝关节骨质增生，以膝四周压痛为主，膝关节被动活动时疼痛加重，屈膝较困难。
⑵膝关节半月板损伤：有膝部外伤史，以膝关节强力伸直或屈曲时疼痛，膝关节内侧或外侧关节间隙，急性期局部肿胀，有关节腔积液、积血，有疼痛、压痛点；慢性期为活动后痛，可有绞锁和弹响。
股四头肌萎缩，膝关节屈伸受限，麦氏试验、研磨试验、重力试验、单腿下蹲试验阳性，膝关节X线片正常，MRI检查阳性。
⑶膝关节侧副韧带损伤有膝部外伤史，副韧带处肿胀，如韧带完全断裂有向内侧或外侧的异常活动，韧带完全断裂者膝关节内收位或外展位的X线片检查阳性。
⑷髌骨软化症以上下楼、下蹲起立活动时膝前部疼痛明显，有膝部外伤史或长期膝关节过度剧烈运动史。
髌骨研磨试验阳性，膝关节X线片检查正常。
⑸膝关节滑膜炎：常有膝部外伤史，膝关节有肿胀和积液，活动受限，浮髌试验阳性，可见皮肤发红，皮温升高，膝关节X线片检查正常。
通过上述病史的询问、体征的检查和临床检查结果的分析，可做出鉴别。
诊疗方案：（进入临床路径）
1、康复科二级护理；
2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂全套、凝血四项、爱梅丙、胸片及心电图等以了解患者身体状况，指导临床诊治；行x膝正侧位片了解X膝关节骨质情况。
3、康复评定：根据西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC量表）做出康复评定；制定康复计划；
4、康复功能锻炼：有规律地进行膝周肌肉锻炼以增加关节稳定性；运动要适度，应选择低负荷，高重复性运动训练，推荐使用水中锻炼，可以减轻膝关节负荷；如果运动后疼痛加重，就要减少或暂停运动；应避免加重膝关节负荷的运动锻炼，如：爬山，爬楼梯，长距离行走等，避免久立、久行。
6、对症处理：予静滴鹿胍多肽注射液、口服尼美舒利以消炎止痛，予盐酸雷尼替丁护胃；口服盐酸氨基葡萄糖片修复软骨。
予超短波、超激光局部理疗以消炎止痛。
7、中医治则"寒者热之"，中医治法拟"祛风散寒，除湿止痛"，予温针或热敏灸治疗患膝以温经散寒除湿止痛；予芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴等"疏通经络、调补肝脾肾"；予中药薰蒸、中药热奄包治疗以温经通络；外敷肿痛消膏通络止痛，方药用防己黄芪汤合防风汤加减：
防风10 防己15 黄芪20 羌活15
独活15 桂枝5 秦艽10 当归15
川芎10 木香10 乳香10 甘草10
上药加水500ml，煎30分钟，取汁100ml，1次服完。