护理质量分析鱼骨图精选文档
鱼骨图(护理)
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
护理文书鱼骨图分析法
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
护原士因认之知四
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
１
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
医生漏签字 医生重打医嘱太多
医生打印不及时
漏住院号
抽血漏签名
原体因温之单三
原医因嘱之单四
仪器设备
系统漏洞 确认生成错误
系统错误导致医嘱未生成
护理人员
护理病历缺陷分析
N0级专业知识缺乏
风险防范意识不强
岗位职责履行不到位 护士惰性
护士配备不足
护理人员未严格执行操作流程
操作流程掌握不到 忙于日常工作，疏于管理
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
护理文书鱼骨图分析法
结
更小原因
果
支干
小原因
支干
要因
要因
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/14
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
护原士因认之知四
团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要 解决的问题，并就此达成一致意见。
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
护理鱼骨头分析法
xx医院 2016年6月12日
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图的应用案例
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
鱼骨图(护理)
人
责任感不强 怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
感染区界定不明 洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手 未定期检测
未提供相关教育 培训
未设定奖罚制度
洗手池太远 科室控制耗材 未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
喵了个咪，一 根也不能少！
要因分析
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
容器无法 密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检 流程不合 理
法
无专人管 理
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
叫号
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
护理质量分析鱼骨图
护理质量分析鱼骨图
护理质量分析报告-外一科第二季度
病区管理方面，需要加强整理杂物和床下杂物的清理，告知患者洗手的重要性并相互提醒，避免输液时遗忘使用洗手液。
急救器材管理方面，药疗班需要定期清洁，有污渍时随时清洁，无菌技术操作需要规范各项操作流程，并抽查执行情况。
同时，禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂，以防止夏日来临病区出现蚊虫。
床单的更换需要及时处理，交接班时需要认真检查。
对于新入病人的指/趾甲护理，需要加强执行率，夜间更应注意。
毒麻药品登记方面，交接班时需要仔细检查，及时填写，并加强研究，高年资护士指导填写。
入院评估表描述需要更加准确，临时医嘱执行后签字不及时的情况需要改善。
对于护理质量分析及对策，需要增加整理次数，提高床单位整洁度，并且加强登记情况的管理，半小时签字并由组长检查。
同时，需要针对护理缺陷、基础护理、毒麻药品管理和护
理文书等方面制定严格的规章制度和操作流程，以避免护理差错的发生。
鱼骨图1
4.护理部建议科室护士长加强护士其他专 科知识培训。 5.科室按护理部要求对护士培训，规范护 士操作，护士熟练操作后对其进行考核。
人员
情绪不稳 个人状况
科室有工作 状态不佳
忙于录像 环境嘈杂 基础设施不全
人员
情绪不稳
个人状况
科室有工作
未能举一反 三进行练习
忙于录像 环境嘈杂 基础设施不全
操作与沟通兼
顾不及
环境
评估意识薄1 弱
物品
物品不全
为
人文关怀缺乏 责任心缺乏
使用模拟人
何
与临床有差别
护
用物不规范
士
基础知识掌握 不全 未掌握指导 技巧
出
基础设施
不全
现
刚下班
不熟悉内容
操作流程不 熟悉
物品摆 放凌乱
内容多 方法单一
接触病人物品之后
未洗手
主要原因：手卫生依从性思想意识不强
改善前：思想意识缺乏，执行力度不够 。
对策内容：
1.培训过程中强调手卫生依从性的重要 性，提高护士思想意识。
2.护士长在培训中强调不为了工作方便 而忽略掉危险因素的存在。 3.护士长及质控人员不定期巡查，
纠正护士中的不良习惯。
对策处理： 继续按规范认真执行手卫生依从性。下 一步一级质控小组检查存在问题整改情 况，并按时执行质量督查项目和评价。 二级、三级质控督查。
触病人之
手卫生相关知 识未掌握
未参加手 卫生培训
手卫生宣传 教育不到位
未纳入质量 考核体系
前、后不 洗手？
培训
科室未进行 二次培训
护理质量整改鱼骨图
护理质量整改鱼骨图在医疗领域中，护理质量那可是至关重要的。
就像我之前遇到的一件事儿，有个小朋友生病住院了，本来孩子就难受，结果因为护理上的一点小疏忽，让孩子的情绪更糟糕，家长也着急上火的。
这就让我深深意识到，护理质量要是不整改提高，那可真不行！咱先来说说这护理质量整改为啥要用鱼骨图。
这鱼骨图就像是一个神奇的侦探工具，能帮咱们把护理过程中那些复杂的问题，像抽丝剥茧一样给理清楚。
你看哈，就拿人员方面来说。
护士们要是专业知识不够扎实，那在护理操作的时候就容易出错。
比如说给病人输液，要是对药物的剂量和速度掌握不好，这后果可就严重了。
我就见过一个新入职的小护士，因为紧张，在给病人换药的时候差点弄错了药名，还好有经验丰富的护士长及时发现，才避免了一场可能的事故。
这就说明，得加强护士的培训和考核，让他们的专业知识过硬。
再说说设备。
病房里的设备要是不好使，也会影响护理质量。
就像那次，一个病人的呼叫铃坏了，护士没能及时听到病人的需求，病人就觉得被冷落了，心里很不舒服。
所以啊，定期检查和维护设备是多么重要。
还有环境因素。
病房的卫生要是不干净，空气不流通，病人住着能舒服吗？我记得有一回，一个病房的垃圾桶满了都没及时清理，病人家属提了意见，护士们这才赶紧去收拾。
这可不行，得有严格的卫生清洁制度，保证病房环境整洁舒适。
管理方面也不能忽视。
要是排班不合理，护士们累得不行，工作效率和质量肯定会下降。
就像有一段时间，科室里病人多，护士人手不够，结果大家都忙得晕头转向，护理质量也跟着下滑了。
这时候就得优化排班，合理分配人力资源。
流程也是个关键。
比如病人出院的手续要是太繁琐，病人和家属就得跑来跑去，心情能好吗？有个病人出院的时候，因为各种签字、盖章的流程不清晰，折腾了大半天，抱怨连天的。
所以得简化和优化这些流程，让病人能顺顺利利地出院。
材料方面也有讲究。
比如护理用品的质量不好，用着不方便，也会影响护理效果。
有一次，给病人用的床垫不太透气，病人身上都捂出疹子了，这多不好。
护理文件书写鱼骨图
及时修改检查各种 护理文书的完成情况
做到重点观察、重点 护理、重点记录
端正工作态度，认真 履行工作职责
护士长合理安排工作
科室定Байду номын сангаас组织护理 文书书写规范的培训
病区质控小组加大质控力度
把责任护士的工作 质量纳入绩效考核
认真组织学习 相关法律、法规
管理方面
培训jshk方`1kl面
xx年x月份护理文件书写质量分析
护士长
护士
未及时带领护理人员学习 存在应付检查的思想
专科知识差、法律意识淡漠 语言组织能力较差
病区培训少
培训方面
护士长忙于日常事务 未把护士的工作质量纳入绩效考核
管理方面
xx年x月份护理文件书写质量改进措施
护士
护jsh士k`1长kl
参加各种形式的学习， 提高自身素质
护理不良事件鱼骨图档
护理不良事件鱼骨图档护士培训缺乏预见性，对年龄未加强患者及家较小的患者未重点属对套管针保护导致对护士及实习学生进行巡视知识的培训未对患儿周围的环未加强三查七对的观察境进行正确评估培训力度进行各项操作前未严格执行“三查七对”制度卡挂未加强套管针正未加强患者家属对学生进行的操作未对烫伤等安全相确粘贴方法培训及时检查督导错、套套管针胶布粘贴方法力度关知识的培训不正确管针护士长未严格检脱落、对烫伤及走失没缺乏套管保护的相查带教老师的工有正确的认识关知识作，带教老师重意外视不够不知道套管针如年龄较小的患近期患者多，床头何保护烫伤者家属没有时柜紧夹杂两床中刻在身边间，加大烫伤的风的原患者洗手时弄湿险护皮膜及胶布因分析其它患者及家属杜绝加强对年龄较小患者的巡视，要对输液护士培训患者周围的环境加强正确固定经行正确评估套管针方法的卡挂加强患者家属对烫伤等培训带教老师应对学生做各项操作前应严格安全相关知识的培训做到放手不放眼错、执行三查七对制度加强护士及学生对三查七对向患者及家属讲解套管防止对学生做过的各项工对带有套管针的病人制度的学习针的重要性，并教会他作应及时进行检查要要正确粘贴胶布们如何保护套管针套管针脱向患者及家属讲解家属加强对患儿走护士长应该加套管针的重要性失、烫伤等的认识落、大带教老师工作的检查力度年龄较小的患者家年龄较小的患对护士交代套管针避免者床位尽量安属要时刻在身边的保护要引起重视排在病房或者烫伤走廊里面患者应该尽量保持套管针部位干燥的对策拟患者及家属其它定护士培训责任护士未全面掌未加强患者及家握患者病情属对套管针保护导致核对遗嘱未严格执行知识的培训未加强对长期在门“三查七对”制度套管诊坐诊医生对医嘱未和医生进行正确录入的培训的沟通针脱未加强套管针正套管针胶布粘贴方法确粘贴方法培训落、医不正确力度嘱执行错医生下达特殊对烫伤及走失没医嘱后未向责有正确的认识误的任护士及主班缺乏套管保护的不知道套管针如护士交代医嘱相关知识执行的时间何保护原因医嘱录入系统更换后没及时通知分析医生患者洗手时弄湿护皮膜及胶布其它患者及家属防止培训护士套管加强对医生医嘱录入核对遗嘱时应严格执责任护士应全面掌方式的培训，特别是长针脱行三查七对制度握所管患者的病情加强正确固定期在门诊的医生，和进修回来医生的培训套管针方法的落、培训对带有套管针的病人医生下达的医嘱向患者及家属讲解套管杜绝要要正确粘贴胶布有不清楚的地方针的重要性，并教会他及时和医生沟通们如何保护套管针医嘱执行医生录完特殊医向患者及家属讲解错误嘱时要及时与主套管针的重要性对护士交代套管针班护士或责任班医院电子病例的对护士沟通的保护要引起重视系统更新时及时通知要医生策拟患者应该尽量保持套管针部位干燥定患者及家属其它。