脑梗死护理教学查房ppt课件
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脑梗死护理查房PPT课件
29
椎基底动脉系统（后循环）
眩晕 平衡失调 共济失调 吞咽困难 构音障碍 病侧动眼N麻痹 偏盲 视力↓ 对侧偏瘫
闭锁综合征： 脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫不
能讲话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意 睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。
2. 目前身体状况：二级护理，意识清楚，瞳孔3：3mm，对 光反应灵敏。
3. 临床表现：精神障碍、言语不清。 4. 饮食：低盐低脂饮食。 4. 睡眠：失眠睡。 5. 大小便：正常。 6. 活动情况：活动正常。 7. 心理状态：谵妄。
6
治疗
1. 稳定血压 2. 活血化瘀治疗 3. 抗血小板聚集治
疗 4. 营养神经 5. 扩张血管 6. 降血脂 7. 抗精神病
自动睁眼
4分
言语呼唤后睁眼反应反 应
1分
言语反应
运动反应
有定向力
5分 能按吩咐做肢体活动 6分
对话混乱
4分 肢体对疼痛有反应 5分
不适当用语
3分 肢体有屈曲逃避反应 4分
不能理解语言
2分
肢体异常屈曲
3分
无言语反应
1分
肢体伸直 肢体无反应
2分 1分
11
护理查体
7
辅助检查
头颅CT示多发脑梗死，心电图、生化检查均正常
8
查房步骤
一、病例汇报 二、护理查体 三、相关知识 四、护理诊断
9
护理查体
意识：清楚， GCS评分：15分 体温：36.3°， 脉搏：88次/分， 呼吸：18次/分， 血压：
132/78mmHg
10
GCS评分
睁眼动作
好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段
椎基底动脉系统（后循环）
眩晕 平衡失调 共济失调 吞咽困难 构音障碍 病侧动眼N麻痹 偏盲 视力↓ 对侧偏瘫
闭锁综合征： 脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫不
能讲话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意 睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。
2. 目前身体状况：二级护理，意识清楚，瞳孔3：3mm，对 光反应灵敏。
3. 临床表现：精神障碍、言语不清。 4. 饮食：低盐低脂饮食。 4. 睡眠：失眠睡。 5. 大小便：正常。 6. 活动情况：活动正常。 7. 心理状态：谵妄。
6
治疗
1. 稳定血压 2. 活血化瘀治疗 3. 抗血小板聚集治
疗 4. 营养神经 5. 扩张血管 6. 降血脂 7. 抗精神病
自动睁眼
4分
言语呼唤后睁眼反应反 应
1分
言语反应
运动反应
有定向力
5分 能按吩咐做肢体活动 6分
对话混乱
4分 肢体对疼痛有反应 5分
不适当用语
3分 肢体有屈曲逃避反应 4分
不能理解语言
2分
肢体异常屈曲
3分
无言语反应
1分
肢体伸直 肢体无反应
2分 1分
11
护理查体
7
辅助检查
头颅CT示多发脑梗死，心电图、生化检查均正常
8
查房步骤
一、病例汇报 二、护理查体 三、相关知识 四、护理诊断
9
护理查体
意识：清楚， GCS评分：15分 体温：36.3°， 脉搏：88次/分， 呼吸：18次/分， 血压：
132/78mmHg
10
GCS评分
睁眼动作
好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段
脑梗死护理查房PPT课件
脑梗死护理查房
汇报人：xxx
2024-01-14
目录
• 脑梗死概述 • 脑梗死患者护理评估 • 脑梗死患者护理措施 • 脑梗死患者营养支持与饮食指导 • 脑梗死患者康复训练与指导 • 脑梗死患者心理干预与家庭支持 • 总结与展望
01
脑梗死概述
定义与发病机制
定义
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍， 缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 。
营养支持团队
组建由医生、营养师、护 士等多学科组成的营养支 持团队，共同负责患者的 营养管理。
合理膳食结构建议
均衡膳食
以谷类为主食，搭配适量的肉类 、蛋类、奶类、豆类等优质蛋白 质来源，同时摄入充足的蔬菜和
水果。
适量脂肪
控制脂肪摄入量，特别是饱和脂肪 酸的摄入，增加不饱和脂肪酸的摄 入，如深海鱼、坚果等。
03
脑梗死患者护理措施
急性期护理要点
严密观察病情变化
密切监测患者的生命体征，包括意识 、瞳孔、呼吸、心率、血压等，及时
发现并处理异常情况。
控制颅内压
遵医嘱给予脱水剂、利尿剂等药物， 降低颅内压，减轻脑水肿。
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清除呼吸 道分泌物，防止窒息和肺部感染。
预防并发症
采取相应措施预防褥疮、肺部感染、 尿路感染等并发症的发生。
恢复期护理要点
促进肢体功能恢复
协助患者进行肢体功能锻 炼，如被动运动、主动运 动等，促进肢体功能恢复 。
加强语言训练
对于语言障碍的患者，进 行语言训练，包括发音、 单词、句子等练习，提高 语言表达能力。
心理护理
关注患者的心理变化，给 予心理支持和鼓励，帮助 患者树立战胜疾病的信心 。
汇报人：xxx
2024-01-14
目录
• 脑梗死概述 • 脑梗死患者护理评估 • 脑梗死患者护理措施 • 脑梗死患者营养支持与饮食指导 • 脑梗死患者康复训练与指导 • 脑梗死患者心理干预与家庭支持 • 总结与展望
01
脑梗死概述
定义与发病机制
定义
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍， 缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 。
营养支持团队
组建由医生、营养师、护 士等多学科组成的营养支 持团队，共同负责患者的 营养管理。
合理膳食结构建议
均衡膳食
以谷类为主食，搭配适量的肉类 、蛋类、奶类、豆类等优质蛋白 质来源，同时摄入充足的蔬菜和
水果。
适量脂肪
控制脂肪摄入量，特别是饱和脂肪 酸的摄入，增加不饱和脂肪酸的摄 入，如深海鱼、坚果等。
03
脑梗死患者护理措施
急性期护理要点
严密观察病情变化
密切监测患者的生命体征，包括意识 、瞳孔、呼吸、心率、血压等，及时
发现并处理异常情况。
控制颅内压
遵医嘱给予脱水剂、利尿剂等药物， 降低颅内压，减轻脑水肿。
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清除呼吸 道分泌物，防止窒息和肺部感染。
预防并发症
采取相应措施预防褥疮、肺部感染、 尿路感染等并发症的发生。
恢复期护理要点
促进肢体功能恢复
协助患者进行肢体功能锻 炼，如被动运动、主动运 动等，促进肢体功能恢复 。
加强语言训练
对于语言障碍的患者，进 行语言训练，包括发音、 单词、句子等练习，提高 语言表达能力。
心理护理
关注患者的心理变化，给 予心理支持和鼓励，帮助 患者树立战胜疾病的信心 。
脑梗死的护理查房PPT课件
或每季度随访一次。
随访方式
可采用电话随访、门诊随访、家庭 访视等多种方式，以便及时了解患 者的康复情况和病情变化。
随访内容
包括神经功能恢复情况、生活能力 改善情况、心理状态变化、药物使 用情况等，以便及时调整康复计划 和治疗方案。
健康教育资源推荐
脑梗死相关知识手册
01
向患者和家属推荐脑梗死相关知识手册，帮助他们更好地了解
如巴曲酶、降纤酶等 ，通过降低纤维蛋白 原，抑制血栓形成和 增大。
神经保护药物
如依达拉奉、胞磷胆 碱等，能够保护脑细 胞，减轻脑损伤。
用药时间、剂量、途径规范化操作流程
严格遵医嘱按时按量 给药，确保药物有效 浓度。
密切观察患者用药反 应，及时调整用药方 案。
根据药物性质选择合 适的给药途径，如口 服、静脉输液等。
并发症预防与早期识别
预防并发症
加强患者基础护理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮、肺部感染等并发症发生。
早期识别并发症
密切观察患者病情变化，对出现的头痛、呕吐、意识障碍等症状及时报告医生并采取相应处理措施。 同时，对可能出现的下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症保持高度警惕，一旦发现立即处理。
03
康复期护理要点及技巧分享
。
营养支持与饮食调整建议
评估患者营养状况
制定个性化饮食计划
定期评估患者的营养状况，了解患者的饮 食需求和禁忌。
根据患者的具体情况，制定个性化的饮食 计划，确保营养均衡。
增加优质蛋白质摄入
控制盐和糖的摄入量
适量增加鱼、肉、蛋、奶等优质蛋白质的 摄入，促进患者康复。
合理控制盐和糖的摄入量，预防高血压和糖 尿病等慢性疾病的发生。
肢体功能康复训练指导原则
随访方式
可采用电话随访、门诊随访、家庭 访视等多种方式，以便及时了解患 者的康复情况和病情变化。
随访内容
包括神经功能恢复情况、生活能力 改善情况、心理状态变化、药物使 用情况等，以便及时调整康复计划 和治疗方案。
健康教育资源推荐
脑梗死相关知识手册
01
向患者和家属推荐脑梗死相关知识手册，帮助他们更好地了解
如巴曲酶、降纤酶等 ，通过降低纤维蛋白 原，抑制血栓形成和 增大。
神经保护药物
如依达拉奉、胞磷胆 碱等，能够保护脑细 胞，减轻脑损伤。
用药时间、剂量、途径规范化操作流程
严格遵医嘱按时按量 给药，确保药物有效 浓度。
密切观察患者用药反 应，及时调整用药方 案。
根据药物性质选择合 适的给药途径，如口 服、静脉输液等。
并发症预防与早期识别
预防并发症
加强患者基础护理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮、肺部感染等并发症发生。
早期识别并发症
密切观察患者病情变化，对出现的头痛、呕吐、意识障碍等症状及时报告医生并采取相应处理措施。 同时，对可能出现的下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症保持高度警惕，一旦发现立即处理。
03
康复期护理要点及技巧分享
。
营养支持与饮食调整建议
评估患者营养状况
制定个性化饮食计划
定期评估患者的营养状况，了解患者的饮 食需求和禁忌。
根据患者的具体情况，制定个性化的饮食 计划，确保营养均衡。
增加优质蛋白质摄入
控制盐和糖的摄入量
适量增加鱼、肉、蛋、奶等优质蛋白质的 摄入，促进患者康复。
合理控制盐和糖的摄入量，预防高血压和糖 尿病等慢性疾病的发生。
肢体功能康复训练指导原则
脑梗死病人护理查房ppt课件
1
的康复计划
0
指导患者进行日常生活活动，如
3
穿衣、进食等
0
5
预防并发症，如压疮、肺炎等
加强肢体功能锻炼，如关节活动
0
度训练、肌力训练等
2
关注患者心理状况，提供心理支
0
持和疏导
4
定期监测血压、血糖等指标，控
0
制危险因素
6
并发症的预防和处理
0
0
1
2
预防感染：保持口腔清洁， 定期翻身，预防压疮
预防深静脉血栓：鼓励病 人多活动，使用抗凝药物
临床表现： 偏瘫、失语、 认知障碍等
治疗原则： 溶栓、抗凝、 降压、降糖 等
分类和临床表现
01
分类：缺血性脑梗死、出血性脑梗死
02
临床表现：头痛、头晕、肢体无力、 言语不清、意识障碍等
03
诊断：CT、MRI等影像学检查
04
治疗：溶栓、抗凝、降压、控制血糖 等药物治疗，以及康复治疗、生活调 整等非药物治疗
02
脑梗死的病因和危险因素
04
脑梗死的治疗和康复
06
脑梗死的心理支持和社会支持
生活方式教育
01
饮食健康：均衡 饮食，低盐低脂， 多吃蔬菜水果
02
运动锻炼：适当 运动，增强体质， 提高心肺功能
03
戒烟限酒：戒烟 有助于降低脑梗 死的风险，适量 饮酒有益健康
04
心理调适：保持 乐观积极的心态， 避免焦虑和抑郁
出院时病情评估
意识状态：清醒，无 昏迷、嗜睡等异常表
现
肢体活动：无偏瘫、 肢体无力等异常表现
语言功能：无失语、 言语不清等异常表现
吞咽功能：无吞咽困 难、饮水呛咳等异常
脑梗死患者护理查房PPT课件
确保患者呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物和呕吐物，防止窒 息。
对于躁动不安的患者，应采取约束措施，防止坠床、自伤等意 外事件的发生。
给予患者和家属心理支持，减轻焦虑和恐惧情绪，提高治疗信 心。
07 已解决与现存护理问题梳 理
已解决护理问题回顾
1 2
呼吸道通畅问题
通过定时翻身、拍背、吸痰等护理措施，保持呼 吸道通畅。
脑梗死患者护理查房
汇报人：xxx 2023-1-29
contents
目录
• 患者概述及病史介绍 • 体格检查与护理评估 • 辅助检查与临床诊断 • 异常指标分析与处理 • 护理计划与执行情况
contents
目录
• 病情进展观察与记录 • 已解决与现存护理问题梳理 • 潜在护理风险预测与防范措施 • 护理讨论与经验总结
患者血压可能出现波动，应定时监测并根 据医嘱调整降压药物。
心率失常
呼吸困难
部分患者可能出现心率失常，应密切观察 心电监护，及时处理。
脑梗死可能影响呼吸中枢，导致呼吸困难 ，应密切观察呼吸状况，必要时给予辅助 呼吸。
异常实验室指标
血糖升高
应激性高血糖在脑梗死患者中常见，应定期监测 血糖并根据医嘱调整降糖药物。
跌倒风险评估
采用专业评估工具，如Morse跌倒评估量表，对患者进行跌倒风险评估。
误吸风险评估
观察患者吞咽功能、咳嗽反射等，必要时请专业医生进行评估。
皮肤完整性受损风险评估
定期检查患者皮肤状况，关注受压部位、骨突处等。
情绪障碍风险评估
采用心理评估量表，如汉密尔顿焦虑抑郁量表，对患者进行情绪障碍风险评估。
护理记录单
使用统一的护理记录单，详细记录患者的病情观察结果、护理措 施和效果评价。
对于躁动不安的患者，应采取约束措施，防止坠床、自伤等意 外事件的发生。
给予患者和家属心理支持，减轻焦虑和恐惧情绪，提高治疗信 心。
07 已解决与现存护理问题梳 理
已解决护理问题回顾
1 2
呼吸道通畅问题
通过定时翻身、拍背、吸痰等护理措施，保持呼 吸道通畅。
脑梗死患者护理查房
汇报人：xxx 2023-1-29
contents
目录
• 患者概述及病史介绍 • 体格检查与护理评估 • 辅助检查与临床诊断 • 异常指标分析与处理 • 护理计划与执行情况
contents
目录
• 病情进展观察与记录 • 已解决与现存护理问题梳理 • 潜在护理风险预测与防范措施 • 护理讨论与经验总结
患者血压可能出现波动，应定时监测并根 据医嘱调整降压药物。
心率失常
呼吸困难
部分患者可能出现心率失常，应密切观察 心电监护，及时处理。
脑梗死可能影响呼吸中枢，导致呼吸困难 ，应密切观察呼吸状况，必要时给予辅助 呼吸。
异常实验室指标
血糖升高
应激性高血糖在脑梗死患者中常见，应定期监测 血糖并根据医嘱调整降糖药物。
跌倒风险评估
采用专业评估工具，如Morse跌倒评估量表，对患者进行跌倒风险评估。
误吸风险评估
观察患者吞咽功能、咳嗽反射等，必要时请专业医生进行评估。
皮肤完整性受损风险评估
定期检查患者皮肤状况，关注受压部位、骨突处等。
情绪障碍风险评估
采用心理评估量表，如汉密尔顿焦虑抑郁量表，对患者进行情绪障碍风险评估。
护理记录单
使用统一的护理记录单，详细记录患者的病情观察结果、护理措 施和效果评价。
脑梗塞患者护理教学查房PPT课件
第10页/共29页
住院期间阳性体征
• 查同型半胱氨酸：23.81umol/l • 颈动脉彩超示：颈动脉斑块形成；左
侧椎动脉血流速度减低 • 头颅MRI示：左侧基底节区亚急性期
脑梗死，脑内多发慢性缺血灶，老年 性脑改变
第11页/共29页
护理查体
第12页/共29页
护理查体
患者入院第九天：
• 心电监护示：T:36.5℃，P:80次/分，R:20
• 遵医嘱：内科一级护理，通知病危， 持续低流量吸氧
• 治疗：静点依达拉奉、诺可、法舒地 尔、醒脑静等药物治疗。
• 护理：管道护理，气垫床应用
第9页/共29页
• 入院第2病天情:患进者展神清,言语含糊，右侧肢体肌力1级，HDA示：焦虑8分、 抑郁7分，哇田饮水试验4级，遵医嘱鼻饲饮食
• 入院第3天：生命体征平稳 ，给予言语、吞咽、肢体、膀胱肌功能锻炼 （神经肌肉电刺激，空气压力波等）
• 6.昏迷病人注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮的 发生。
第24页/共29页
• 梗塞容易脑复梗发，塞而的且一预次防比一措次施严重。
• 提倡小剂量阿司匹林口服，以降低红细胞、血小板聚集，防止血液粘稠， 改善微循环。降压药应根据自身情况相应加量，目的是有效控制血压，控 制并减少短暂性脑缺血发作。
第23页/共29页
• 血的严重脑后果梗。塞的救护措施
• 4.高压氧治疗 经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑梗塞的病残率。 宜于早期应用，每日一次，10次为疗程，每次吸氧时间90-110分钟，必须在密闭加压 舱进行，受条件限制。
• 5.调节血压 ，控制高血脂，高血糖 目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要 降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极 控制。
住院期间阳性体征
• 查同型半胱氨酸：23.81umol/l • 颈动脉彩超示：颈动脉斑块形成；左
侧椎动脉血流速度减低 • 头颅MRI示：左侧基底节区亚急性期
脑梗死，脑内多发慢性缺血灶，老年 性脑改变
第11页/共29页
护理查体
第12页/共29页
护理查体
患者入院第九天：
• 心电监护示：T:36.5℃，P:80次/分，R:20
• 遵医嘱：内科一级护理，通知病危， 持续低流量吸氧
• 治疗：静点依达拉奉、诺可、法舒地 尔、醒脑静等药物治疗。
• 护理：管道护理，气垫床应用
第9页/共29页
• 入院第2病天情:患进者展神清,言语含糊，右侧肢体肌力1级，HDA示：焦虑8分、 抑郁7分，哇田饮水试验4级，遵医嘱鼻饲饮食
• 入院第3天：生命体征平稳 ，给予言语、吞咽、肢体、膀胱肌功能锻炼 （神经肌肉电刺激，空气压力波等）
• 6.昏迷病人注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮的 发生。
第24页/共29页
• 梗塞容易脑复梗发，塞而的且一预次防比一措次施严重。
• 提倡小剂量阿司匹林口服，以降低红细胞、血小板聚集，防止血液粘稠， 改善微循环。降压药应根据自身情况相应加量，目的是有效控制血压，控 制并减少短暂性脑缺血发作。
第23页/共29页
• 血的严重脑后果梗。塞的救护措施
• 4.高压氧治疗 经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑梗塞的病残率。 宜于早期应用，每日一次，10次为疗程，每次吸氧时间90-110分钟，必须在密闭加压 舱进行，受条件限制。
• 5.调节血压 ，控制高血脂，高血糖 目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要 降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极 控制。
脑梗死病人的护理查房内容培训ppt
第四十二页，共六十八页。
下肢运(Yun)动
❖下肢训练的重点是：肢体的活动及其控制 ❖ 例如(Ru)：病人自己或尽可能少的帮助下屈、伸
膝并能保持在某一位置， ❖当屈髋屈膝时，能从中立位进行髋的内旋或外
旋，并能保持此位置而不会完全失去控制
第四十三页，共六十八页。
骨盆运动/桥(Qiao)式运动
❖ 此为一个难点
床上翻身(Shen)和移动
第三十七页，共六十八页。
❖ 如患者自己不可完成，治疗者或家属 可适当协助：可站在翻身的一侧，患 者健(Jian)手握患手，并帮助患者屈 髋屈膝，然后，帮助者一手握患者手 部，一手扶住双膝，协助患者来回摆 动几次，借助惯性翻身。
第三十八页，共六十八页。
仰(Yang)卧位→ →俯卧位
第二十三页，共六十八页。
治疗要(Yao)点
请(Qing)护士 简述治疗要点
银杏达莫、舒血宁药理作用
及注意事项
第二十四页，共六十八页。
脑梗塞的(De)治疗
早期溶栓
early
脑保护治疗
thrombolysis
Adjust 调整血(Xue)
Brain protection treatment
blood 压
❖(二)抗凝治疗：以防止血栓扩延和新的血栓发生。
低分子肝素钠皮下注射；华法林口服。
❖ (三)降纤治疗:降解血中的纤维蛋白原,抑(Yi)制血栓 形成.降纤酶5~10u加入NS100ml中静脉滴注
第二十六页，共六十八页。
治疗 要点 (Liao)
❖ (四)抗血小板聚集剂治疗：可降低死亡率和复发率。
早期给予口服阿司匹林或静点奥扎格雷。
颅
颅内肿瘤
内
硬膜(Mo)外血肿
下肢运(Yun)动
❖下肢训练的重点是：肢体的活动及其控制 ❖ 例如(Ru)：病人自己或尽可能少的帮助下屈、伸
膝并能保持在某一位置， ❖当屈髋屈膝时，能从中立位进行髋的内旋或外
旋，并能保持此位置而不会完全失去控制
第四十三页，共六十八页。
骨盆运动/桥(Qiao)式运动
❖ 此为一个难点
床上翻身(Shen)和移动
第三十七页，共六十八页。
❖ 如患者自己不可完成，治疗者或家属 可适当协助：可站在翻身的一侧，患 者健(Jian)手握患手，并帮助患者屈 髋屈膝，然后，帮助者一手握患者手 部，一手扶住双膝，协助患者来回摆 动几次，借助惯性翻身。
第三十八页，共六十八页。
仰(Yang)卧位→ →俯卧位
第二十三页，共六十八页。
治疗要(Yao)点
请(Qing)护士 简述治疗要点
银杏达莫、舒血宁药理作用
及注意事项
第二十四页，共六十八页。
脑梗塞的(De)治疗
早期溶栓
early
脑保护治疗
thrombolysis
Adjust 调整血(Xue)
Brain protection treatment
blood 压
❖(二)抗凝治疗：以防止血栓扩延和新的血栓发生。
低分子肝素钠皮下注射；华法林口服。
❖ (三)降纤治疗:降解血中的纤维蛋白原,抑(Yi)制血栓 形成.降纤酶5~10u加入NS100ml中静脉滴注
第二十六页，共六十八页。
治疗 要点 (Liao)
❖ (四)抗血小板聚集剂治疗：可降低死亡率和复发率。
早期给予口服阿司匹林或静点奥扎格雷。
颅
颅内肿瘤
内
硬膜(Mo)外血肿
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(六)其他治疗：高压氧法，中药以活血化瘀、不 起通络为治则，常用丹参、葛根素、银杏叶制剂、 刺五加等。
(七)手术治疗:颈动脉腔内血管成形术和颅内—外 动脉吻合术。
(八)康复治疗：早期进行患肢被动活动及按摩。
.
29
一、观察要点
（1）观察生命体征、意识、瞳 孔变化。 （2）观察有无饮水呛咳、吞咽 困难、咀嚼无力。 （3）观察有无纳差或失语。
I1卧床休息保持病室安静,避免诱发颅内压升高因素 I.2吸氧,2升/分,持续1周，以增加脑组织的含氧量 I3抑制脑水肿:遵医嘱应用甘露醇 I4控制血压:维持在比患病前或年龄应有血压稍高水 平
I5解释疼痛的原因及治疗措施,解除患者恐惧心理， 评估患者头痛 的程度,密切观察瞳孔,意识及生命体 征的变化,防止脑疝的发生.
O1：住院期间头痛缓解
.
5
P2:有脑疝的危险 与颅内压增 高有关
I1嘱患者绝对卧床休息
I2保持患者情绪稳定
I3保持大、小便通畅
I4密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的 变化，观察有无脑疝先兆症状，及时通知 医生
I5遵医嘱应用降颅压药物。
O2：住院期间未有脑疝发生
.
6
P3：语言沟通障碍：与脑部疾病损 害语言功能区有关
O5:患者可自行进食
.
9
P6：恐惧 与脑部病变导致偏瘫、
失语与担心疾病愈后有关
.
10
.
11
.
12
.
13
P10有失用综合征的危险 与意识
障碍、偏瘫所致长期卧床有关
I1树立患者信心，积极参与功能锻 I2与家属共同制定功能锻炼计划 I3向患者家属说明功能锻炼的重要作用 I4及早进行康复训练、被动功能锻炼、保持
（5）生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，保持皮肤
清洁，定时翻身，预防压疮；做好大小便护理。
用药护理
（1）使用溶栓抗凝药物，应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时
间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀
斑等。
.
31
（2）使用血管扩张药物，如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压 变化，控制输液速度（小于30滴/分），注意观察有无头部胀痛、颜面 部发红、血压降低等，出现以上症状及时报告医生处理。
脑梗死护理查房
急诊内科 侯敬茹 2018.6.11
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1
.
2
护理评估
四史
现病史 11天前无明显诱因下出现言语不清伴头
痛头晕不适
既往史 高血压及脑梗死病史，无明显后遗症
过敏史 无药物食品过敏史
家族史 无
.
3
根据以上介绍，你能提出哪些护理诊断及 提出哪些护理措施?
.
4
P1头痛 与脑梗死后继发性脑水肿 至颅内压升高有关
床
6h至数日。症状随梗死部位不同而不同。可出
分
现对侧偏瘫、失语等。严重者颅内压增高、昏迷、 死亡。
型
缓慢进展型：起病2周后症状仍逐渐发展。多与全身 或局部因素所致的脑灌流减少有关。
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脑梗死
脑梗死
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实验室及其他检查
.
27ห้องสมุดไป่ตู้
治疗要点
(一)溶栓治疗:急性期治疗脑缺血的治疗应尽 早去除动脉内的血栓，解除阻塞，迅速 改善或增加缺血区的供血.超早期“时间 窗”是溶栓治疗的关键 .前循环6h内,后 循环12h内。
(二)抗凝治疗：以防止血栓扩延和新的血栓 发生。低分子肝素钠肌注；华法林口服。
(三)降纤治疗:降解血中的纤维蛋白原,抑制 血栓形成.降纤酶5~10u加入NS100ml中静脉滴注
.
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治疗要点
(四)抗血小板聚集剂治疗：可降低死亡率和复发 率。早期给予口服阿司匹林或奥扎格雷。
(五)脑保护治疗：采用钙离子拮抗剂、自由基清 除剂、神经营养因子、他汀类、亚低温治疗。
患肢功能位、主动功能锻炼
O10：患者肌力逐渐恢复
.
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分类
1. 脑血栓形成 2. 腔隙性梗死 3. 脑栓塞
.
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脑血栓形成
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脑栓塞
又称栓塞性脑梗塞。脑栓塞与脑血栓的差异很大， 它的原发病不在脑内，而是身体其他部位（多为 心脏与四肢血管）形成的“栓子”进入血管后， 流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞， 使脑组织局部发生缺血、软化，引起与脑血栓形 成的相同后果，什么是“栓子”呢？有血凝块、 脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等
I1：给予氧气吸入，密切观察病情变化
I2：借助手势、表情、点头或摇头实物等非 语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。
I3:训练病人理解语言能力，鼓励病人开口 说话。
O3:能基本满足患者的需要，能缓慢的说出 言语
.
7
.
8
P5：吞咽困难 与意识障碍后延髓
麻痹有关
I1 嘱患者进食流质或半流质饮食 I2 留置胃管鼻饲 I3 静脉补充营养液
症状护理
（1）偏瘫：置肢体于功能位，使用体位垫、气垫床、防旋鞋等。早期进行 被动活动按摩，稳定后，应鼓励病人做主动锻炼，并逐渐增加活动量。
（2）失语：包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语。 应鼓励并加强语言功能的锻炼。从简单的发音诱导病人。
（3）吞咽困难： ①鼓励能吞咽的患者进食。提供充足的进食时间。选择软饭、半流或糊状 食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。进食后保持坐立位30-60min。 吞咽困难、不能进食者给予鼻饲。
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可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24h， 但在1-3周内完全恢复，不留后遗症。可能与未导致不 可逆神经细胞损害，侧支循环迅速建立等有关。
脑
完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，
梗
病情重，甚至昏迷多见于血栓-栓塞（颈动脉粥样
硬化的斑块脱落引起的栓塞）。
死
临
进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续至
（4）观察有无肢体活动障碍或 感觉缺失。 （5）观察特殊用药反应：溶栓 药物、抗凝剂、脱水剂等。
二、护理措施
（一）一般护理 （二）用药护理 （三）症状护理 （四）心理护理
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一般护理
（1）休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不宜过高。
（2）安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电 热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。 （3）保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背。必要时口咽部滴药，吸 痰。 （4）饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓励多饮水、多 食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。
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②防止窒息：指导患者进餐时避免讲话，避免分散注意力。不宜使用吸水 管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引装置，以防误吸。
(七)手术治疗:颈动脉腔内血管成形术和颅内—外 动脉吻合术。
(八)康复治疗：早期进行患肢被动活动及按摩。
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一、观察要点
（1）观察生命体征、意识、瞳 孔变化。 （2）观察有无饮水呛咳、吞咽 困难、咀嚼无力。 （3）观察有无纳差或失语。
I1卧床休息保持病室安静,避免诱发颅内压升高因素 I.2吸氧,2升/分,持续1周，以增加脑组织的含氧量 I3抑制脑水肿:遵医嘱应用甘露醇 I4控制血压:维持在比患病前或年龄应有血压稍高水 平
I5解释疼痛的原因及治疗措施,解除患者恐惧心理， 评估患者头痛 的程度,密切观察瞳孔,意识及生命体 征的变化,防止脑疝的发生.
O1：住院期间头痛缓解
.
5
P2:有脑疝的危险 与颅内压增 高有关
I1嘱患者绝对卧床休息
I2保持患者情绪稳定
I3保持大、小便通畅
I4密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的 变化，观察有无脑疝先兆症状，及时通知 医生
I5遵医嘱应用降颅压药物。
O2：住院期间未有脑疝发生
.
6
P3：语言沟通障碍：与脑部疾病损 害语言功能区有关
O5:患者可自行进食
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P6：恐惧 与脑部病变导致偏瘫、
失语与担心疾病愈后有关
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P10有失用综合征的危险 与意识
障碍、偏瘫所致长期卧床有关
I1树立患者信心，积极参与功能锻 I2与家属共同制定功能锻炼计划 I3向患者家属说明功能锻炼的重要作用 I4及早进行康复训练、被动功能锻炼、保持
（5）生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，保持皮肤
清洁，定时翻身，预防压疮；做好大小便护理。
用药护理
（1）使用溶栓抗凝药物，应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时
间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀
斑等。
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（2）使用血管扩张药物，如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压 变化，控制输液速度（小于30滴/分），注意观察有无头部胀痛、颜面 部发红、血压降低等，出现以上症状及时报告医生处理。
脑梗死护理查房
急诊内科 侯敬茹 2018.6.11
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护理评估
四史
现病史 11天前无明显诱因下出现言语不清伴头
痛头晕不适
既往史 高血压及脑梗死病史，无明显后遗症
过敏史 无药物食品过敏史
家族史 无
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根据以上介绍，你能提出哪些护理诊断及 提出哪些护理措施?
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P1头痛 与脑梗死后继发性脑水肿 至颅内压升高有关
床
6h至数日。症状随梗死部位不同而不同。可出
分
现对侧偏瘫、失语等。严重者颅内压增高、昏迷、 死亡。
型
缓慢进展型：起病2周后症状仍逐渐发展。多与全身 或局部因素所致的脑灌流减少有关。
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脑梗死
脑梗死
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实验室及其他检查
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27ห้องสมุดไป่ตู้
治疗要点
(一)溶栓治疗:急性期治疗脑缺血的治疗应尽 早去除动脉内的血栓，解除阻塞，迅速 改善或增加缺血区的供血.超早期“时间 窗”是溶栓治疗的关键 .前循环6h内,后 循环12h内。
(二)抗凝治疗：以防止血栓扩延和新的血栓 发生。低分子肝素钠肌注；华法林口服。
(三)降纤治疗:降解血中的纤维蛋白原,抑制 血栓形成.降纤酶5~10u加入NS100ml中静脉滴注
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治疗要点
(四)抗血小板聚集剂治疗：可降低死亡率和复发 率。早期给予口服阿司匹林或奥扎格雷。
(五)脑保护治疗：采用钙离子拮抗剂、自由基清 除剂、神经营养因子、他汀类、亚低温治疗。
患肢功能位、主动功能锻炼
O10：患者肌力逐渐恢复
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分类
1. 脑血栓形成 2. 腔隙性梗死 3. 脑栓塞
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脑血栓形成
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脑栓塞
又称栓塞性脑梗塞。脑栓塞与脑血栓的差异很大， 它的原发病不在脑内，而是身体其他部位（多为 心脏与四肢血管）形成的“栓子”进入血管后， 流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞， 使脑组织局部发生缺血、软化，引起与脑血栓形 成的相同后果，什么是“栓子”呢？有血凝块、 脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等
I1：给予氧气吸入，密切观察病情变化
I2：借助手势、表情、点头或摇头实物等非 语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。
I3:训练病人理解语言能力，鼓励病人开口 说话。
O3:能基本满足患者的需要，能缓慢的说出 言语
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P5：吞咽困难 与意识障碍后延髓
麻痹有关
I1 嘱患者进食流质或半流质饮食 I2 留置胃管鼻饲 I3 静脉补充营养液
症状护理
（1）偏瘫：置肢体于功能位，使用体位垫、气垫床、防旋鞋等。早期进行 被动活动按摩，稳定后，应鼓励病人做主动锻炼，并逐渐增加活动量。
（2）失语：包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语。 应鼓励并加强语言功能的锻炼。从简单的发音诱导病人。
（3）吞咽困难： ①鼓励能吞咽的患者进食。提供充足的进食时间。选择软饭、半流或糊状 食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。进食后保持坐立位30-60min。 吞咽困难、不能进食者给予鼻饲。
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可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24h， 但在1-3周内完全恢复，不留后遗症。可能与未导致不 可逆神经细胞损害，侧支循环迅速建立等有关。
脑
完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，
梗
病情重，甚至昏迷多见于血栓-栓塞（颈动脉粥样
硬化的斑块脱落引起的栓塞）。
死
临
进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续至
（4）观察有无肢体活动障碍或 感觉缺失。 （5）观察特殊用药反应：溶栓 药物、抗凝剂、脱水剂等。
二、护理措施
（一）一般护理 （二）用药护理 （三）症状护理 （四）心理护理
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一般护理
（1）休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不宜过高。
（2）安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电 热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。 （3）保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背。必要时口咽部滴药，吸 痰。 （4）饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓励多饮水、多 食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。
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32
②防止窒息：指导患者进餐时避免讲话，避免分散注意力。不宜使用吸水 管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引装置，以防误吸。