手术记录模板48858
手术记录模板
切口缝和方法：
引流：
手术终了时病人情况：
病理标本肉眼所见：
医师签名：
中等量积血及暗红色凝血块，吸净积血，清除凝血块见有凝血块包裹的绒毛组织。探查子
宫轻度粘连，左侧输卵官壶腹部见一0.5cm×0.5cm破口有活动性出血，行左侧输卵管切除
术，钳夹左侧输卵管峡部及系膜切除，用7号丝线缝扎残端。查切口无活动性出血。清理腹
腔，清点器械纱布无误后逐层关腹至皮肤。
3、术中麻醉效果好，输液1750ml，出血约800ml，留置尿管通畅尿色清亮约250ml。手术顺利安
性别：年龄：岁手术日期：年月日
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
手术医师：助手：1：2：3：
麻醉方法：
麻醉剂：量：
麻醉医师：
输液：
手术所见和步骤：
体位:后患者仰卧于手术台上，常规消毒铺巾。
2、术中取耻骨联合上约3横指做一横型切口约8cm，逐层打开腹腔，见腹膜紫兰着色，腹腔内有
手术记录记录病人的手术过程及操作细节
手术记录记录病人的手术过程及操作细节病人姓名：XXX 病历号：XXX 手术日期：XX年XX月XX日手术记录主刀医生：XXX 手术助手：XXX 麻醉医生：XXX手术部位：XXX 手术名称：XXX一、手术环境手术室整洁无菌，手术台准备充分，手术灯光照明良好，监护设备运行正常，术前麻醉情况稳定。
二、麻醉过程1. 患者于XX时XX分进入手术室，麻醉医生根据术前评估情况选择了全身麻醉/局部麻醉/椎管内麻醉进行麻醉。
2. 麻醉过程中，患者生命体征平稳，呼吸心率正常，麻醉深度适中。
3. 麻醉医生根据手术情况随时调整麻药剂量，确保患者安全度过手术。
三、手术过程1. 皮肤消毒完毕，铺盖巾覆盖，手术巾开根据切口位置合理铺设，暴露手术部位。
2. 主刀医生按照手术计划逐步展开手术，清晰分层解剖，小心避开重要血管神经结构。
3. 手术过程中使用了XXX器械，XXX材料，操作规范，血管结扎牢固，缝合整齐。
4. 手术时发现XXX情况，及时处理，未出现意外情况。
5. 手术结束后留置引流管/敷药物/固定XXX，术区无出血渗出。
四、术后处理1. 手术结束，患者送至恢复室，监护护士进行术后观察，记录生命体征。
2. 麻醉复苏过程中，无恶心呕吐，无呼吸循环障碍，术后疼痛得到有效控制。
3. 术后指导患者及家属注意事项，如伤口护理、饮食锻炼等。
4. 术后XX小时，患者病情稳定，恢复良好，无并发症发生，可转出恢复病房继续观察治疗。
五、术后随访1. 出院后，患者定期复诊，术后病情恢复良好，无感染出血等并发症。
2. 术后恢复满意，无不适症状，无手术部位异常感染，切口愈合良好，术后康复效果良好。
六、备注以上手术记录属实，如有疑问请及时沟通，以利于医疗质量保障和病人安全。
手术医生签名：日期：XX年XX月XX日。
手术操作记录
手术操作记录手术日期：YYYY年MM月DD日手术医生：XXX助理医生：XXX手术室护士：XXX手术类型：XXX手术手术前准备：在手术开始之前，对患者进行了全面的评估。
包括患者的病史、体格检查和必要的实验室检查。
术前，患者被告知手术的风险和预期效果，并且签署了知情同意书。
手术过程：1. 麻醉阶段：手术开始后，患者被导入手术室，在负责麻醉的麻醉师的监督下，开始进行麻醉操作。
经过局部麻醉/全身麻醉等程序后，患者进入手术状态。
2. 切口：根据手术需要，在确保手术区域消毒的前提下，医生根据手术方案进行必要的皮肤切口。
在切口过程中，注意避免伤及周围重要血管和神经。
3. 手术操作：根据患者的具体情况和手术需要，医生进行相应的操作。
在操作过程中，医生与助理医生密切合作，确保手术操作的顺利进行。
需要注意的是，医生在操作过程中要准确、轻柔，避免损伤重要组织结构。
4. 出血控制：对于大出血风险较高的手术，医生要做好血液止血的准备措施。
在手术过程中，如果出血量超出预期或无法控制，应及时采取相应的措施，如加压包扎、止血夹夹闭等。
5. 感染预防：在手术操作过程中，医生和手术室护士要严格遵守无菌操作规范，确保手术场所的洁净。
使用无菌巾包裹手术器械，避免交叉感染的发生。
手术结束：手术操作完成后，医生会对切口进行缝合，并给予适当的敷料。
患者被送往恢复室进行观察与护理，直到麻醉药物的作用完全消失，患者恢复意识后，可以安全离开手术室。
手术并发症：手术过程中可能发生各种并发症，包括但不限于感染、出血、器械损坏等。
如果出现并发症，医生要及时采取措施处理，确保患者的安全。
术后护理：手术结束后，对患者进行一定的术后护理是非常重要的。
包括定期更换敷料，观察手术切口愈合情况，做好疼痛管理和抗感染等工作。
总结：手术操作是一项复杂而精细的技术活，需要医生具备丰富的经验和专业知识。
通过合理的手术操作，可以有效改善患者的病情，并提供良好的治疗效果。
手术操作过程中要严格遵守操作规范和安全要求，确保手术的顺利进行和患者的安全。
普通外科常见手术记录模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
普外科手术记录模板
右半结肠切除全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。
取上腹正中切口，切口长约12cm，逐层切开进腹。
探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未扪及明显结节，肿块位于横结肠近肝曲，直径约2×2cm，周围肠壁偏硬，浆膜光整，予缝一针标记。
拟行右半结肠切除术。
将小肠搬出腹腔，湿盐水纱布保护，游离结肠肝曲，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉右支，切断胃结肠韧带。
切开升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。
游离回盲部及回肠末端。
将小肠按序放回腹腔，在横结肠距离肿块约15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离断横结肠，断端清洁并以碘伏消毒。
同法离断末端回肠，切除回肠末端约5cm。
横结肠、回肠末端行端端吻合（1＃丝线间断缝合，1＃丝线浆肌层间断加强）。
缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。
检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，吻合口处放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹。
术中出血100ML，术程顺利，标本送病理，病人安返病房。
远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。
取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口，逐层进腹。
探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。
考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。
打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。
切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。
提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。
分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。
手术记录模板
手术者： 记载者：
平顶山市计生科研所
手术记载
门诊号：
科别： 床号： 手
手术前诊断：宫外孕拟施手术：腹腔镜下左输卵管切除术.右输卵管结扎术
手术后诊断：左输卵管 壶腹部怀胎 绝育术后
已施手术：腹腔镜下探查术并输卵管结扎术
手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：张迎春 守护：
手术后诊断：
已施手术：
手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：张迎春 守护：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式： 品名： 用量：
手术中药物治疗：见麻醉记载单
手术经由：
送检讨标本：
手术者： 记载者：
手术赞成书
科室不孕病房不孕床号 门诊号住院号
姓名 性别 年纪 职业 住址
术前诊断1.双侧输卵管伞端不全闭锁.2.双侧卵巢囊肿.3.继发不孕
拟行手术名称宫腹腔镜结合探查术
术中和术后可能产生的罕有并发症：
输卵管肿物于分别进程决裂流出巧克力样内容物,完全剥离囊壁另送病检．子宫后壁放
置速即沙止血.②转宫腔镜检讨见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点.③ＮＳ冲洗盆
腔,放尽ＣＯ２,铲除各导管,瘦语各缝合可接收线,左下腹瘦语放置引流条,留置导
尿管.④术中出血４０mm．麻醉满足,性命体征安稳,安返病房．本送病理.
送检讨标本：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式：中断硬膜外品名： 用量：
手术中药物治疗：见麻醉记载单
手术经由：1.患者取膀胱截石位,头低脚高竖直３０度.2.胺尔碘液消毒腹壁皮肤,外
阴,阴道二次,通例铺消毒巾,导尿管.3.脐孔处气腹针穿刺,ＣＯ２气腹形成．气腹
保持压力１４mmＨg.4.横形切开脐孔皮肤长１０mm,１０mm套管针穿刺进入腹腔,
手术记录模板
术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
手术者：助手：
麻醉种类：麻醉者：手术时间：年月日时分
手术程序：
患者步入手术室，仰卧于手术台上，待全麻生效后做常规消毒铺巾后，作肋下缘斜切口约6cm，切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，腹内徐肌、腹膜，进入腹腔，暴露胆囊，剥离出胆囊动脉，明确后并结扎切断后，用2ml生理盐水注射胆囊粘膜后，逐步将胆囊从胆囊床上剥离后，剥离出胆囊管，明确后并切断胆囊管，穿贯缝扎，探查胆总管无损伤后，缝合胆囊床，并填塞明胶海棉，检查无活动性出血、沙块、器件如数后，关闭腹腔，手术顺利，术中患者出血少，麻醉效果好，术毕，患者安返病房。
术者签名：
书写日期：
手术记录模板
肠梗阻手术经过:1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单.２、取左、右腹直肌切口，长约数字ｃm,切开皮肤,电刀依层次逐层进腹。
探查:腹腔有少量腹水，小肠高度扩张,积气和积液,距屈氏韧带、回盲瓣数字cm有一束带压迫空、回肠形成机械性梗阻,去除粘连束带后游离出小肠,见被压肠管明显狭窄,肠壁厚，未见明显坏死，将小肠积液挤入结肠,生理盐水冲洗腹腔,检查无活动性出血，清点器械，纱布无误后,逐层关腹。
（机械性肠梗阻）取左、右腹直肌切口，长约数字cm,切开皮肤,电刀依层次逐层进腹.探查:腹腔内有臭味，切口下无粘连,但回肠有两处与盆底粘连，空肠与部分回肠高度扩张，直径约数字cm,内充满液体,总量约数字ml。
肝脾无异常。
锐性剥离回肠与盆底之粘连，发现一处大约在空回肠交界处,另一处距回盲部约数字ｃｍ.分离过程中较底位粘连之回肠浆膜面有多处破损，逐决定在此处先戳孔减压。
从浆膜破损处小肠切开肠壁,放入吸引器头,吸出扩张段肠管积液近数字ｍl.游离该段肠管系膜，切除肠管约数字cm,行手工端端吻合,浆肌层包埋。
修补空回肠交界处粘连小肠之破损浆膜。
距屈氏韧带数字cm处缝荷包,戳孔向远端置入数字号导尿管一根行空肠造口,肠壁隧道包埋后经左上腹戳孔引出,固定,肠管吊置.大量生理盐水冲洗腹腔，盆腔置乳胶引流管一根，从右下腹引出,固定。
查无活动出血,清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层,结束手术。
(粘连松解,肠腔减压、回肠部分切除吻合)取左、右侧经腹直肌切口,长约数字cm。
探查见腹腔内有大量淡黄色、淡血性、脓性、粪样液体,量约数字ml,吸尽渗液。
盆腔及小肠、结肠系膜血管周围未及转移肿大淋巴结，肝脏亦未及肿瘤转移灶。
见近端小肠明显扩张，内有大量肠液及气体,表面明显红肿、充血,表面有大量脓苔附着．升结肠、盲肠及横结肠降结肠空虚。
自回盲瓣向近端逐次锐性分离小肠粘连至近端空肠。
距屈氏韧带、回盲瓣约数字ｃｍ见约数字ｃm小肠被一索带绞窄,小肠已缺血坏死.距坏死小肠近、远端约数字cm小肠破损.决定行坏死小肠切除吻合。
手术记录模板
手术记录模板患者姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女住院号，XXXXXX。
手术日期，XXXX年XX月XX日手术名称，XXXX术。
术前诊断，XXXX病。
主刀医生，XXX 手术助手，XXX。
手术部位，XXXX。
手术过程记录：患者于XX时XX分被送至手术室，患者神志清醒，自主呼吸，生命体征稳定。
经过全面评估，患者适合进行XXXX术。
术前患者已完成术前准备，包括洗手、消毒、麻醉、固定等工作。
患者于XX时XX分进入手术室，采取XXXX位，麻醉科医生开始进行全麻诱导。
麻醉科医生于XX时XX分完成麻醉诱导，患者进入麻醉状态。
主刀医生于XX时XX分开始手术，手术助手协助。
手术过程中，主刀医生仔细操作，注意保护周围组织，避免损伤血管和神经。
手术助手协助配合，及时递刀、止血、缝合等工作，保持手术区域清洁。
手术过程顺利，未出现意外情况。
主刀医生于XX时XX分完成手术，手术助手进行伤口缝合和包扎。
患者于XX时XX分被送至恢复室，生命体征平稳。
术后处理及注意事项：患者术后情况稳定，生命体征正常。
术后医生进行详细的术后指导，包括伤口护理、饮食调理、药物使用等。
同时嘱咐患者及时复诊，遵守医嘱，配合康复训练。
术后观察：患者于XX时XX分被送回病房，生命体征平稳。
护士进行术后观察，每小时记录患者生命体征，观察伤口情况。
患者神志清醒，无不适感，伤口无渗血渗液，无发热、红肿等异常情况。
术后医嘱：1. 术后保持休息，避免剧烈运动；2. 饮食清淡，避免油腻食物；3. 定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥；4. 按时服用医生开具的药物，如抗生素、止痛药等；5. 定期复诊，遵守医嘱。
总结：本次手术顺利完成，患者术后情况良好。
在手术过程中，医护人员严格遵守操作规程，做到术中精细、术后细致。
患者术后恢复良好，预后良好。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为本次手术记录，如有不妥之处，请批评指正。
手术记录模板范文
手术记录模板范文患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]诊断：[患者诊断]手术日期：[手术日期]主刀医生：[主刀医生姓名]手术目的：[手术目的，如手术治疗，手术探查，手术修复等]术前准备：[手术前的准备工作，包括患者禁食、患者病史调查、相关检查等]麻醉方式：[选择的麻醉方式，如全麻、腰麻等]操作经过：1.病人在手术室转换为手术服，对其身份进行验证和确认。
2.在患者体位时，留意患者呼吸、循环和头颈位置。
3.进行麻醉，在监护设备下监测患者的生命体征。
4.麻醉后，进行手术部位消毒，并铺垫无菌铺巾。
5.在手术过程中，组织解剖清晰，遵循无菌原则，使用无菌器械和生物无菌技术。
6.在手术进行中，注意随时和团队成员沟通协作，确保手术的顺利进行。
7.手术中可能出现的问题及处理过程。
操作结果：[手术结果，如手术部位解剖正确，手术准确无误，手术修复满意等]特殊情况：[手术过程中出现的特殊情况，如出血、器械失误、患者反应等，以及相关处理过程]术后处理：1.完成手术后，将手术部位包扎，并进行患者恢复室转运。
2.监测患者的生命体征，以确保患者安全稳定。
3.给予适当的止痛、抗生素等药物治疗。
4.观察患者术后的病情变化，及时处理并记录。
5.给予患者术后的护理指导，包括注意事项、饮食控制等。
术后复查：[术后复查内容，包括复查时间和复查项目]医嘱：[术后医嘱，包括饮食、药物、复查等]总结：[对手术过程进行总结，包括术前准备、操作经过、术后处理、特殊情况及处理等]以上是手术记录模板，根据实际情况可以进行相应的修改和增加。
每个手术记录都应准确、详细地记录，以确保患者术后能够得到恰当的护理和照顾。
手术记录【范本模板】
乳腺腺瘤切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾,作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块,质中.用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。
作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*2。
5cm肿块，质中。
同上法切除肿块.术中冰冻报告：纤维腺瘤。
彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合.术中出血少量，术程顺利，病人安返。
右侧交通性鞘膜积液手术名称:鞘膜高位结扎+翻转术手术经过：患者麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺巾。
取右耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口，长约6cm逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱,下显露腹股沟韧带，切开提睾肌,游离精索鞘膜壁层，于中段打开鞘膜壁层，见有少量淡黄色澄清渗液流出，鞘状突未闭,上端与腹腔相通，诊断右侧交通性鞘膜积液明确，横断鞘突，近端向上剥离至内环，4号线缝扎闭合其入口，远端鞘膜切开，翻转后0号丝线缝合，术后彻底止血，清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。
手术术程顺利，术中出血少,麻醉效果好，术后安返病房.左侧腹股沟斜疝手术名称：手术经过：患者在硬膜外麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾。
取左耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口,长约6m逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱，下显露腹股沟韧带，切开提睾肌，于精索前内侧找到疝囊，打开，见疝内容物已返纳，疝囊入口位于腹壁下动脉外侧，横断疝囊壁,近端向上剥离至内环口,7号丝线缝扎疝囊颈，远端疝囊壁止血后任其敞开，疝环缺损直径约2cm,清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。
术程顺利，术中出血少，麻醉效果好,术后安返病房。
左侧腹股沟斜疝并嵌顿手术名称：左腹股沟斜疝嵌顿复位+无张力疝修补术手术经过:麻醉成功后，仰卧位，常规消毒术野，铺巾。
左腹股沟韧带平行切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，见腹外斜肌腱膜菲薄，联合肌腱萎缩。
手术记录范文
手术记录示范2002-2-3手术记录病人王xx，男，48岁。
手术日期：2002年2月3日术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。
术后诊断：同术前。
手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。
手术者：第一手术者赵xx，高xx、王xx为助手。
麻醉方法：持续硬膜外麻醉。
麻醉者：孙xx。
手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。
取左上腹直肌切口，长约20cm。
逐层切开至腹腔，护皮。
探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大笑不等的结节，质硬。
胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。
脾脏约为20×18×15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。
腹腔内见有少量淡黄色腹水。
打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。
向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。
进一步游离脾肾、脾韧带，三钳法处理脾蒂。
切除脾脏，脾蒂远端分别双重结扎、缝合。
仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。
自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。
于肝右页边缘取2×2×2肝组织送病理检查。
冲洗腹腔，检查无活动性出血。
于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。
清点器械，敷料无误后逐层关腹。
手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。
术中出血约400ml输血800ml输液1000ml。
病人安返病房，标本已送病理检查。
记录者：赵某某。
胸穿、腹穿、腰穿、骨穿有创操作与知情同意胸腔穿刺/胸水检查胸腔闭式引流胸腔穿刺胸水检查/胸腔闭式引流胸水检查知情同意内容因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：1 麻醉意外；2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停；3 血、气胸；4 出血、感染；5 心血管其它不可预知的意外情况；6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；7 穿刺失败；8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。
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腹部穿刺：左１０mm，右５mm。6、①钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正
常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右
输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断：巧克力囊肿拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除
手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿
已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查
手术者：王洪宝第一助手：马曙铮第二助手：张迎春守护：
麻醉师：刘玉钦麻醉式：持续硬膜外品名：用量：
手术经过：
送检查标本：
手术者：记录者：
手术同意书
科室不孕病房不孕床号门诊号住院号
姓名性别年龄职业住址
术前诊断1、双侧输卵管伞端不全闭锁。2、双侧卵巢囊肿。3、继发不孕
拟行手术名称宫腹腔镜联合探查术
术中和术后可能发生的常见并发症：
术中和术后可能发生意外：
拟定于今日在复合麻醉下行宫腹联合探查术，术中术后有可能发生的意外如下：
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约9.5cm，探及
IUD1枚，行清宫术，刮出内膜组织约10克，取出宫形IUD1枚。患者取平卧位，常规消毒腹部术野，
铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断：宫外孕拟施手术：腹腔镜下左输卵管切除术、右输卵管结扎术
手术后诊断：左输卵管壶腹部妊娠绝育术后
已施手术：腹腔镜下探查术并输卵管结扎术
手术者：王洪宝第一助手：马曙铮第二助手：张迎春守护：
麻醉师：刘玉钦麻醉式：品名：用量：
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：全麻成功后，患者取平卧位，碘酒、酒精消毒手术视野，铺无菌巾，75%酒精消毒局部皮肤，
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断：双侧卵巢囊肿拟施手术：囊肿剥除术+左输卵管切除术
手术后诊断：左卵巢单纯性囊肿扭转、右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、IUD下移
已施手术：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、左输卵管部分切除术、清宫+取环术
手术者：王洪宝第一助手：马曙铮第二助手：张迎春守护：
麻醉师：刘玉钦麻醉式：全麻品名：用量：
见异常。行右下腹穿刺孔0.5cm，左下腹穿刺孔1cm，放入器械操作。于左输卵管峡部电凝切除大部分输
卵管。穿刺抽吸各个囊肿，抽出清亮囊性液。微型剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分
界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤。生理盐水冲洗创面，
后双极电凝卵巢创面出血点。同法切除右卵巢囊肿。检查无出血，将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度。2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外
阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管。3、脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，
顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与
15mmHg。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，盆腹腔内有约400ml
暗红色凝血块及血液，子宫后位，饱满，质中，活动好；左侧输卵管壶腹部远端膨大，提夹自伞端排出
绒毛样组织。左侧卵巢囊性肿物约4×3×3cm大小，表面光滑，活动好；右侧卵巢囊性肿物呈双房，蒂部
扭转180度，大者约10×8×7cm大小，小者约5×4×3cm大小，表面光滑，壁薄，活动可；右侧输卵管未
置速即沙止血。②转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点。③ＮＳ冲洗盆
腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导
尿管。④术中出血４０mm．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理。
送检查标本：
手术者：记录者：
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
查无活动出血，病灶处喷洒透明质酸钠。由第一穿刺口置入自制垃圾袋，手术标本植入自制垃圾袋内，
经第一穿刺孔取出。撤离监视镜及Trocar。脐下7号丝线缝合腹直肌前鞘，余4-0号可吸收线缝合个穿刺
口，无渗血，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血100ml，输液800ml，尿管畅，尿量300ml，尿色清，
术后安返病房。
于脐轮下方行纵切口切开皮肤1cm于穿刺针穿刺，经煮水试验证实进入腹腔后，充CO2气体达腹腔气体
压力12mmHg，肝浊音界消失，予10mmTrocar穿刺一次成功，放入腹腔监视镜，分别于右、左侧髂前上
棘内上5cm、耻骨联合上8cm行第二、三、四穿刺口，均予5mmTrocar，分别置入器械操作。探查：盆
送检查标本：剖视标本似见绒毛组织。左输卵管、右输卵管部分，均送病理。
手术者：记录者：
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断：拟施手术：
手术后诊断：
已施手术：
手术者：王洪宝第一助手：马曙铮第二助手：张迎春守护：
麻醉师：刘玉钦麻醉式：品名：用量：
手术中药物治疗：见麻醉记录单
腔内暗红色游离血100ml，子宫前位、饱满、充血，左卵巢约3*3*2cm，表面光滑、灰白色，左输卵管壶
腹部膨大3*2*2cm，表面无破口，紫红色，水肿。右卵巢约3*3*2cm，外观无异常，右输卵管外观正常。
术中诊断：左输卵管壶腹部妊娠。冲洗盆腔，清理游离血。于左输卵管近宫角处，电钩电凝切断左侧输
卵管，创面电凝止血。电钩电钩切除右输卵管壶腹部1cm，查无活动出血。充分冲洗盆腔直至水清亮，
腹穿刺孔取出。大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺
套管，皮内缝合切口。手术顺利，出血约40ml，麻醉效果佳。术中导尿尿色清，量约300ml，术后血压
110/70mmHg。术后送病人安返病房。
送检查标本：
手术者：记录者：
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：