关节镜下的后交叉韧带重建术

膝关节屈曲时发挥作用 横面积为后内束的 2 倍
体积是后内束的 4倍 最大载荷为后内束的 3倍
PCL 功能
•
主要 防止胫骨向后移位
• 次要 限制小腿外旋 限制膝关节内外翻
PCL 功能
防止胫骨向后移位
PCL force in knee flexion
膝关节屈曲90 时 PCL发挥最大功能 主要为PCL前外束的作用
谢 谢
在屈膝早期的后方稳定作用
PCL解剖与功能 意义
• 孤立的PCL损伤
主要影响屈膝90度时 的后方稳定
• 合并PLS MCL LCL PCS 损伤 屈膝早期（0-40度） 就可损害后方稳定
PCL损伤机理
• 胫骨前方直接向后暴力 （孤立损伤）
• 严重内外旋、内外翻、胫骨前移 （合并损伤）
临床表现
• I度 无明显不适 可肌力代偿
•
胫骨隧道 位置
胫骨隧道长度 控制
胫骨隧道的准备
• 先用3/32英寸针导钻入 （X线透视 关节镜监视）确定方向
• 空心钻经导针正向反向钻孔 避免单向转动钻头带入国窝 损伤国窝血管和神经
胫骨隧道的准备
钻孔后 • 清理胫骨隧道内的残余骨
• • 锉和刮匙修平尖锐的部位 清除后侧关节出口软组织
隧道准备工具
•
髌韧带 两根缝线缝合牵引 半腱肌、股薄肌腱 编织缝合后折叠成4股 两头缝线缝合牵引
•
移植物准备
胫骨隧道的准备
• 关节镜后内侧入路 定位胫骨处附着点
• 清除PCL的残余纤维
胫骨隧道的准备
由胫骨结节外下侧向胫骨平 台后下方1-2cm处钻孔
胫骨隧道开口
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•
位于胫骨结节的稍下方
偏下导致胫骨前侧皮质爆裂 产生神经血管的损伤 偏上移植物在膝后侧成角过大 影响移植物的愈合
移植物20至100度的范围内轻度紧张
Leabharlann Baidu
移植物固定
髌韧带骨块两端 • • 可用界面螺钉固定 栓系在4.5mm皮质骨螺钉杆上
移植物固定
肌腱经它们各自的隧道拉出 • • 可在骨桥上相互栓系在一起 或用皮质骨螺钉和垫圈加强
四股半腱肌-股簿肌腱
重建PCL手术
可吸收界面干涉螺钉固定
术后
术后康复
• 孤立性PCL重建 术后2周在0-60度内CPM锻炼 以后逐渐增加屈膝范围 • PCL联合后外侧重建 术后3周内膝关节屈曲30度固定 以后逐渐增加伸屈膝活动度 愈合6个月后开始跑步锻炼
• II度以上 70%感到膝关节疼痛 50%感到膝关节的不稳定 6年后大多发生退行性变化
诊断
MRI
诊 断 X-ray
诊断
术前检查
术中发现
外科重建PCL指征
• 急性或慢性损伤 多韧带损伤伴严重后方松弛 • 孤立性后交叉韧带损伤 膝关节出现进行性后方不稳
PCL等长性
重建重点在于重建 前外束
• 股骨侧位于内侧股骨髁间切迹中部偏远 处关节面后方8－10mm
股骨双隧道的准备
• 股骨钻二隧道
• 将移植物分两束分别经二隧道拉出 • 二隧道钻孔外径为5-6mm、内径为8mm • 二隧道钻孔至少要相距6mm
二隧道钻孔 位置
移植物植入 移植物经钢丝引导拉入 股骨胫骨隧道并拉出隧道外口
移植物固定
固定前 在关节镜下评估 膝关节运动过程中韧带 是否等长以及有无磨损
移植物的获取和准备
• 胫骨结节内侧作一 3cm 切口 • 分离至鹅足附着部位 浅层 缝匠肌筋膜 深层 上部股薄肌腱 下部半腱肌腱
移植物的获取和准备
• 股薄肌、半腱肌腱的远端锐性切断 • 游离端用2号Dicron线缝合牵引 • 拉出后于肌腱肌腹结合部切断取出
取腱器
取腱
取腱
移植物的获取和准备
关节镜下的后交叉韧带重建术
上海第二医科大学 附属第九人民医院
骨 科
PCL解剖
• 起于髁间胫骨 平台后方关节 线下方1cm
• 止于股骨内髁 外表面前内处
PCL解剖
前外束 线性刚度 120 N/m 最大载荷 1120 N/m 在膝关节屈曲时紧张， 膝关节伸直时松弛 前外束 V 后内束
两个功能组成
后内束 线性刚度 87 N/m 最大载荷 415 N/m 在膝关节伸直时紧张， 膝关节屈曲时松弛
• 胫骨侧位于胫骨平台后方关节面下方1 －2cm
移植物
• 首选自体移植物 髌韧带或 国绳肌腱 愈合佳 可减少疾病的传播
• 异体移植物
跟腱、髌韧带和国绳肌腱 • 人工韧带 Lars
关节镜下重建 •
• • •
切取移植物
胫骨隧道 股骨隧道 移植物导入与固定
移植物的获取和准备
• 近端髌骨的骨块宽15mm×长25mm • 远端胫骨结节骨块宽15mm×长10mm 修成子弹头形以方便通过 股骨和胫骨的隧道
股骨隧道的准备
隧道的外口位于 股内侧髁关节软骨面 和内上髁的中线上
股骨隧道的准备
• 定位器由前内侧入路进入膝关节
• 定位器的尖端埋入等长点的远端 • 屈膝90度 位于关节软骨面后方810mm处
股骨隧道的准备
• 先钻入导针再沿导针钻孔 • 股骨隧道的方向应指向胫骨后面
股骨隧道的准备
股骨隧道
PCL 功能
• 膝关节< 90 °度时 谁提供了后方稳定？ • PCL 后内束
PLS 后外侧稳定结构 ( posterior lateral stabiliser ) 在屈膝30 to 45°， 向胫骨施加110N 的后移载荷时 PLS所承受的应力达到最大值 • 其他结构
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PCL 功能
LCL MCL PCS ( posterior capsule )