2018心衰指南要点
2018年版急性心力衰竭诊断与治疗指南
急性心衰的治疗
2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因： （1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要 调整口服药物即可。 （2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适 当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引 起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体 潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿 剂抵抗可行超滤治疗。 （4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差， 如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可 考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物， 若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物 治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
1. 病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心 功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15～20 次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病 情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体 可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血 体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积 液）。
2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频 率可达 30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马 律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
2018中国心衰指南解读——急性心衰病因、诊断与治疗策略
2018中国心衰指南解读——急性心衰病因、诊断与治疗策略急性心衰的病因急性心衰是指急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态，表现为心衰收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴组织灌注不足的心源性休克。
急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰，前者最为常见。
表1 急性心衰的病因和诱因急性心衰的诊断和评估图1 急性心衰的初始评估流程1. 院前及早期治疗策略➤急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗（Time to therapy）。
➤院前阶段的急性心衰患者：①尽早开展无创监测如：SaO₂、BP、心电监测等；②若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗；③给予呼吸困难患者无创通气；④根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗；⑤尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院；⑥早期行利钠肽检测。
➤急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作。
2. 急性心衰的诊断（1）病史与临床表现➤既往基础心脏病史和（或）心力衰竭史。
➤夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或粉红色泡沫痰。
➤两肺湿啰音伴或不伴哮鸣音S3或（和）S4奔马律。
（2）心脏生物学标记物检查➤利钠肽（NPs）：血浆BNP、NT-proBNP或中段心房利钠肽前体。
➤肌钙蛋白I/T（cTnI/T）：对AMI的诊断有明确意义，也用于肺血栓栓塞危险分层及提示进行性心肌损伤。
（3）心电图（4）胸部X线肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿心影增大，若条件允许也可尽早行肺部CT检查。
（5）超声心动图应当早期（最好在入院24~48h内）检查，有条件者可行床旁急诊超声检查。
（6）动脉血气分析不仅确定呼吸衰竭的诊断，对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要。
（7）乳酸（Lac）高乳酸血症是急重症病人的早期预警指标。
2018 中国心衰指南你不可不知 32 个更新
4. 经胸超声心动图关于 HFpEF 的参 数变更
• 2018 年指南明确提出 HFpEF 主要的心脏结构异常包 括： • 左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数 ≥ 115 g/m2（男性）或 95 g/m2（女性）； • 主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e'≥ 13、 • e' 平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s； • 其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。
5. ACEI 类药物慎用指征
• 2018 年指南 ACEI 类药物慎用包括： • 血肌酐>221μmol/L（2.5 mg/dl）或 eGFR<30 ml· min-1· 1.73 m-2； • 血钾>5.0 mmol/L、双侧肾动脉狭窄为禁忌 证。 • 2014 年指南提出血钾>5.5 mmol/L；双侧肾 动脉狭窄为慎用标准。
• 2. 糖尿病 • 2018 年指南：建议二甲双胍作为糖尿病合 并慢性心衰患者一线用药（Ⅱa，C），禁 用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存 在乳酸性酸中毒的风险。 • 2014 年指南：伴严重肾或肝功能损害的患 者不推荐使用二甲双胍。
• 3. 高原心脏病 • 2018 年指南：确诊后应尽快将患者下送至 平原。一般治疗包括吸氧、控制呼吸道感 染、纠正右心衰竭。 • 2014 年指南：未提及。
• 1. 房颤的心室率 • 2018 年指南：心室率控制以减少运动和静 息时的症状为目的，可以控制在 60～100 次/min，不超过 110 次/min。 • 2014 年指南：心衰患者合并房颤的最佳心 室率控制目标尚不明确，建议休息状态时 低于 80 次/min，中度运动时低于 110 次 /min。
• 2014 年指南：左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能 包括 e' 减少 (e' 平均<9 cm/s)，E/e' 值增加 (>15)，E/A 异常 (>2 或<1)，或这些参数的组合。至少 2 个指标异常和 (或) 存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。
2018年心力衰竭指南解读
a. HFpEF, 临界
b. HFpEF, 改善
复正常了，从临床上应该与持续性EF保留或持 续性EF降低的患者不同，尚需进一步研究
慢性HFpEF的治疗
利尿剂：消除液体潴留、缓解肺淤血，避免低血压 积极控制血压：目标<130/80mmHg，5类降压药均可用
控制和治疗其他基础疾病与合并症：
有明确的心衰危险因素和器质性心脏病
有典型的心力衰竭症状和体征
有阳性的辅助检查
心力衰竭的主要病因
冠心病 心瓣膜病 高血压 心肌病
• 扩张型心肌病（原发性，药物，酒精，心肌炎后等） • 肥厚型心肌病 • 限制型心肌病
心律失常
先天性心脏病
肺部疾病/肺心病 全身性疾病：甲亢，贫血等
心力衰竭的辅助检查：X线胸片
心胸比例、心脏大小 肺淤血（kerley B线） 慢性左心衰时可见肺叶胸
膜增厚/少量胸腔积液
右心衰者继发于左心衰， X线胸片检查显示心脏向 两侧扩大
单纯右心衰，可见右房及 右室扩大，肺野清晰
心力衰竭的辅助检查：超声心动图
诊断心衰病因：心包、心肌或瓣膜疾病，先天性心脏病
NT-proBNP<300pg/ml 慢性心力衰竭的排除标准
评价严重程度及预后
BNP<35pg/ml NT-proBNP<125pg/ml
动态监测：评估疗效的辅助手段
降幅超过30%：治疗有效的标准
心力衰竭的辅助检查：BNP/NT-proBNP
急性心力衰竭的排除标准
BNP
BNP＞400pg/ml
心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）
2018中国心衰指南更新要点解读
根据左心室射血分数（LVEF），分为：射血分数降低的心衰（HFrEF，r=reduced）、射血分数保 留的心衰（HFpEF，p= preserved）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，mr=mid-range）。
利钠肽升高为 B型利钠肽（BNP）>35 ng/L和/或 N末端 B型利钠肽原（NT-proBNP）>125 ng/L； 心脏舒张功能异常指标见心力衰竭的诊断和评估中的经胸超声心动图部分 。
或BNP≥35pg/ml
是
超声心动图
否
心脏结构和/或功能异常
是
分类
HFrEF HFmrEF HFpEF
合并症评估
开始治疗
否
否
心衰可能性小， 考虑其他疾病
基础治疗
临床评估 仍有症状
再评估
慢性HFrEF患者的治疗流程
HFrEF患者，NYHAI~IV级
ACEI/ARB+β受体阻滞剂
(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)
急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者
不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARB
推荐类别 证据水平
Ⅰ
C
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
B
Ⅰ
A
ARNI
对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB ，以进一步降低心衰的发病率及死亡率
Ⅱa
Bபைடு நூலகம்
优化药物过程中应根据用药指征（如上表）合理选择药物及起始剂量，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐 受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。
2018年 中国心衰指南制定思路及亮点
2007
2010
2012
2018
1.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志2002.30.(1):7.102; 3.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志2010:38(3):195-221 5.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志2018.46（10）760-789
2.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志2007:35(12):1076-1195
阶段D （难治性终末期心力衰竭）
积极的内科治疗，休息是仍有症状， 院者；需要长期静脉用药，；等待心
IV
且需要特殊干预
脏移植者；使用心脏机械辅助装置者
心力衰竭4个阶段与纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的比较
利钠肽应用：筛查（IIa，B）
对心衰高危人群（心衰A期）进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险
11
Part. 10 2018中国心衰指南 —强调心衰重在预防
心衰的阶段
定义
患病人群
NYHA心功能分级
患者为心力衰竭的高危人群，无心 高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代
阶段A （前心力衰竭阶段）
脏结构或功能异常，无心力衰竭的 谢综合征、使用心脏毒性药物、酗酒
无
症状和（或）体征
史、风湿热史、心肌病家族史
洋地黄类药物的推荐
• 符合中国特点
中国特色
• 中药治疗心衰 • 高原心脏病合并心衰的治疗
中华心血管病杂志2018年10月第46卷第10期 Chin J Cardiol，October 2018.Vol.46.No.10
7
Part. 06 2018中国心衰诊断与治疗指南 —采用心衰新的分类及诊断标准
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布日前，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。
新版指南刊登在《中华心血管病杂志》2018年10月第46卷第10期。
沈阳军区总医院韩雅玲院士、北杨杰孚教授、中国医学科学院阜外医院张健教授等专家出席了本次发布会。
新指南的亮点1. 明确提出了心衰新的分型明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。
表1 心力衰竭的分类和诊断标准新指南推荐，对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管危险因素，采取综合性治疗手段。
HFmrEF的临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。
2. 明确提出了慢性心衰的诊断流程首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。
然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。
最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
图1 慢性心衰的诊断流程3. 新增心衰的预防新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。
4. 推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。
所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。
2018中国心衰指南部分解读
丁水云
定义
心衰是指任何原因引起心肌结构和功能变化，导致心室 泵血或充盈功能受损的一组临床综合征。 临床主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐力下降）和体 液潴留。 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态， 可以稳定、恶化或失代偿。 治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且 要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降 低心衰的住院率和死亡率。
三、非药物治疗
1、心脏再同步化治疗（CRT） 2、埋藏式心律转复除颤器治疗（ICD）
慢性HF-PEF的诊断和治疗
一、概述
HF-PEF通常叫做舒张性心衰。由于左心室舒张期 主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞 肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室 在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末 期压增高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心 衰患者的50%（40-71%），预后优于收缩性心衰。 舒张性心衰可单独存在，也可与收缩功能障碍同 时出现。舒张性心衰多见于有高血压、糖尿病、 左室肥厚的老年女性，并常有冠脉疾病或房颤者。
二、临床表现
1.病史和表现 大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行 性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张 型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。 2.诱发因素 常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、 严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、 大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、 肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非 甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、 酗酒、嗜铬细胞瘤等。
临床干货----2018中国心力衰竭指南治疗药物总结（慢性HFrEF药物治疗）
临床干货----2018中国心力衰竭指南治疗药物总结（慢性HFrEF药物治疗）引言：继2014版“中国心力衰竭诊断和治疗指南”之后，2018年，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会联合发布新版“中国心力衰竭诊断和治疗指南”。
值得注意的是，该指南是在2017 ACC/AHA心衰指南及2016ESC心衰指南发布后出现在我们的视野。
所以该指南是国外最新指南“中国化”的产物。
该指南已经面世2年多时间，心内科医生已经不再陌生。
但是在基层医院，尤其是心血管内科未独立成科的基层医院，临床医生对心力衰竭的诊疗还存在误区，或者对指南中的内容为完全理解。
指南全文30页余，能全文认真读完已属难能可贵，许多医生可能会感到无处下手。
下面的内容是对2018中国心力衰竭诊断和治疗指南中慢性HFrEF 的药物治疗部分的总结，是本人学习指南过程中的部分读书笔记。
希望对基层医生及医学生有所帮助。
若有谬误，敬请指导。
一、利尿剂1.适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。
2. 禁忌证：（1）从无液体潴留的症状及体征；（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
3.注意事项：（1）体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。
（2）一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，随时调整剂量。
（3）利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应复查血钾和肾功能。
4.常用药物：（1）呋塞米：初始剂量：20～40 mg，1次/d；最大剂量120-160mg/天（以上是指南中推荐，如果患者存在利尿剂抵抗，钠水潴留明显，可加大剂量）（2）托拉塞米：初始剂量：10 mg，1次/d；最大剂量100mg/天（3）托伐普坦：初始剂量：7.5～15 mg，1次/d；最大剂量30mg/天二、肾素-血管紧张素系统抑制剂1.适应证：推荐在HFrEF 患者中应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）（Ⅰ，B）（1）所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A)。
中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供 房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。HFpEF主要的心脏结 构异常包括左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数≥115 g／m2(男性)或95 g／m2(女性)； 主要的心脏舒张功能异常指标包括E／e’≥13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm／s。
其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血／水肿和心脏增大的信息，但x线胸片正常并不能除外 心衰(I，C)。
3.生物标志物： (1)利钠肽（BNP或NT-proBNP）测定：BNP<100 ng／L、NT-proBNP<300 ng／L时通
常可排除急性心衰。BNP<35 ng／L、NT-proBNP<125 ng／L时通常可排除慢性心衰，但其 敏感度和特异度较急性心衰低。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不 下。发达国家的心衰患病率为1.5％一2.0％，≥70岁人群患病率≥10％。
2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％。我 国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升 趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈 持续升高趋势。对国内10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死亡原因依 次为左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心脏性猝死(13％)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
慢性心衰诊断流程
2018心衰指南要点
2018心衰指南要点心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率不断上升，严重影响患者的生活质量和生存率。
2018 年的心衰指南为临床医生提供了最新、最权威的诊疗指导，下面我们就来了解一下其中的要点。
一、心衰的分类更新指南对心衰的分类进行了优化，强调了射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）这三种主要类型。
HFrEF 通常指左心室射血分数（LVEF）≤40%的心衰；HFmrEF 指 LVEF 在 41% 49%之间的心衰；HFpEF 则指LVEF≥50%的心衰。
这种分类方式有助于更精准地诊断和治疗不同类型的心衰患者。
二、诊断方法的优化在诊断方面，指南强调了多种检查手段的综合应用。
首先，利钠肽检测，如 B 型利钠肽（BNP）和 N 末端 B 型利钠肽原（NTproBNP），在诊断心衰和评估病情严重程度方面具有重要价值。
但需要注意的是，其水平升高并不一定完全意味着心衰，还需要结合临床症状和其他检查结果进行判断。
心脏超声仍然是诊断心衰的重要工具，通过测量LVEF、心室大小、室壁厚度等指标，可以评估心脏的结构和功能。
此外，对于疑似心衰的患者，还可能需要进行磁共振成像（MRI）、冠状动脉造影等检查，以明确病因和评估心脏的血液供应情况。
三、药物治疗的新进展1、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）／ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）仍然是 HFrEF 患者治疗的基石。
对于不能耐受 ACEI 的患者，推荐使用ARB。
此外，新型药物沙库巴曲缬沙坦钠片的应用逐渐广泛，其在改善心衰患者预后方面显示出了良好的效果。
2、β受体阻滞剂β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等能够降低心衰患者的死亡率和住院率。
指南强调应在病情稳定后尽早使用，并逐渐增加至目标剂量。
3、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者的生存率，尤其是对于LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB 和β受体阻滞剂后仍有症状的患者。
中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018(2019_3_7)
8.吸烟
7.高血压 高血脂
1.糖尿病
2.肥胖 3.寒冷刺激
6.遗传因素
5.饮食
4.不良情绪
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰的预防-对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
患者
推荐
推荐类别和证据水平
心肌梗死后无症状性左心 推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发
室收缩功能障碍
生，延长寿命（不能耐受ACEI者，推荐ARB）
6．心肺运动试验：心肺运动试验能量化运 动能力，可用于心脏移植和／或机械循环支持 的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(II a， C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(Ⅱa，c)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
7．6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 rain步行距离<150 m为重度心衰，150。 450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
《中国心力衰竭估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超
声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心
律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患 者(Ⅱa，C)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭病因
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存
在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体
2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南-精品收藏版
• 病例二 • 35岁左右男性，进行性气喘呼吸困难 • 我院：冠脉造影：前降支中远段70%狭窄，
无心肌梗死病史 • 彩超：反复检查左室扩大
厚德守责 精医为民
• 最终：上级医院行心脏彩超：发现室缺， 封堵术
• 缓解
厚德守责 精医为民
• 病例三 • 55岁，男性，突发胸闷气短1小时 • 到医院后面色苍白，冷汗，很快左心衰，
一、临床状况评估
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患 者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器 械治疗时，应重复测量(I类，C级)。不推荐常规反复监测。 推荐采用改良Simpscm法，其测量的左心室容量及LVEF,与造 影或尸检结果比较相关性较好。
一、临床状况评估
③其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱 及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反 映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及半乳糖凝集素-3( IIb类，B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息 。
一、临床状况评估
(5) X线胸片(IIa类，C级): 可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
• 病例四
厚德守责 精医为民
厚德守责 精医为民
厚德守责 精医为民
厚德守责 精医为民
目录
心衰概述 慢性心衰患者的临床评估 各类心衰的治疗 心衰的随访管理 指南更新要点
心衰概述
定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异 常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
一、临床状况评估
(4)负荷超声心动图: 运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及 其程度，并确定心肌是否存活。 对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者， 也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。
2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）[1]。
依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF–REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF–PEF）。
一般来说，HF–REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF–PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南：建立心衰综合管理体系(1)
急性心力衰竭诊断和 治疗指南
填补了我国急性心衰方面诊 治指导规范的空缺3
中国心力衰竭诊断和 治疗指南
全面和精确地更新了心衰诊疗 的内容，涵盖了慢性与急性心 衰、HFrEF与HFpEF 5
2010
2012
2014
2018
右心衰竭诊断和治疗 中国专家共识
专门针对右心衰竭发布 的共识4
中国心力衰竭诊断和 治疗指南
疗制度的要求，为心衰患者提供连续性诊疗服务。
关注老年心衰患者： • 心衰的发病率和患病率随年龄增加，新指南介绍对老年患者应进行综合评估和多学科管理，有助于早期
识别衰弱、抑郁、认知功能下降等情况，以尽量避免其不利影响。
高原心脏病： • 我国高原幅员辽阔，人口众多，因此在新指南中加入高原心脏病，有助于促进临床医生对其的诊疗和开
NEW! 新版指南是在2014版的基础上做的更 新，特点可以概括为“新，中，全，实”
1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102. 2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195 3..中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂 志.2010;38(3):195-221. 4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志, 2012, 40(6):449-461.. 5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．
• 既往有心衰住院史的症状性心衰患者，可使用无 线植入式血流动力学检测系统来监测肺动脉压以 减少心衰再入院风险
• 症状性HF-REF患者(LVEF ≤35%)，可以使用 以ICD为基础的多参数监测仪，以改善临床结 局
2018中国心衰指南解读(急性部分)【35页】
➢使用新型利尿剂托伐普坦 ➢纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量
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新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症
–常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
急性心衰治疗—扩血管药物
➢应用指证
收缩压＞90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用 于伴有高血压的急性心衰患者（Ⅱa，B）
利尿剂 • 快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）
急性心衰的初始评估——急诊室阶段
急性冠状动脉综合征
高血压急症
需迅速识
别紧急处 理的情况
急性肺栓塞
严重心律失常
急性机械并发症
急性心衰监测
无创监测
血压、心率、心律、呼吸 频率、SpO2（Ⅰ，C） 出入量及每日体重（Ⅰ， C） 每日评估心衰症状和体征 变化（Ⅰ，C） 肝肾功能和电解质监测 出院前可检测利钠肽
• 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
状腺激素、 D-二聚体、胸片（Ⅰ，C）
• cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌 梗死）和预后评估（Ⅰ，A）
• 对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立 即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明 或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者， 推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）
• 心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）
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急性心衰分型
淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）
血管扩张剂+利尿剂
湿暖 最常见
干暖 （代偿）
调整口服药物
干冷 适当扩容+正性肌力药物
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新指南的中国特色
1. 洋地黄类药物的推荐 地高辛治疗可改善心衰患者的症状和运动耐量，荟萃分析显示心衰患者长期 使用地高辛治疗对死亡率的影响是中性的，但可降低住院风险。2016年ESC心 衰指南中洋地黄类药物降为IIb类推荐。
经指南撰写组专家反复讨论，考虑到我国不同地区医疗资源的显著差异和使 用地高辛的现状，仍按照2014年心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐，对经利 尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症 状的HFrEF患者可考虑使用。
• 充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后 仍存在以下情况，应进行CRT治疗，以改善症状及降低病 死率：
（1）窦性心律，QRS时限≥150 ms，左束支传导阻滞（LBBB），LVEF≤35%的症状性 心衰患者（I，A）；
（2）窦性心律，QRS时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（IIa， B）；
3. 新增心衰的预防
新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根 据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素， 对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻 滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。
• 4. 推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（A RNI）
3. 优化心衰的管理
新指南强调心衰患者的管理应遵循心衰指南及相关指南，需多 学科合作，以患者为中心，优化心衰管理流程，进行有计划的 长期随访，给予患者运动康复、生活方式的干预、健康教育、 精神心理支持、社会支持等，提高患者的自我管理能力，从而 改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率。
4. 关注老年心衰患者
适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂， 仍持续有症状的HFrEF患者（IIa，B）。
禁忌证：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞 患者；（2）心肌梗死急性期（＜24 h），尤其是有进行性心 肌缺血者；（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；（4）梗阻 性肥厚型心肌病。
2018中国心衰指南更新要点
指南更新亮点
• 1. 明确提出了心衰新的分型
• 明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间 值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的 诊断标准。
表1 心力衰竭的分类和诊断标准
ห้องสมุดไป่ตู้
2. 明确提出了慢性心衰的诊断流程
首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的 可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在 心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评 估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
5. 更新了慢性HFrEF患者治疗流程
新指南对慢性HFrEF治疗流程进行了优化，对所有新诊断的HFr EF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或 不能耐受），并逐渐递加剂量，分别达到目标剂量或最大耐受 剂量。
• 6. 修订了CRT在心衰患者中的应用
• 本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作为CRT的另一 种方法。
（7）已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升 级到CRT（IIb，B）。
7. 更新了急性心衰的治疗流程
新指南强调应尽量缩短确诊及开始治疗的时间： （1）在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心源性休克或呼吸 衰竭，需尽早给予循环支持和/或通气支持； （2）应迅速识别威胁生命的心衰病因（ACS、高血压急症、心律 失常、急性机械并发症、急性肺栓塞等），并给予相关指南推荐 的针对性治疗； （3）根据新的急性心衰临床分类（分类的依据为有无淤血表现 和外周组织灌注情况）选择最优化的治疗策略。
应用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、 低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血 药浓度，建议维持在0.5~0.9 μg/L。
2. 有关β受体阻滞剂的推荐
新指南要求使用β受体阻滞剂要逐渐达到指南推荐的目标剂量 或最大耐受剂量。
在广泛征求专家意见的基础上，新指南首次将静息心率降至6 0次/min左右的剂量作为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受 剂量。
（3）窦性心律，QRS时限130~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（I，B）；
（4）窦性心律，130 ms≤QRS时限＜150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者 （IIb，B）；
（5）需要高比例（＞40%）心室起搏的HFrEF患者（I，A）；
（6）对于QRS时限≥130 ms，LVEF≤35%的房颤患者，如果心室率难控制，为确保双 心室起搏可行房室结消融（IIa，B）；
禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双肾动脉严 重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害 （Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5） 已知对ARB或ARNI过敏。
以下情况者慎用：（1）血肌酐＞221 μmol/L（2.5 mg/dl） 或eGFR＜30 ml·ml-1·1.73m-2；（2）血钾＞5.4 mmol/L； （3）症状性低血压（收缩压＜95 mmHg）。
新指南对老年心衰患者的诊断、治疗的特殊性进行了介绍。治疗既强调 以指南为导向，也要注意个体化。 老年心衰患者诊断和评估的特殊性：（1）不典型症状更为多见，更易发 生肺水肿、低氧血症及重要器官灌注不足；（2）以HFpEF多见（40%~80 %），常合并冠心病，但临床上易误诊和漏诊；（3）多病因共存，合并 症多；（4）胸片、超声心动图、血BNP水平在老年心衰诊断中特异性降 低。 老年心衰患者治疗的特殊性：（1）循证医学证据较为缺乏，尤其是非药 物治疗；（2）易发生电解质及酸碱平衡紊乱；（3）合并用药多，易发 生药物相互作用和不良反应；（4）衰弱在老年心衰患者中很普遍，相关 心衰指南（包括本指南）推荐的药物对于衰弱老年人获益尚不明确；（5） 高龄老年人面临预期寿命缩短、手术风险增加等问题，选择非药物治疗 需严格掌握适应证，仔细评估风险收益比；（6）老年患者面临更多的经 济、社会问题，就医和随访难度大。
• 对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI （I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻 滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降 低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均应使用ACEI， 除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。
• 适应证：对于NYHA心功能II~III级、有症状的HFrEF患者， 若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降 低心衰的发病率及死亡率（I，B）。