放环取环同意书
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1.术中损伤，子宫穿孔可能；
2.术中术后出血可能；
3.术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或异位在腹腔内）；
4.可能采取其他方法取环（如宫腔镜，腹腔镜）；
5.术后继发宫腔感染；
6.术后节育器断裂，变形，脱落可能；
7.术后宫颈粘连，宫腔粘连，继发不孕可能；
8.术后带环怀孕；
9.术后继发月经紊乱；
XXX卫生院
放环取环手术知情同意书
姓名:;年龄:;婚姻状况:;住址:;电话:。
手术名称：（ ）放置宫内节育器 （ ）取出宫内节育器
尊敬的患者：Βιβλιοθήκη Baidu
您接收的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但也有一定的风险性，现将术中及术后风险告知您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
10.放环术后月经量增多，腰痛，头昏，心悸可能；
11.手术可能诱发患者原因脑，心，血管及其他系统疾病的发作或加重而发生意外；
进行上述手术时，我们严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生，如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。
患方意见：我已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款内容，经慎重考虑，我接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患者签字：签字时间年月日
谈话医师：签字时间年月日
2.术中术后出血可能；
3.术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或异位在腹腔内）；
4.可能采取其他方法取环（如宫腔镜，腹腔镜）；
5.术后继发宫腔感染；
6.术后节育器断裂，变形，脱落可能；
7.术后宫颈粘连，宫腔粘连，继发不孕可能；
8.术后带环怀孕；
9.术后继发月经紊乱；
XXX卫生院
放环取环手术知情同意书
姓名:;年龄:;婚姻状况:;住址:;电话:。
手术名称：（ ）放置宫内节育器 （ ）取出宫内节育器
尊敬的患者：Βιβλιοθήκη Baidu
您接收的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但也有一定的风险性，现将术中及术后风险告知您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
10.放环术后月经量增多，腰痛，头昏，心悸可能；
11.手术可能诱发患者原因脑，心，血管及其他系统疾病的发作或加重而发生意外；
进行上述手术时，我们严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生，如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。
患方意见：我已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款内容，经慎重考虑，我接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患者签字：签字时间年月日
谈话医师：签字时间年月日