上消化道出血教学查房

提问
• 1、患者初步诊断是什么？ • 2、针对该疾病患者还需要做哪些检查明确 病因？
初步诊断
• 1、上消化道出血 • 2、肝硬化失代偿期 • 3、腹腔积液
相关检查
• 一、实验室检查：血常规：RBC 3.12X10^12/L、HGB 99 g/l、HCT 27.50%、MCV 88.2 FL、MCH 31.70 pg、 MCHC 60.90。 • 生化：白蛋白 34.70 g/l、尿氮素 8.05mmol/l。 • 腹部超声：肝内多发钙化灶、肝实质弥漫性损伤；胆囊壁 水肿、胆囊沉积物；脾大；双肾结石；腹腔积液。 • 胃镜：食管、胃底静脉曲张。
病因
• 消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等 因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。 • 1.上消化道出血 • 2.中、下消化道出血 • （1）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎 或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。 • （2）结肠疾病感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、 溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。 • （3）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤 或脓肿侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生 虫）、缺血等。 • （4）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。 • 阐述该患者上消化道出血最可能的病因是什么？
• 患者的诊断是什么？
上消化道出血
• 消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化 道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、 空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二 指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、 胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指 肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜 技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统 分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志， 将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中 消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲 肠、结、直肠）。
临床表现
• 出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。 进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张， 毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有 效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆 转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出 现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液 灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。 静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现 精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功 能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气 管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死 亡危险因素。
治疗方案
• （1）对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。 急性大量出血时应该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉 通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。 并针对原发疾病采取相应的治疗。 • （2）补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量， 防止血压下降；血红蛋白低于6g/dl，收缩血压低于12kPa（90mmHg） 时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发 再次出血。 • （3）内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血， 尤其对弥漫性肠道病变作用不大。具体方法有：氩离子凝固止血 （APC）、电凝止血（包括单极或多极电凝）、冷冻止血、热探头止 血以及对出血病灶喷洒肾上腺素、凝血酶、立止血等药物止血。对憩 室所致的出血不宜采用APC、电凝等止血方法，以免导致肠穿孔。
回顾病史
• 既往病史：平素身体良好，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史； 否认传染病病史；曾于3月份与郑大一附院行食管胃底静脉曲张栓塞 术；其他无特殊异常。 • 个人史：有饮酒史15年，平均1-2斤/天，已戒酒1年。 • 婚育史、家族史无明显异常。 • 体格检查 • 体温36.9℃ 脉搏92次/分 呼吸21次/分 血压105/55mmHg • 全皮肤及睑结膜稍苍白，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大， 颈静脉无怒张，心肺听诊正常，腹部稍膨隆，未见明显胃肠型及腹壁 静脉曲张，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阳性， 肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见明显异常。 • 辅助检查暂缺。
鉴别诊断
• 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于 呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性 休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、 自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出 血性休克相鉴别。有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠 指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及 早确立。 消化道出血检测 上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙 或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、 支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。 此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪 便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。
上消化道出血教学查房
主持人：李阳子规培医师 参加人员：杨敬端主治医师、南海峰住院医师、 韩永建规培医师、赵鹏宇规培医师。 2016年08月29日
询问病史、体格检查
回顾病史
• 现病史：沈某某，男，35岁，以“反酸、烧心伴呕血3小 时”为主诉。3小时前进食油条后出现反酸、烧心，并伴 呕血，呕吐物为咖啡色胃内容物，含有大量食物残渣，伴 轻微腹痛、腹胀等，无发热、咳嗽、胸闷、心机、腹泻等 不适，急诊至我院，来我院途中反复呕血两次，为暗红色 血块，伴有轻微心悸、头晕，遂以“上消化道出血”收入 我科。发病以来，精神状态正常，饮食较差，睡眠状态正 常，小便减少，未排大便，体力下降，未排大便。 • 患者1年前因消化道出血至南阳市中心医院住院治疗，诊 断为肝硬化失代偿期，好转后出院；9月份因“消化道出 血”多次就诊我院。
临床表现
• 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失 血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关 系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪 便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床 表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃 酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出 血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示 出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度 过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右 半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结 肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，
结合患者实际情况给出具体治疗方案
• 针对患者了解和掌握上消化道出血病情分 级？ • 急性上消化道出血患者Blatchford、Rockall 再出血和死亡危险性评分是什么？
治疗方案
• （4）微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进 行止血治疗。大部分病例可达到止血目的，虽其中部分病例在住院期 间会再次发生出血，但其间改善了病人的全身情况，为择期手术治疗 创造了良好条件。值得指出的是，肠道缺血性疾病所致的消化道出血， 当属禁忌。一般来说，下消化道出血的病例在动脉置管后不主张采用 栓塞止血方法，原因是栓塞近端血管容易引起肠管的缺血坏死，尤其 是结肠。 • （5）手术治疗在出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目 行剖腹探查，若有下列情况时可考虑剖腹探查术：①活动性大出血并 出现血流动力学不稳定，不允许做动脉造影或其他检查；②上述检查 未发现出血部位，但出血仍在持续；③反复类似的严重出血。术中应 全面仔细探查，必要时采用经肛门和（或）经肠造口导入术中内镜检 查。由内镜专科医生进行，手术医生协助导引进镜、并可转动肠管， 展平黏膜皱襞，使内镜医生获得清晰视野，有利于发现小而隐蔽的出 血病灶。同时，手术医生通过内镜透照，有时亦可从浆膜面发现病灶。