急性左心衰的液体管理

急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原 因, 急性心力衰竭的治疗是心血管专家讨论的 热点，正确掌握液体管理原则,合理使用利尿 剂是急性心力衰竭治疗成败的关键。

尽管对于急性心力衰竭的分类尚未统一,从液体 管理角度,临床应首先按我国指南将急性心力衰竭 分为三大类：①急性左心衰竭，又按基础病因， 如心肌梗死或心肌缺血、高血压、心肌炎和心肌 病、心瓣膜疾病、严重心律失常等进一步分类。 ②急性右心衰竭，再按常见病因如右室梗死、大 块肺梗死和右心瓣膜疾病来区分。患者是急性， 主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征进 行综合评估，各国指南分类各不同。③非心脏性 原因所致的急性心衰。这一分类法着重于病因和 心衰的基本类型( 左心衰竭或右心衰竭) ，简单明 了，适合临床实践。
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肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相 关性，血管外肺水与血气分析没有相关性 ， 通过肺水指导液体管理可以缩短患者上呼吸 机的时间和住ICU时间。肺血管通透性指数 （PVPI）通常用来判断肺水肿类型，静水压 型肺水肿患者PVPI 正常（1-3）；而渗透型肺 水肿患者PVPI常常升高（>3）。


肺内所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、脓毒 症、中毒、烧伤等不同原因引起,各种原因的治疗 原则差异很大。EVLW（Extravascular Lung water） 是胸腔内热容积和胸腔内血容积的差值,反应肺血 管外的水量,其增加的原因，一种是血管内滤过压 的升高（如左心衰竭，容量过多）所致,即静水压 型肺水肿,首选利尿治疗;另一种是肺血管血浆蛋 白通透性增加引起，将水份拉向组织间隙（内毒 素休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤）,称渗透型 肺水肿,应注重病因治疗。

如果患者的组织灌注降低(心脏指数 CI<2.2L/min/m2),皮肤干冷，肺部无明显肺淤 血性湿罗音，特别是血压偏低者，属于 Forrester 分级的III期,应禁用利尿剂和扩血管 药物，而应尽早补充液体，适当增加心脏前 负荷，提高心脏输出量，提升血压，改善组 织灌注。

右心室梗死伴急性右心衰竭首先应给予积极扩 容治疗：706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐 水，约20 ml/min 静滴，维持PCWP至15-18 mmHg， 24 h总量控制约3500-5000 ml。应该强调急性右心 衰竭补液的重要性，其目的是提高左心室的灌注 压，提高心输出量，纠正低血压状态，改善组织 灌注。若补液后胶体渗透压减低，个别患者还需 要增加胶体的补充，，也可考虑补充白蛋白，以 提高血液的胶体渗透压。如果血压仍偏低可配合 多巴酚丁胺或多巴胺,个别患者需要用去甲肾上腺 素。

对于急性右心室梗死所引起的急性右心衰竭，由 于常伴有下壁心肌梗死，甚至左室前壁也有缺血 或梗死，左心室功能储备严重下降，容易出现急 性左心衰竭。这类患者补液应慎重,需要严密检测 血液动力学指标，指导补液治疗。不宜盲目扩容， 以免导致或加重急性左心衰竭。当有肺淤血先兆， 特别在心肌梗死的3天后，由于右心室功能的快 速恢复，增加右心输出量，容易出现肺淤血和肺 水肿。及时给予利尿剂，排出体内多余的水分， 有助于预防肺淤血和肺水肿。液体管理的主要目 的就是调整有效循环血容量最优化，保障心输出 量最大化,脏器缺血改善,肾功能好转。
总之,液体管理是急性心衰治疗的关键,调整有 效循环血容量最优化，保障心输出量最大化, 使脏器缺血改善,肾功能好转；纠正肺淤血， 改善肺换气，缓解组织缺氧，改善预后。

对于监护室内或具备有创监测条件的医院， Forrester 分级方法评估急性左心衰竭患者非 常重要，可指导临床治疗和疗效评估，值得 临床推广和应用，尤其对严重心力衰竭或治 疗效果欠佳的患者，进行Forrester 分级更有 临床使用价值。以便正确诊断，合理指导心 衰的治疗

如果患者的组织灌注正常(心脏指数 CI>2.2L/min/m2),皮肤干暖，肺部无明显肺淤血性 湿罗音，属于Forrester 分级的I期,不需要给予利 尿剂。如果患者的组织灌注正常(心脏指数 CI>2.2L/min/m2),皮肤湿暖，肺部可闻及明显肺淤 血性湿罗音，PCWP>18mmHg,或者行PiCCO 检测 测量心脏前负荷参数，如胸腔内血容积（ITBV）、 全心舒张末期容积（G心室舒张末容积）等增高， 属于Forrester 分级的II期,应尽快给于快速利尿剂， 减少回心血流量，减轻肺淤血。

急性左心衰竭的进一步分类: 对于急性左心衰竭 患者,都应该初步进行四格表分级,这种分级是 Forrester 分级的临床简易版，主要用于床边快速 评估。四格表法较适用于慢性心衰急性失代偿患 者的临床评估，在我国应该受到重视,特别适合于 基层医院或门急诊患者。对于严重的急性左心衰 竭患者实施微创检测，根据血流动力学指标，如 中心静脉压、肺毛细血管楔压( PCWP)和心脏指 数( CI) 等指标进行Forrester 分级，尤其适合于 CCU 或ICU 住院心衰患者的临床评估。