(完整word版)谈人为因素与安全运行

谈人为因素与安全运行

安全和效率是航空界关注的目标，二者缺一不可，优化航空人员的工作表现，是实现安全和效率的可靠保障，在百年航空发展史中，随着航空设计和制造业的发展，飞机的可靠性得到了很大提高。人为因素的研究成果在飞行中的应用取得了不可估量的效果，机组资源管理是机组原因造成的事故明显减少，但是从最近十年发生的事故统计来看机组原因依然超过70%。

安全对航空公司来说相当重要，如果没有安全就没有公司的生存，更谈不上发展了。

上个世纪后期由于航空器的安全水平的提高。飞机的机械原因导致的事故比例从80%降低到20%，但是人为差错在先进的设备下仍然出现，并且，这种情况越来越明显，占到事故比例的80%，这样我们逐渐认识到，航空器的可靠性已远远大于人的操作可靠性，人的失误会对飞机构成更大的威胁，这就使得提高航空器安全的关注点逐步转移到人的身上。

应用人为因素不仅限于飞行安全的需要，缺乏人为因素只是还对效率有着重要影响，所以研究和应用人为因素的主要目的是保障安全和提高效率。

一、SHEL模型让我们理解人为因素

它是一种人为因素的概念模型，是用简单方式来认识复杂系统，它主要介绍人为因素的研究的范围，要素，关系，人是这个模型的中心，是最重要的部分，其他部分要与他配合，并适应它，它和其他部分不匹配就是人为差错的根源主要有以下几个方面；

1、S软件飞行程序，操作手册，检查单等等。

容易出现差错的是，误解程序，编制了不实用的手册，制定了不合理的检查单。特别是在新的程序和新的检查单开始执行的时候容易出现人为原因的差错。

2、H硬件飞机结构，驾驶舱设计，操纵系统和仪表的配置和使用特性等

容易出现差错的是，操纵性设计不符合我们的习惯，仪表位置不合理等，尤其是对新飞机操纵时容易出现人为原因的差错。

3、E环境运行环境，气象条件，工作流程安排等

容易出现差错的是，运行环境给机组带来很的大负担，天气条件牵涉机组很大精力，飞行任务安排不合理，造成人员疲劳，分心等。

4、L人一起工作的机组成员，签派人员，管理人员。等等

容易出错的是，人员短缺飞行量加大，缺少机组成员之间的监督，缺少来治管理人员的支持。

从上面的模型可以看出我们容易出现错误的方面，随着现代设计和制造业的进步飞机已经变得越来越可靠，然而重新设计人类是不可能的，人是会犯错误的。但是，我们却能通过提供有效的培训，优化工作程序，完善规章制度，采取预防措施来避免差错和管理差错。

与许多事故和事故征候一样，所有的案例都包含一系列人为因素问题，形成一个事故链，事故的发生不是单一的，往往涉及很多人，如果其中任何一个人对异常提出疑问和质疑，就会有不同的结果，打破事故链，从而避免差错，防止事故的发生。在事故链中飞行机组已经是后一环了，所以就更为重要和关键了。

二、墨菲定律

“人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按这种错误的做法去做。”

人往往存在有一种侥幸心理，人为差错永远不会发生在“我”身上。墨菲定律忠告人们；面对自身的缺陷，最好还是想得更周到，全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。

人为差错是客观事物的一部分，但也不是客观世界的全部。

三、冰山理论

事故就像冰上露出水面的一角，在水面一下还有许多未发展成事故的事故征候，每个事故征候下面还有许多未发展成事故征候的不安全事件。

每一个特别重大的事故背后有30起事故，每个事故背后还会有300起事故征候，同时还有1000起不安全事件，这就是“海恩法则”又可形象的称为事故冰山理论。

从冰山理论我们得出这样的启示，要减少冰山露出水面的部分，只有缩小冰山水面以下的体积，露出水面的部分才会减小，要减少事故的发生就是减少事故征候和不安全事件的发生。对于我们来说，所有的不安全事件都是重要的，因为这些不安全事件可能是对潜在事故的警告，一旦差错发生在不同的环境下事故可能就发生了。

飞行中我们所犯的差错极大部分可能当即就被发现和纠正。一是自己可以发现差错，二是由机组同事，空管人员，机务人员等发现纠正。发现了差错我们要从中吸取教训，减少类似的差错再次发生，航空器工作人员从自己和他人的差错中吸取教训是非常关键的，有说服力的教训是人为差错积极的一面。

四、Reason模型

1991年英国的jamesreason博士通过对世界重大事故的调查分析后，提出了航空事故理论模型即Reason模型。航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的的层面。从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生多有关系，每个层面上都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好透过这些漏洞时，事故就发生了。它的重要价值在于它揭示了事故的发生不仅仅和事故直接相关的生产活动有关，还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关，这些其他的层面的缺陷和漏洞被称为潜在失效。潜在失效多为管理决策失效，在过去已经存在了，一直处在潜在状态。系统中各个层面都存在漏洞，如果各个层面的漏洞越多事故发生的几率就越大。显然为了降低事故发生的概率，就要减少每个层面的漏洞。所以说保证安全和每一个人都是有关系的。

五、人为差错的类型模式

为了避免差错的发生，就应当了解人为差错的类型这样我们就可以从中找的减少和不发生人为差错的钥匙。

人的不安全行为包括差错和违规，差错和违规的共同点就是当事人都不想造成不良后果。他们的差别在于违规当事人事先知道，有意偏离了安全操作程序、标准或规章，而差错当事人事先不知道，无意所为。主要有失误、遗忘、错误。

（一）违规

A、违规；故意偏离安全操作程序、标准或规章，对安全构成严重威胁的，主要有四种类型；

1、习惯性违规，很多种违规对机组和机队来说习以为常，他们还会为这些违规找一些理由，比如说五边顺风落地，一是可以尽早落地而是可以节约成本。再就是连续多天飞行中间休息时间不足等等。大家都习以为常了。

2、处境违规：一般都是由于当时的特殊情况而发生的违规，比如绕飞大面积的雷雨，本来应该返航备降的，再就是因为基地没有飞机，为了不影响第二天的航班，长时间在外站等待超时飞回的，因为公司的效益是要考虑的。

3、乐观性违规：这种情况不多见，有时候飞行人员心情好，做出一些不该做的，例如天气条件并不太好，却要练练非精密进近，结果下雨，风大，能见度不好，为了面子不复飞，造成较大偏差落地等等。

4、特列违规；这种违规不好定义，往往人们有着很好的愿望，但是由于特殊环境或特殊原因使得违规不可避免。B、违规涉及的管理因素

1、违规有变成习惯的的趋势，因为这些违规可以节省时间，省事。

2、时间压力和大的工作负荷会增加违规的可能。

3、人们通常会估量违规的好处，不幸的事，事实上危险比估计得要大得多。

4、企业的安全文化对违规有着非常重大的影响。大家都会阐述安全绝对第一位的，但是现实工作中，航班正常和公司效益却是公司最关注的。