消化性溃疡

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流行病学
全球性常见病。大约10%的人一生中患过 消化性溃疡 GU、DU均好发于男性。男女发病率之比 DU为4.4~4.8:1，GU为3.1~4.7:1。 DU比GU多见，两者之比为1.5~5.6:1， 发生于任何年龄，DU多见于青壮年；GU 多见于中老年。前者的发病高峰一般比后 者早10~20年。 消化性溃疡者中老年人的比率5 呈增高趋势。
③ Hp在胃上皮特异定植时由于其黏附因子 与胃上皮细胞受体特异结合，Lewisb血型抗 原就是一种特异受体，O型血者细胞表面表 达更多黏附受体，提示O型血者易得DU还是 与Hp感染有关。 但遗传因素的作用不能就此否定，单卵双胎 同胞发生溃疡的一致性高于双卵双胎；在一 些罕见的遗传综合症中，如多发性内分泌腺 腺瘤I型、系统性肥大细胞增多症等，消化 性溃疡为其临床表现一部分。
6.病毒感染 很少部分的胃窦溃疡或幽 门前区溃疡边缘可检出I型单纯疱疹病毒 （HSV-1），而离溃疡较远的组织中则阴 性，提示HSV-1局部感染可能与“消化性 溃疡”的形成有关。在肾移植或免疫缺 陷的患者中，巨细胞病毒感染亦可能参 与。
（五）与消化性溃疡相关的疾病
病理
1.部位：DU多数位于球部的前壁或后壁。溃疡位于球 部以下称球后溃疡。在球部或胃的前后壁同时发生 的溃疡称对吻溃疡。胃和十二指肠均有溃疡称复合 溃疡。GU多数位于胃角或胃窦、胃体的小弯。组织 学上，溃疡一般发生在幽门腺区（胃窦）与泌酸区 （胃体）交接处的幽门腺区一侧。幽门腺区黏膜随 年龄增长而扩大（假幽门腺化生、肠化生），结果 泌酸腺区交接线上移，故老年患者胃体中上部的高 位溃疡较多。
刺激细胞因子释放；其脂酶和磷脂酶A降解脂质和 磷脂，破坏细胞膜完整性
（2）增强侵袭因素： • Hp感染可引起高胃泌素血症，机制：①感染引起炎症
和组织损伤使胃窦黏膜中D细胞量减少，影响生长抑 素产生，削弱生长抑素对G细胞释放胃泌素的反馈抑 制；②其尿素酶分解尿素产生的氨中和胃酸，削弱了 胃酸对G细胞释放胃泌素的反馈抑制。 • Hp感染所致的高胃泌素血症引起高胃酸和高胃蛋白酶 原的分泌。多数Hp阳性DU患者的基础酸排量（BAO） 和最大酸排量（MAO）高于Hp阴性健康者； • Hp根除后，多数患者的高胃酸分泌可恢复正常。
（1）损害局部黏膜防御/修复：
Hp的毒素、有毒性作用的酶和Hp诱导的黏膜炎症反 应均能造成胃十二指肠黏膜屏障损害。 • Hp空泡毒素A（Vac A）蛋白和细胞毒相关基因A
（CagA）蛋白是其主要毒素。 • Hp尿素酶分解尿素产生的氨除了对其有保护作用外，
还能直接和间接造成黏膜屏障损害。 • Hp的黏液酶降解黏液，促进H+反弥散；其脂多糖可
胃泌素瘤患者有大量胃酸分泌，可产生难治性消化 性溃疡；无酸情况下罕有溃疡发生，抑制胃酸分泌 的药物促进溃疡愈合。因此胃酸是溃疡发生的决定 因素。 DU患者平均BAO和MAO常大于正常人，GU患者 的BAO和MAO多属正常或低于正常。 DU患者胃酸分泌增多，主要与下列因素有关：①壁 细胞总数（ PCM ）增多：DU患者的平均PCM可达正 常人的1.5~2倍。壁细胞数量增加可能受遗传因素 影响和（或）高胃泌素血症（如胃泌素瘤、Hp感染） 长期刺激的结果。
NSAIDs的肠溶制剂可在很大程度上克服药物的局部作用。 但临床研究结果表明，剂型改变并不能显著降低NSAIDs 相关性溃疡和并发症的发生率，提示局部作用并不是其 主要的致溃疡机制。 有研究显示，经肠外途径给药也可引起胃溃疡，提示药 物的系统作用也可以引起胃十二指肠黏膜损害。NSAIDs 的系统作用与其抑制环氧合酶,包括COX-1和COX-2，使胃 肠道黏膜中经COX-1途径产生的具有细胞保护作用的内源 性前列腺素（PGE1）合成减少，从而削弱胃十二指肠黏 膜的防御作用有关。同时服用合成PGE1类似物米索前列 醇可预防NSAIDs引发溃疡是有力佐证。
3.胃十二指肠运动异常 部分DU患者的胃排空比正 常人快，尤其是胃液排空。胃液排空加快使十二指 肠球部的酸负荷量增大，黏膜易遭受损伤。部分GU 患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指 肠—胃反流。 前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦黏膜中G细胞分 泌胃泌素，进而增加胃酸分泌；后者主要由于胃 窦—十二指肠运动协调和幽门括约肌功能障碍所致， 反流液中的胆汁、胰液和溶血卵磷脂对胃黏膜有损 伤作用。胃运动障碍加重Hp感染或NSAIDs摄入对胃 黏膜的损伤。
（三）胃酸和胃蛋白酶
• 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶 自身消化所致，这一概念在“Hp时代”仍未改 变。
• 胃蛋白酶由从主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸 激活而成，它能降解蛋白质分子，对黏膜有侵 袭作用，胃蛋白酶活性在pH<4时才能维持。
• 由于胃蛋白酶活性受胃酸制约，因而在探讨消 化性溃疡发病机制和治疗措施时，主要考虑胃 酸的作用。
②六因素假说： 将胃酸/胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、 高胃泌素血症和碳酸氢盐分泌六个因素综合起来， 解释Hp在DU发病中的作用。胃窦部Hp感染、遗传 因素等引起高胃酸分泌，使十二指肠酸负荷增加。 后者一方面使胆盐沉淀，削弱了胆盐对Hp的抑制 作用；另一方面高酸直接损伤上皮或引起继发炎 症是十二指肠黏膜发生胃化生，为Hp在十二指肠
（3）Hp感染引起消化性溃疡机制的假说： ①“漏屋顶”假说：该假说把胃黏膜屏障比喻 成“屋顶”，保护其下方的黏膜组织免受胃酸 （“雨”）损伤。当黏膜受到Hp损伤时（形成 “漏屋顶”），就会导致H+反弥散，造成黏膜 损伤和溃疡形成（屋内“泥浆水”形成）。这 一假说强调了Hp感染所致的防御因素减弱，可 解释Hp相关GU的发生。
黏膜定植创造条件。
十二指肠Hp感染加重局部炎症（十二指肠炎）， 炎症又促进胃化生。这一恶性循环使十二指肠 黏膜持续处于炎症和损伤状态，局部碳酸氢盐 分泌减少，削弱了十二指肠黏膜防御因素。而 Hp感染所致的高胃泌素血症刺激胃酸分泌，增 强了侵袭因素。侵袭因素增强和防御因素的削 弱导致溃疡形成。
（二）非甾体类抗炎药
②壁细胞对刺激物敏感性增强：壁细胞上胃泌素 受体的亲和力增加或体内对胃泌素刺激胃酸分泌 有抑制作用的物质如生长抑素减少（如Hp感染）
所致。 ③胃酸分泌的正常反馈抑制发生缺陷：正
常人胃窦部G细胞分泌胃泌素的功能受到胃液pH负 反馈调节，当胃窦pH＜2.5时，G细胞分泌胃泌素 的功能就受到抑制；食糜进入十二指肠后，胃酸 和食糜刺激十二指肠和小肠黏膜释放胰泌素、胆 囊收缩素、肠抑胃肽（GIP）和血管活性肠肽 （VIP）等，这些激素具有抑制胃酸分泌的作用。
4.应激和心理因素 长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化 性溃疡；DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容 易复发或发生并发症； 战争期间，本病发生率升高。应激和心理因素 可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运
动和黏膜血流的调控。
5.饮食 酒、浓茶、咖和某些饮料能刺激胃酸分 泌，摄入后易产生消化不良症状。 必须脂肪酸摄入增多增加胃十二指肠黏膜中前列 腺素前体成分而促进前列腺素合成，消化性溃疡 发病率下降。 高盐饮食被认为可增加GU发生的危险性，这与高 浓度盐损伤胃粘膜有关。
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教学大纲要求
要求
内容
掌握 熟悉 了解
1、临床表现、并发症 2、诊断 3、治疗原则
1、流行病学 2、病因、发病机制
组织病理学
注：适当标记重点和难点。
学时
0.5学时 0.2学时 0.5学时 10分钟 0.5学时 10分钟
引言（课堂导入）
病例：年轻患者，慢性上腹痛，周期性，节律性
Байду номын сангаас
概念
胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白 酶消化而造成的溃疡
食道、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近、含 有胃粘膜的Meckel憩室。 胃溃疡（GU）、十二指肠球部溃疡（DU）最 常见。 溃疡的缺损超过黏膜肌层，有别于糜烂 幽门螺杆菌（H.pylori）感染和非甾体类抗炎药 （NSAIDs）是消化性溃疡最主要的病因
病因和发病机制
胃酸、胃蛋白酶及微生物、胆盐、酒精等的侵袭作用与粘膜的防 御能力失去平衡
有损害作用的侵袭因素
DU主要
粘膜自身防御/修复因素
GU主要
粘液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 胃黏膜毛细血管网 上皮细胞更新 前列腺素、表皮生长因子
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（一）Hp感染
Hp感染是消化性溃疡的主要病因。澳大利亚学者 Marshall和Warren因1983年成功培养出H.pylori， 并提出其感染在消化性溃疡发病中起作用而获得 2005年诺贝尔医学奖。
2.数目：多数单发，少数有两个或两个以上的溃疡并 存称多发溃疡。
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3.大小：DU直径<1.5cm， GU直径<2.0cm。巨大 溃疡（DU＞2cm，GU＞3cm）需与恶性溃疡鉴别 4.形态：典型的溃疡呈圆形或卵园形，亦有不 规则或线型。 5.深度：可达浆膜层 6.并发病变：深的溃疡可穿透浆膜层引起穿孔。 愈合期溃疡可见瘢痕，反复发生的同一部位球 溃疡可因瘢痕收缩引起假性憩室、胃出口梗阻。 合并大出血的溃疡基底部可见裸露的血管。
NSAIDs损伤胃十二指肠黏膜的机制包括直接局 部作用和系统作用两方面。 NSAIDs在酸性胃液中呈非离子状态，可透过黏 膜上皮细胞膜弥散入细胞内；细胞内较高的pH 环境使药物离子化而在细胞内聚集；细胞内高 浓度NSAIDs产生毒性作用损伤细胞膜，增加氢 离子反弥散，后者进一步损伤细胞，使更多药 物进入细胞内，造成恶性循环
（4）根除Hp显著降低溃疡的复发率：用常规抑酸剂治疗 后愈合的溃疡，停药后溃疡的复发率为50%~70%。根除Hp 可使DU、GU的年复发率降至5%以下。此外，根除Hp还可 显著降低消化性溃疡出血等并发症率
2.Hp感染致溃疡的机制 Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型上皮 （胃和有胃化生的十二指肠）定植，诱发 局部炎症和免疫反应，损伤局部黏膜的防 御/修复功能。 另一方面，Hp感染可增加胃泌素释放和胃 酸、胃蛋白酶原分泌，增强了侵袭因素。 这两方面的协同作用造成了胃十二指肠黏 膜损伤和溃疡形成。
④迷走神经张力增高：迷走神经释放乙酰胆碱， 后者兼有直接刺激壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞 分泌胃泌素的作用。
（四）其他危险因素 1.吸烟 吸烟者消化性溃疡的发生率比 不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合、促进溃 疡复发、增加溃疡并发症的发生率。 吸烟增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺 分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力诱发 十二指肠胃反流，减低胃十二指肠黏膜血 流和影响前列腺素合成等因素有关
长期服用NSAIDs者中，内镜观察约50%的患者有胃 十二指肠黏膜出血点和（或）糜烂，5%~30%的患者 有消化性溃疡。 由于摄入NSAIDs后与其胃粘膜接触的时间较十二指 肠黏膜长，因而与GU的关系更为密切。 溃疡发生的危险性除与服用NSAIDs种类、剂量大小 和疗程长短相关外，还与患者年龄（>60岁）、既 往溃疡病史和并发症史、Hp感染、吸烟、同时应用 抗凝药物或肾上腺皮质激素等因素相关
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1.临床观察证据 （1）消化性溃疡患者胃黏膜中Hp检出率高：DU 患者的Hp感染率为90%~100%，GU为80%~90%。 （2）Hp感染者中发生消化性溃疡的危险性显著 增加：前瞻性研究显示，10年中约15%~20%的Hp 感染者会发生消化性溃疡。
（3）根除Hp可促进溃疡愈合：根除Hp而不用抑酸剂的治 疗可有效愈合溃疡；难治性溃疡在有效根除Hp治疗后， 得到痊愈；应用高效抗Hp方案治疗2周，随后不再给予抗 溃疡治疗，疗程结束后2~4周复查，溃疡愈合率可与常规 抗酸分泌剂连续治疗4~6周的愈合率相当
2.遗传因素 ①Hp感染有“家庭群集”现象，家 庭成员中分离到的Hp多为同一种菌株，提示Hp在 家庭内人—人之间传播。因此消化性溃疡的家庭 群集现象可能主要是由于Hp感染在家庭内传播所 致。 ②曾被认为与遗传相关的消化性溃疡亚临床
标志（高胃蛋白酶原血症I和家族性高胃泌素血 症），在根除Hp后大多可恢复正常，提示是Hp感 染而不是遗传起主要作用。