产科子宫切除术PPT课件ppt课件

按手术切除的范围可分为次全切子宫切除 术（subtotal hysterectomy）和全子宫切除 术（total hysterectomy）
手术时机：急诊及择期子宫切除术
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➢ 子宫破裂、宫缩乏力、胎盘因素（包括胎 盘植入、胎盘早剥和胎盘早剥等）、产科 感染、产科因素导致凝血机制紊乱等。
胎盘因素导致的产后出血占50%
➢ 因某些特殊情况为抢救孕产妇的生命，经 过常规的保守治疗措施后仍无法控制的出 血、感染和损伤者，当机立断予施行子宫 切除术仍是必不可少的重要措施。
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首要任务尽快止血及切除子宫病变部位
由于妊娠子宫的宫旁与附件区静脉迂曲怒张，加上需行子宫 切除患者输液较多，凝血功能障碍，术中容易损伤血管发生 血流不止
应组织救治团队，应大胆心细缝合或结扎止血
妊娠宫颈变软、变薄，宫颈与阴道的界限不易区别，可在子 宫下段作一纵切口，术者用手指伸入切口内，辨析界限；在 手指的指导下，环形切除阴道壁
巨大的子宫占据了盆腹腔，视野暴露不充分，术中可将子宫 提出腹腔进行操作，便于手术
也可使子宫血管紧张减少出血。妊娠子宫伴随严重的右旋， 可使子宫韧带牵拉过度且不对称，又增加了手术的难度。
宫腔感染者，宫颈残端行连续锁边缝合， 便于引流，缝合时应仔细检查手术创面止 血情况
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由于剖宫产时子宫切除，患者存在不同程 度凝血功能障碍，发现患者阴道残端血肿 时，可用1号铬制肠线行“8”字形间断缝 合阴道断端，或者用1号铬制肠线锁边缝合， 应在手术过程中注意患者补液速度、纠正 患者凝血功能及酸中毒，为进一步观察患 者出血情况，可放置引流管，不仅有利于 排出渗液，而且能尽早发现腹腔出血，及 时处理。
残端出血（残留宫颈、撕裂的残端阴道）并 不少见
我院前两年有二例术后二进宫皆因残端出血 及血肿。
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由于妊娠期间子宫变软，用双手食指触摸前 穹窿、后穹窿有一定困难，可以在子宫下段 稍低处纵行切开子宫前壁。手指伸入切口内， 触摸宫颈与阴道交界处，横行切开阴道前穹 窿，钳夹阴道切口下缘及宫颈，环形剪开阴 道侧壁及后壁，切除整个子宫
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➢ 明确有无手术适应证、禁忌证。通过全面体格检查
和完善相关实验室检查，了解子宫出血情况以及患者全身各脏器的功能状态
➢ 妊娠期间需行子宫切除术者，往往一般状 态较差，酌情给并症和（或）并发症，应请相 关专科医师会诊，共同制定最适合患者的 治疗方案，并对术中可能出现的意外情况 做出对策。
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众所周知，子宫毗邻膀胱、输尿管和直肠等，子 宫切除术容易损伤上述脏器。所以，每一步操作， 均应辨清解剖结构，操作细致，避免盲目钳夹或 剪开组织。切开腹膜、下推膀胱时，容易损伤膀 胱。当考虑有穿透性胎盘植入、子宫下段与膀胱 粘连紧密是，可在手术前放置输尿管支架，或可 用手指摸清输尿管去向，开展经后路子宫切除手 术，必要时打开骨盆漏斗韧带，直视下操作；尤 其在处理子宫血管、子宫主韧带及子宫骶骨韧带 时。子宫直肠窝粘连时，容易造成直肠损伤，尤 其致密粘连时，避免钝性分离。
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➢ 是指产前、产时及产后因妊娠的各种异常 情况或合并严重的疾病危及产妇生命需要 切除子宫者。
➢ 随着现代麻醉、输血、灭菌、抗感染等相 关技术迅猛发展，经腹子宫切除术逐渐成 熟。1929年，Richardson报道了经腹子宫切 除术的方法，并被一直沿用至今。
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按手术途径有一般为经腹子宫切除术 （abdominal hysterectomy）
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组织钳分别钳夹宫颈残端两侧及前后缘，用碘酒、
酒精棉球消毒残端切面，间断缝合前后缘（不穿 透粘膜层），以止血。再将子宫圆韧带的残端固 定缝合于子宫残端的两侧角部。两侧附件需保留 者，将其断端高位固定于后腹膜切口边缘顶端处
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用0号肠线连续缝合术中切开的阔韧带前后 叶腹膜，并贯穿圆韧带、输卵管及卵巢固 有韧带残端，包埋宫颈残端
➢ 子宫良恶性肿瘤、月经量过多者
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➢ 孕妇全身情况不能耐受手术者 应行积极支 持治疗，必要时予输血，待病情好转后再 施行手术
➢ 希望保留生育功能，可以采用其他保守治 疗方法有效者，
➢ 妊娠合并晚期子宫或宫颈恶性肿瘤不宜行 单纯全子宫切除术者
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目的主要为止血,手术时患者出血多,处于危重 状态,手术因此尽量选择次全子宫切除术,力争 缩短手术时间,同时保留部分下段子宫及宫颈, 日后少量的月经对于患者的身心健康起着一 定的安慰作用。
对于有多次剖宫产的孕妇常会遇到膀胱与子 宫有较重粘连,行子宫切除
术前应对留下的下段子宫包括宫颈与膀胱反 折进行仔细解剖分离后,再用1 个0 可吸收线 缝合残端。防血运受阻,造成组织坏死,致使切 口愈合不佳。
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剖宫产子宫切除不同于妇科择期手术， 往往因患者出血多、病情危重，手术 快捷，尽快止血才能挽救患者生命。
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➢ 剖宫产时行急诊子宫切除术：手术中临时 决定切除子宫，应在原腹壁切开及子宫切 开的基础上施行，必要时延长切口边缘
➢ 剖宫产后子宫感染行择期子宫切除术：选 择下腹部正中或旁纵切口，便于术中操作
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胎盘剥离迅速者，可取出胎盘，用大纱布 垫填塞子宫腔，粗丝线连续缝合子宫切口， 以止血。
胎盘粘连、胎盘植入等情况，则不必剥离 胎盘，将其留置宫腔内，用10号丝线迅速 连续缝合子宫切口，以止血。
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断园韧带，断固有韧带，同一般子宫切除 术，但不必一钳一剪。可以适当“粗糙”
剖宫产时若下推膀胱则无需再推，依全切 和次全切的不同而有所差异。
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判断子宫出血源已切除、感染灶已能完全 清除，达到治疗目的时
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➢ 子宫大量出血，用保守性止血方法无法控制出血者， 包括宫缩乏力、胎盘粘连或植入、胎盘早剥、人工 流产或死胎引起凝血机制紊乱等情况
➢ 无法控制的宫腔感染者，包括绒毛膜羊膜炎、胎盘 炎
➢ 子宫破裂、穿孔或宫颈裂伤无法修补者，或者修补 后很有可能再发生产后出血及再次妊娠发生子宫破 裂者
➢ 早期子宫恶性肿瘤合并妊娠，如子宫内膜癌、子宫 肉瘤、宫颈原位癌及附件恶性肿瘤等.
对于子宫弛缓性出血、胎盘粘连或植入等经 多种措施处理后仍效果不佳,在没有充足血源 或急症子宫动脉栓塞的条件下,应果断采取子 宫切除术。
若产伤伤及下段子宫或阴道,以及合并宫腔感 染的患者多选择全子宫切除术。
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若胎盘前置且有粘连或植入的倾向,并计划子 宫切除术时,则胎盘可在结扎了子宫动脉后,再 行胎盘剥离。