职业病防治检查表3
职业卫生
“三同时
”
上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的忌的劳动者、未成年工或者孕期、哺乳期女职工从事接触职业病危害的作业或者禁忌作业的的，由安全生产监督管理部门责令限期治理，并处五万元以上三十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。
生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。
职业健康检查费用由用人单位承担。
康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳动者的；由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款。
第七十五条第七项，用人单位安排未经。
职业病防治计划执行检查表
职业病防治计划执行检查表检查日期:检查人员:项目一: 职业病防治计划制定情况- 规定单位是否制定了职业病防治计划？- 职业病防治计划是否包括了必要的内容，如职业病防治目标、任务、措施等？- 规定单位是否明确了职业病防治措施的实施责任人？项目二: 职业病防治计划实施情况- 规定单位是否按照职业病防治计划的要求进行了实施？- 职业病防治措施是否有效，并能避免职业病的发生和发展？- 规定单位是否记录和统计了职业病防治措施的实施情况？- 是否有职业病防治措施的完善和改进计划？项目三: 职业病危害因素的评估和控制情况- 是否完成了对职业病危害因素的评估和控制工作？- 是否建立了相应的职业病危害因素监测和管理制度？- 职业病危害因素的监测结果是否符合国家标准和规定？- 是否采取了有效的控制措施，降低了职业病危害因素的浓度和接触？项目四: 健康监护和职业病病例报告情况- 是否建立了健康监护制度，并进行了健康监护？- 是否按照规定进行了职业病病例的报告和登记？- 职业病病例报告和登记是否准确、完整，并按时上报？项目五: 员工职业健康教育和培训情况- 是否开展了员工职业健康教育和培训？- 培训内容是否覆盖了职业病防治知识和技能？- 员工对职业病防治措施的掌握程度如何？项目六: 监管和管理情况- 是否建立了职业病防治的监管和管理制度？- 是否组织了定期或不定期的职业病防治检查和复查？- 监管和管理情况是否符合国家标准和规定？---注意事项：1. 以上检查项目仅供参考，根据实际情况可作调整和补充。
2. 检查人员应按照相关规定和方法进行检查，确保检查结果的客观准确性。
3. 对于存在问题的项目，应及时制定整改措施并跟踪执行情况。
4. 检查结果应当以书面报告形式进行记录和保存。
5. 文档中的内容仅供参考，请在实际执行中遵循国家法律法规和相关标准要求。
职业病防治计划实施检查表(模板)
从事接触职业病危害作业劳动者进行职业健康体检。
已组织对接触职业病危害因素的作业人员到XX第四医院(具有职业健康体检资质)进行了职业健康检查，体检因素与该企业作业人员接
触的主要职业病危害因素相符。
4
职业健康监护资料档案收集整理
已建立职业健康监护资料档案
5
年度职业危害监测评价
8月份完成了年度职业危害监测评价
10
超标岗位现场整改
编制：
编制日期：
年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注1Biblioteka 职业病危害告知(1)在与职工订立劳动合同时，与劳动者签订《职业健康监护岗位从业人员告知书》，明确告知可能接触的职业病危害、体检安排情况、所采取的各种防护措施以及岗前、岗中培训内容，工作岗位或工作内容发生变更时，将进行补充告知。
(2)生产现场设置了职业危害因素警示告知牌，告知牌上包括警示标识及中文警示说明，警示员工生产中存在职业病危害因素对健康的影响和需要采取的防护措施。
(3)对职业病防治知识及相关法律法规进行宣传和培训教育。
(4)对进行了职业健康体检的作业人员，将检查结果进行书面告知。
2
上岗前、在岗期间职业卫生培训。
对员工进行上岗前的职业病危害因素相关知识、设备及岗位卫生操作规程、事故应急处理、个体防护用品的使用等职业卫生方面的知识培训，有书面培训记录。职业卫生管理人员已参加安监主管部门组织的职业卫生管理知识培训，取得培训合格证书。
年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
1
职业病危害告知
2
化工生产安全及职业健康检查表
化工生产企业检查表（封面）前言笔者较长时间内从事职业危害评价的具体工作，在工作中深感检查表编制的艰辛：特定行业的检查表往往受制于所处机构规范、法规的储备、技术资料的积累程度，在相当一段时间内也受制于某一类行业规范的繁杂、重复。
有鉴于此，笔者结合自身经验及工作中的常用检查内容编辑而成了该文档。
当前该文档属于化工行业，其它行业将逐步更新完善，以利于职业卫生从业者、企业环安人员工作的开展，减少不必要的工作难度，做出令人信服的安全工作。
由于，水平所限，本文及相关姊妹篇章将不断完善更新，并烦请请大家指正。
目录前言 (2)表一化工生产企业总体布局、竖向检查表 (1)表二化工生产企业工艺与设备布局检查表 (3)表三化工生产企业建筑卫生学评价检查表 (5)表四化工生产企业职业病防护设施检查表 (6)附录：化工生产企业常用标准规范 (10)表一化工生产企业总体布局、竖向检查表表一化工生产企业平面布局及竖向布置检查表12表二化工生产企业工艺与设备布局检查表表二化工生产企业工艺与设备布局检查表34表三化工生产企业建筑卫生学评价检查表表三化工生产企业建筑卫生学评价检查表5表四化工生产企业职业病防护设施检查表表四化工生产企业职业病防护设施检查表67质现8质现9质现附录：化工生产企业常用标准规范《工业企业设计卫生标准》GBZ1-2010《生产设备安全卫生设计总则》GB5083-1999《工业企业总平面设计规范》GB50187-2012《工业建筑供暖通风与空气调节设计规范》GB50019-2015《建筑采光设计标准》GB50033-2013《建筑照明设计标准》GB50034-2013《个体防护装备选用规范》GB11651-2008《呼吸防护用品的选择、适用与维护》GB18664-2002《生产过程安全卫生要求总则》GB/T12801-2008《工业企业噪声控制设计规范》GB/T50087-2013《个体防护装备配备基本要求》GB/T29510-2013《护听器的选择指南》GB/T23466-2009《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》GBZ159-2004《职业健康监护技术规范》GBZ188-2014《工作场所职业病危害警示标识》GBZ158-2003《国民经济行业分类》GBZ/T4754-2011《工作场所防止职业中毒卫生工程防护措施规范》GBZ/T194-2007 《工作场所有毒气体检测报警装置设置规范》GBZ/T223-2009《化工企业劳动防护用品选用及配备》AQ/T3048-2013《化工企业安全卫生设计规范》HG 20571-2014《化工采暖通风与空气调节设计规范》HG/T20698-2009《化工企业照明设计技术规定》HG/T20586-1996《危险化学品单位应急救援物质配备要求》GB30077-2013《化工企业总图运输设计规范》GB50489-200910质现11。
2023年职业卫生监督检查表
5
通讯报警装置
在可能发生急性职业危害事故的有毒有害作业场所配备报警装置
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
检查现场
对报警装置进行经常性的维护、检修
查检修记录
6
个人防护用品
个体防护用品是否按时发放
职业健康监护管理办法
查发放台账
劳动保护用品配备齐全，符合国家有关规定
劳动防护用品配备标准
查现场、台账
对个人防护用品进行更新
劳动防护用品监督管理规定
查防护用品更新记录
按时对个体防护用品进行检查、维护和保养
检查实物、维护记录
生产作业人员按照规定正确佩戴使用个人防护用品
查现场
7
操作规程
建立并落实职业危害防治岗位操作规程
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
查现场、规程
作业人员遵守职业危害防治的有关法律法规，严格执行操作规程
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
查资料、档案
10
职业健康监护
对从事接触职业病危害因素作业的劳动者，用人单位应当按照《用人单位职业健康监护监督管理办法》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）等有关规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面如实告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。
工业企业设计卫生标准/《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
检查防护设施是否在使用、有效运转
对职业危害防护设备进行经常性的维护、检修
查设备检修记录
配套的更衣间、洗浴间、休息间等卫生设施完好
查现场
应急救援设备、设施是否能够正常运行
(完整版)职业卫生安全检查表
检查 项目
主要内容
检查日期： 检查结果
责任 是否制定主要负责人、分管负责人、管理人员以及劳动者 体系 等各类人员的职业病防治职责和义务。
是否制定警示与告知、申报、宣传教育培训、防护设施维
规章 制度
护检修、防护用品管理、监测及评价管理、职业卫生“三 同时”管理、职业健康监护及其档案管理、职业病危害事 故处置与报告、应急救援与管理制度、岗位职业卫生操作
职业病危害项目申报情况。
前期 预防
新、改、扩建和技术改造、技术引进建设项目职业病危害 预评价报告、防护设施设计专篇审查、控制效果评价报告 及批复情况。
有无警示标识、中文警示说明和告知卡。
接触有毒有工作场所不得住人。
可能发生急性职业病危害事故的有毒、有害工作场所，是 否设置报警装置。
规程及落实情况。是否制定职业卫生操作规程。
是否设置或指定职业卫生管理机构或组织及开展情况。
是否配备专或兼职的职业卫生管理人员（100人以上配备 专职人员）。
管理 有无职业病防护、应急救援设施基本信息，以及其配置、 机构 使用、维护、检修与更换等记录；职业病防护用品配备、
发放、维护与更换等记录；主要负责人、职业卫生管理人 员和职业病危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫 生培训资料；职业病危害事故报告与应急处置记录。
。
是否按规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检 健康 查，并将检查结果告知劳动者。 监护 是否禁止有职业禁忌证的劳动者从事其所禁忌的作业；调
离并妥善安置有职业健康损害的劳动者。
备注
检查 人 员： 被检 查单 位签 字：
是否有个人职业病防护用品采购计划，并组织实施
个人 是否按标准配备符合防治职业病要求的个人防护用品
职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
1
1月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3.制定2020年度职业病防治计划和实施方案。
2
2月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3
3月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
4
4月
1.按时发放劳保用品。
4.为员工发放高温物资。
5.组织员工开展职业健康体检。
6.职业卫生培训
8
8月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3.公司为员工发放高温费。
4.为员工发放高温物资。
5.组织员工开展职业卫生体检。
9
9月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职Байду номын сангаас卫生检查。
3.公司为员工发放高温费。
4.为员工发放高温物资。
2.开展职业卫生检查。
3.配合公司安监部开展职业病防治法现场周活动。
5
5月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
6
6月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3.开展安全生产宣传月活动。
4.公司为员工发放高温费。
5.为员工发放高温物资。
7
7月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3.公司为员工发放高温费。
5.组织各工段完善员工职业健康。
10
10月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3.公司为员工发放高温费。
职业病防治检查表
4.职业病防治计划和实施方案
5.防护用品发放登记。
职业病危害项目申报制度
职业病危害因素监测及评价制度
职业健康监护制度
职业卫生训制度
职业病防护用品发放制度
职业病危害告知制度
各项岗位责任制的操作规程
职业病危害事故应急预案
警示标识配备和管理制度
3.20
防护用品
发放登记
3.22
公告栏(公布规章制度.操作规程.急救措施.检测结果)
警示标识
看公示栏；警示标识
3.24
职业危害因素的日常监测和定期监测.
看监测资料
3.31
培训:1.单位负责人接受培训;2.劳动者上岗前和定期培训
看培训记录
3.32
组织上岗前.在岗期间和离岗时体检
看体检资料
3.33
健康监护档案
看职业健康档案
检查人：被查人：
年月日年月日
一、软件
1.有领导机构：（红头文件）
2.职业病危害项目申报：（职业健康档案）
单位职业病防治检查情况
条款
要求
检查内容
检查情况
备注
1.5
应建立.健全职业病防治责任制
有领导组（文件）；有专兼职人员
2.14
申报职业病危害项目,接受监督.
申报表；职业健康档案
3.19
职业病管理措施:1.设职业病管理机构;2.制定防治计划和实施方案;3.建立健全职业卫生管理制度和操作规程;4.建卫生档案和健康监护档案;5工作场所监测评价.
职业病防治计划实施检查表
职业病防治计划实施检查表病防治计划的实施情况进行了检查，发现存在以下问题：1.第一段话中，“施方案”和“22月”都是错误的格式，应该是“实施方案”和“12月”。
改写：在2015年度职业病防治计划实施过程中，安监部门专人负责监测各生产车间的职业病危害因素，并建立了相应的台账。
在12月份，进行了实施方案的检查和整改工作。
2.第二段中，“跑、冒、滴、漏65月”是错误的格式，应该是“有害物质的泄漏、泄露、滴漏等情况”。
改写：每月进行常规检查，特别关注有害物质的泄漏、泄露、滴漏等情况，并进行应急演练。
3.第三段中，“建立职业卫生管理档案1-12”是错误的格式，应该是“建立职业卫生管理档案，并更新至1-12月”。
改写：每月进行下旬检查和整改工作，同时建立职业卫生管理档案，并及时更新至1-12月。
4.第四段中，“进行职业危害因素监测公司每年对定岗劳动者职912”是错误的格式，应该是“进行职业危害因素监测，每年对定岗劳动者进行职业健康体检”。
改写：每年对定岗劳动者进行职业健康体检，并进行职业危害因素监测工作。
5.第五段中，“总结、评比、考核、奖励根据计划与实施方案内容将各项职业病防治工作进行XXX”是错误的格式，应该是“根据计划与实施方案内容，开展总结评比工作，并进行相应的考核和奖励措施”。
改写：根据职业病防治计划与方案，开展总结评比工作，并进行相应的考核和奖励措施。
6.第六段中，“XXX”和“XXX”都是无意义的文字，应该删除。
改写：聘请职业技术服务机构，进行现场漏突发事件应急演练。
7.第七段中，“储运罐区进行泄许建新”是错误的格式，应该是“加强职业病防护设备、设施的维护和管理，杜绝有毒有害物质的泄漏”。
改写：加强职业病防护设备、设施的维护和管理，杜绝有毒有害物质的泄漏，特别对储运罐区进行检查。
8.第八段中，“车间周检、班组24小时日录、考试试卷，建立培训档案安监部会同相关单位对查出”是错误的格式，应该是“开展安全、职业卫生防治教育培训，建立培训档案，并与相关单位合作，对查出的职业病危害隐患进行监管和整改”。
(完整版)职业病预防检查表
(完整版)职业病预防检查表一、背景职业病是由于工作环境中的有害因素引起的一种特定疾病，对员工的身体健康和工作能力造成了威胁。
为了有效预防和控制职业病的发生，我们需要进行定期的职业病预防检查。
本文档是职业病预防检查表的完整版本，旨在提供一个详细的检查清单，确保员工的健康和安全。
二、职业病预防检查表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职务：- 工作部门：2. 工作环境请务必填写以下问题：- 工作地点是否存在有害物质接触的风险？（是/否）- 是否需要进行特殊防护措施？（是/否）3. 健康状况调查请回答以下问题：- 近期是否出现过不适症状？- 是否之前有过职业病史？- 是否有慢性病或过敏史？- 是否有家庭遗传病史？4. 体格检查请进行以下体格检查并填写结果：- 血压：- 心率：- 呼吸频率：- 肺功能：- 视力：- 听力：5. 职业病危害因素接触史请填写以下问题：- 是否长期接触有害物质？（是/否）- 是否存在其他职业病危害因素接触史？（是/否）- 职业病危害因素接触史的具体情况：6. 职业病预防措施请确认是否已经采取以下职业病预防措施：- 定期进行职业病危害评估- 提供必要的防护设备和装备- 开展职业健康教育和培训- 建立健全的职业病防治管理制度三、总结与建议根据上述检查，经专业人员评估，如无特殊情况，员工目前身体状况良好，没有明显的职业病危害问题。
建议继续加强职业病预防工作，并定期检查以确保员工的健康和安全。
四、注意事项- 此检查表仅供参考，具体实施应根据实际情况进行调整。
- 请在每次检查时及时记录检查结果以便于追踪和分析。
以上是职业病预防检查表的完整版，希望能为您提供帮助。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
谢谢！。
职业病防治计划实施检查表
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2020年度职业病防治计划实施检查表
序号 日期 职业病防治计划
内容
实施情况
实施负责
人
备注 1 4月份
2020年第一季安全综合培训（含职
业卫生知识培训）
2 5月份
预约 2020年度职业危害因素定期
检测 3 6月份 2018上半年度职业卫生培训
4 7月份
组织进行 2020年度职业危害因素
定期检测
5 8月份
2020年第二季安全综合培训（含职
业卫生知识培训） 6 9月份 2018下半年度职业卫生培训 7 9月份 预约 2020年度职业健康体检 8 10月份 组织年度职业健康体检 9 12月份 2020年第三季安全综合培训（含职
业卫生知识培训）
10 不定时（上岗前） 新员工职业卫生知识培训
编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日。
职业卫生监督检查表
情 况
14.防护用品配备、使用
为从业人员提供符合国家标准、行业标准的职业危害防护用品，并督促、教育、指导从业人员按照使用规定正佩戴和使用劳动防护用品。
查看防护用品发放台帐，现场检查使用情况
职业健康
宣传教育
培训情况
15.管理人员
培训
生产经营单位的主要负责人和职业健康管理人员是否接受了安全生产监管部门组织的职业健康培训，是否具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的职业健康知识和管理能力。
查看
文件
资料
3.操作 规程
企业是否建立健全各工种（岗位）职业健康操作规程，并张贴在操作岗位。
查看文件现场检查
职业卫生
“三同时”
情况
4.履行职业卫生“三同时”
建设项目是否按照《职业病防治法》的要求，履行了职业卫生“三同时”
查看文件
职业危害
申报情况
5.申报方式
生产经营单位是否依法对本单位存在的职业危害因素进行了申报
职业卫生监督检查表
被查单位： 检查时间： 年 月 日
检查
项目
检查内容
检查要点
检查方法
检查记录
职业危害
防治管理
情 况
1.职业健康管理机构、人员配备
企业是否设置或者指定职业健康管理机构，配备专职或者兼职职业健康监督员，负责本单位的职业危害防治工作。
查看文件询问人员
2.建立健全职业健康各项管理制度
主要包括：职业危害防治责任制度；职业危害告知制度；职业危害申报制度；职业健康宣传教育、培训制度；职业危害防护设施维护检修制度；职业危害日常监测管理制度；从业人员职业健康监护档案管理制度；从业人员防护用品管理制度；职业危害事故报告和调查处理制度等。
职业危害表格
表1 单位基本情况一览表单位：填报人：时间：年月日表2 主要生产设备及布局一览表单位：填报人：时间：年月日表3 主要职业病防护设施、设备及分布一览表单位：填报人：时间：年月日表4 职业病防护知识、安全知识培训情况表单位：填报人：时间：年月日表5 生产过程原辅材料、化学品消耗情况表单位：填报人：时间：年月日表6个人职业病防护用品发放与使用情况表单位：填报人：时间：年月日表7 个人防护用品检查表8个人防护日常安全检查表被检查单位：单位负责人：年月日说明：本表可作为现场安监人员日常巡查用，对不符合项应注明人名、作业单位等，便于对作业单位进行HSE评价。
表9 职业病防治经费列支情况一览表单位：填报人：时间：年月日表10 职业病危害警示标识设置情况一览表单位：填报人：时间：年月日表11 岗位定员设置及劳动制度、工时一览表单位：填报人：时间：年月日表12 建筑卫生学设计情况表单位：填报人：时间：年月日表13 生产基本情况表填表人签字：单位负责人签字：注：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。
表14 职业病危害材料和设备管理检查表表15 年度接触有毒有害作业劳动者健康检查结果一览表体检类别：岗前（）、岗中（）、离岗（）、应急（）、离岗后医学随访（）负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职，附上劳动者个人职业健康检查表：包括上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表。
表16 年度职业危害作业和特殊作业劳动者记录表负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职。
表17 职业禁忌调离记录表注：如劳动者发现职业禁忌后未调离而是离职，则在调离后作业岗位栏注明“离职”，附上劳动者职业禁忌调离卡表18 工作场所职业病危害控制管理检查表表19 职业病危害因素检测检查表表20 职业病危害防护措施、应急救援设施使用记录表表21 职业病危害防护设施、应急救援设施检修、维护记录表表22职业病危害防护设施、应急救援设施管理检查表表23 职业卫生管理制度一览表单位：填报人: 时间：年月日表24 岗位操作职业安全卫生规程一览表单位填报人：时间：年月日。
用人单位职业卫生监督检查表
1职业卫生监督检查表一、企业基本情况企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________；法人代表：___________；联系人：________；联系电话：___________；存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。
二、机构和人员设置1、是否设有或指定职业病防治管理机构：是（），否（）。
2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制：是（），否（）。
3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。
4、是否制定职业病防治计划和实施方案：是（），否（）。
5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。
三、职业病危害申报情况：已申报（），未申报（）。
四、职业病危害告知：1、合同告知：有（），无（）；2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（），无（）；在岗期间培训：有（），无（）；3、工作场所职业病危害警示标识：有（），无（）。
五、职业病危害防护措施1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。
2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。
3、应急救援预案：有（），无（）。
4、应急救援设备：无（），有（）；种类____种，数量_______。
六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。
七、职业健康监护情况1、年度职业健康监护计划：有（），无（）。
2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。
3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人，调离原岗位人数_____人，职业病疑似病人数______人，职业病病人数________人。
煤矿企业职业病危害防治专项治理检查表
附件4
煤矿企业职业病危害防治专项治理检查表
用人单位名称：单位地址：市（州）县（区）乡（镇）
企业状态: 生产□建设矿井（新建□技改□）长期停产□（停产时间）检查时间：
1.检查范围包括煤矿及其所属为煤矿服务的矿井建设施工、洗选煤厂等存在职业病危害的作业场所职业病危害预防和治理活动。
2.煤矿作业场所职业病危害，是指由粉尘、噪声、热害、有毒有害物质等因素导致煤矿劳动者职业病的危害。
检查表引用依据：
1.《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国主席令〔2018〕第24号）
2.《工作场所职业卫生管理规定》（国家卫生健康委员会令〔2021〕5号）
3.《煤矿作业场所职业病危害防治规定》（国家安全生产监督管理总局令第73号）
4.《煤矿安全规程》国家安监总局〔2016〕第87号。
职 业 卫 生 监 督 检 查 表
职业卫生监督检查表企业名称：法人/负责人：地址：联系电话：职工总数：（正式：临时：）；接危人数：（男人；女人）（正式：临时：）存在主要危害因素名称：一、组织机构和规章制度建设：（40分）1、企业最高决策者承诺遵守国家职业病防治法规政策标准：书面承诺文件无□有□2、职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制：是□否□3、设立或指定职业病防治领导管理机构：无□有□机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿4、配备职业卫生专业人员数：无□有□：专职人；兼职人。
5、制定职业病防治计划和实施方案：无□有□6、建立健全职业卫生管理制度和培训制度：无□有□7、设置岗位操作规程：无□有□8、建立健全职业卫生档案：无□有□：完整□不完整□9、确保职业病防防治管理必要的经费投入：全年预算经费＿＿＿＿＿元。
10、依法参加工伤保险：是□否□二、健康监护与管理：（20分）1、职业卫生健康监护制度：有□无□2、劳动者健康监护档案：无□有□：完整□不完整□3、上岗前职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。
4、离岗时职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。
检出疑似职业病病人数人。
5、在岗期间职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。
三、职业病危害告知：（10分）1、合同告知有□无□2、上岗前培训有□无□3、警示标识及中文警示说明有□无□四、职业病危害防护措施：（20分）1、职业病危害事故应急救援预案：有□无□2、职业病危害事故应急救援领导小组：无□有□负责人姓名职务＿＿＿＿＿＿＿＿＿3、职业病危害防护设施：无□有□：4、符合职业卫生要求的个人防护用品：无□有□：5、应急救援设备：无□有□：五、建设项目：（10分）新、改、扩建项目有□无□1、职业危害预评价无□有□：同意□不同意□2、职业危害控制效果评价无□有□：合格□不合格□被监督单位签字：监督员签字：年月日年月日医疗机构放射卫生监督检查表一、医疗机构基本情况单位名称：法人/负责人：地址：联系电话：职工总数：（正式：临时：）；接危人数：（男人；女人）（正式：临时：）二、《医疗机构执业许可证》效验情况（15分）！、《医疗机构执业许可证》：无□有□登记号：医疗机构类别（打“√”）：综合医院□中医医院□妇幼保键院（站）□计划生育服务站□疾控中心□专科医院□康复医院□综合门诊部□2、按期效验《医疗机构执业许可证》：否□是□有效期：3、是否包括放射诊疗科目：否□是□：三、《放射诊疗许可证》效验情况（15分）1、《放射诊疗许可证》：无□有□登记号：2、放射诊疗许可项目：核医学□放射治疗□介入治疗□ X线影像诊断□四、放射工作人员持证上岗情况（15分）1、放射工作人员数：人；（男人、女人）2、放射工作人员证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %3、独立从事放射诊疗医师资格证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %4、独立从事放射诊疗医师执业证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %五、安全管理规章制度建设情况（打“√”）（10分）1、放射防护规章制度：无□有□：健全□不健全□2、放射工作岗位责任制：无□有□：健全□不健全□3、健康监护管理制度：无□有□：健全□不健全□4、个人剂量监测制度：无□有□：健全□不健全□六、安全防护情况（45分）1、放射防护管理机构：无□有□负责人2、定期对放诊场所和防护设施进行放射防护检测：有□无□3、制定防范和处理放射事件应急预案：有□无□4、放诊人员工作期间佩带个人剂量监测计接受监测，并建立个人剂量档案。
职业卫生检查表
国内首次使用或者首次进口与职业病危害有关的化学材料，具有放射性的物品、装置，未按照国家有关规定办理。
4
有毒有害物质和其盛装的包装物按《危险化学品安全管理条例》规定存放和处理
2
配有专、兼职的职业卫生管理人员。
3
落实企业职业卫生规章制度情况。
①
职业卫生教育培训台帐。
②
职业卫生检查及隐患整改台帐。
③
职业卫生防护设施、设备的登记、维护保养及检测台帐。
④
劳动防护用品（具）采购、验收、发放（领用）、更换、报废等台帐。
⑤
作业场所职业卫生定期检测台帐。
⑥
职业危害接触工人职业健康监护台帐。
序号
自验收内容
验收结果
备注
一、企业履行职业病防治职责的情况
1
开展职业病危害项目的申报，取得申报回执。
2
建立健全职业病防治责任制，内容包括企业负责人、职业卫生管理人员及职业病危害接触岗位的职业病防治责任制。
3
建立健全职业病防治规章制度及操作规程。
①
作业场所职业卫生管理制度，内容应包括职业卫生教育培训、职业卫生防护设施及设备管理、劳动防护用品（具）管理、职业卫生检查和职业病隐患排查及整改、职业卫生工作奖惩制度等。
①
生活、生产区分开。
②
有害、无害作业场所分开。
③
高危作业场所与其他作业场所隔离
④
高温或存在严重职业危害的作业岗位设置休息室（点）。
⑤
作业场所无职业危害物质跑、冒、滴、漏现象。
⑥
作业场所无职业危害物质无组织挥发、扬散现象。
2
对职业病危害采取通风排毒、降温除尘等有效的控制措施，对防护设施进行定期维护、检测，确保其正常运行。
工会监督检查记录表(2分)
生产布局合理，符合有害与无害作业分开的原则。 生产工艺设备布局应重点考虑达到防尘、防毒、防暑、防寒、防噪声与振动、 防电离辐射、防非电离辐射等的要求。
可能突然泄漏大量有毒物品或者易造成急性中毒的作业场所，设置自动报警 3.自动报警装置和事故通风设施 装置和事故通风设施，并有效联动。
（四）职业病危害因素日常监测、检测和评价
工会职业卫生监督检查表
4.噪声与振动防护 （七）职业病危害告知 1.合同告知
2.1 2.现场告 公告栏 知
2.2.警示标识和说明 3.检测评价结果告知 4.职业健康检查结果告知 （八）职业卫生培训 1.主要负责人与管理人员培训 2.劳动者培训 （九）职业健康监护
1.职业健康检查
2.上岗前的职业健康检查
工会职业卫生监督检查表
参加检查人员：
检查日 期：
检查内容
检查标准
（一）用人单位职业病防治管理措施 用人单位应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，负责本单位的职业病
1.职业卫生管理机构或者组织 防治工作。
2.职业卫生管理人员 3.职业病防治计划和实施方案
用人单位应配备专职的职业卫生管理人员。
用人单位应当制定职业病防治计划和实施方案，明确职业病防治工作的目 标，措施以及保障条件等内容。
（六）工作场所职业业防护
井下采掘作业必须采用湿式凿岩，并应采取冲帮、洗顶、喷雾、洒水等综合 防尘措施。井下气象条件应达到卫生要求。从事井下采掘作业条件达不到国家标 准和要求的，应加强劳动者的个体防护。
用人单位应优先采用有利于控制高温的新技术、新工艺、新材料、新设备， 使作业人员远离热源。
3.在岗期间的职业健康检查
产生噪声较大的设备尽量将噪声源与操作人员隔离，工艺允许远距离控制 的，设置隔声操作（控制）室。产生强烈振动的车间，设置防止振动传播的措施 。
2016年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治
计划内容
实施情况
实施
负责人
备注
1
制定职业卫生管理制度及操作规程
已实施
2
制定职业卫生检查和处理记录表
已实施
3
张贴工作场所警示标识
已实施
4
制定职业卫生培训计划
已实施
5
成立职业卫生管理机构
已实施
6
职业病员工健康检查
已实施
7
建立职业病卫生档案
已实施
8
建立劳动者个人的健康防护档案
实施
10
职业病危害因素检测
已实施
11
年度职业卫生培训总结
已实施
12
13
14
15
16
17
18
19
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
表2-16职业病危害检查表
9
否具备煤矿职业卫生知识和管理能力， 并接受职业病危害防治培训。煤矿是否 按照规定对劳动者进行职业病危害防治
查阅资料，现场 检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第十六条。
知识培训。
10
煤矿应当建立健全企业职业卫生档案。
查阅职工卫生档 案，现场检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第十七条。
11
查阅资料，现场 检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第四十三条 。
压力不得低于8MPa；除尘器的呼吸性粉
尘除尘效率不得低于90%。
井工煤矿的采煤工作面回风巷、掘进 19 工作面回风侧是否分别安设至少2道自
动控制风流净化水幕。
查阅资料，现场 检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第四十四条 。
煤矿井下煤仓放煤口、溜煤眼放煤口以
是否按规定采取湿式钻眼，爆破过程中
《煤矿作业场所职业病危
16
采用高压喷雾（喷雾压力不低于8MPa） 或者压气喷雾降尘、装岩（煤）洒水和
查阅资料，现场 检查
害防治规定》第三十九条 、第四十条、第四十一条
净化风流等综合防尘措施。
。
表2-16 职业病危害检查表
被检单位：
2
是否制定职业病危害防治年度计划和实 查阅资料，现场 《煤矿作业场所职业病危
施方案，并建立健全十四项管理制度。 检查
害防治规定》第八条。
3
是否配备专职或者兼职的职业病危害因 素监测人员，装备相应的监测仪器设备 。监测人员是否培训合格上岗作业。
查阅资料，现场 检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第九条。
查阅资料，现场 检查
《煤矿作业场所职业病危 害防治规定》第四十七条 。
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职业病防治检查表
工程名称：正定县第四中学新建教学楼检查时间：年月日
序号检查职业病项目项目检查标准
评价
备注好中差
1 粉尘引起尘肺病预控措施
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）
1.1 扬尘部位防护及警示标志
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）
1.2
个人防护措施及使用扬尘防护口
罩《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）
1.3 施工操作人员的工作时间
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）1.4 裸露沙土都防尘覆盖
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）
2 电焊工尘肺，眼病预防措施
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）2.1 操作空间通风良好
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）2.2 电焊工持证上岗
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）2.3 作业时使用防护口罩及防护罩
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）2.4 杜绝违章作业，轮流作业
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）
3
操作振动机械引起手臂振动病预
控措施《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2008）
3.1 设置防职业病警示标志
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）3.2 持证上岗及防护手套使用
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）3.3 杜绝超时工作
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）
4 油漆工、粉刷工中毒预控措施
《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）4.1 作业面通风排气《建筑行业职业病危害预防控制
规范》（GBZ/T211-2008）
《建筑行业职业病危害预防控制4.2 使用防护口罩及工作时间不超时
规范》（GBZ/T211-2008）
《建筑行业职业病危害预防控制
5 噪声引起职业病耳聋的预控措施
规范》（GBZ/T211-2008）
《建筑行业职业病危害预防控制5.1 警示标志及机械保养和维护
规范》（GBZ/T211-2008）
《建筑行业职业病危害预防控制5.2 防护耳塞使用和作业时间不超时
规范》（GBZ/T211-2008）
《建筑行业职业病危害预防控制
6 中署的预控措施
规范》（GBZ/T211-2008）
《建筑行业职业病危害预防控制6.1 备足防中署的药品和器材
规范》（GBZ/T211-2008）
《建筑行业职业病危害预防控制6.2 备足饮用水或绿豆汤
规范》（GBZ/T211-2008）
施工单位：河北丰土建筑工程有限公司
检查人：
年月日。