2019ESC血脂异常管理指南解读
2019ESC血脂异常管理指南解读
100 80 60 40 20 0
77.477.4
极低LDL-C 安慰剂
*组间差异具有显著性p<0.001
24.824.7
1.6 1.5
3.1 2.9
5 4.8
0.1 0.1
1.7 1.8
8.1 7.7
1.6 1.5
*
2.1 1.6
➢ ODYSSEY Outcomes研究：极低LDL-C组与安慰剂 组不良事件发生率相似
耐受剂量治疗后仍未达到治疗目标,推荐使用
考虑用PCSK9抑制剂治疗
PCSK9抑制剂治疗
老年人血脂异常的治疗
老年人血脂异常的治疗
• 由于老年人往往合并多种疾病，且存在药代动力 学改变的情况，因此服用降脂药物应该从较低的 剂量开始,然后谨慎逐渐加量，以达到与年轻人相 同的降脂治疗目标
• 如果有明显的肾损害和/或药物相互作用，则建议 服用他汀类药物时应从小剂量开始，然后逐渐加 量以达到LDL-C治疗目标
急性冠状动脉综合征（ACS）的降脂治疗
• 对于ACS的患者，尽管已经服用最大耐受的他汀剂量和依折麦布联合治疗，LDL-C水平仍未达标，应考虑在事件发生后早期（如果可能的话，在ACS事件住院期间）服用PCSK9抑制剂
指南更新的推荐
2016
2019
2016
2019
心血管疾病风险评估的脂质分析
心血管疾病风险评估的脂质分析
It is recommended that a high-intensity statin is prescribed up to the highest tolerated dose to reach the goals set for the specific level of risk.
《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》要点
《⾎脂异常基层诊疗指南（2019年）》要点《⾎脂异常基层诊疗指南(2019年)》要点⼀、概述近年来随着社会⽼龄化和城市化进程加快，不健康⽣活⽅式流⾏，我国居民动脉粥样硬化性⼼⾎管疾病(ASCVD)危险因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡构成40％以上，居⾸位。
中国ASCVD负担⽇渐加重，已成为重⼤的公共卫⽣问题。
⾎脂异常为ASCVD发⽣发展中最主要的致病性危险因素之⼀。
WHO最新资料显⽰，全球超过50％的冠⼼病的发⽣与胆固醇⽔平升⾼有关。
在ASCVD防控⽅⾯，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三⼤任务，成功降低了冠⼼病死亡率；其中，贡献最⼤的胆固醇⽔平降低占24.25％的权重。
⽽近年我国冠⼼病死亡率不断增加，⾸位原因为胆固醇⽔平升⾼的影响，占77％，明显超过糖尿病和吸烟，成为⾸要致病性危险因素。
有效控制⾎脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
随着医疗改⾰的深⼊，基层以及社区医务⼯作者是防治⼼⾎管疾病的主⼒军。
提⾼基层医⽣对⾎脂异常的认识、防治⽔平，对降低⼈群整体⼼⾎管风险，防治ASCVD发⽣有重要意义。
（⼀）定义总胆固醇(TC)分为⾼密度脂蛋⽩胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋⽩胆固醇(LDL-C)。
1.?⾎脂与脂蛋⽩：（1）CM：（2）VLDL：（3）IDL：（4）LDL：（5）HDL：（6）Lp(a)：2.?载脂蛋⽩(Apo)：3.?脂蛋⽩受体：（⼆）脂蛋⽩与ASCVD1.CM：2.VLDL：3.IDL：4.LDL：5.HDL：6.Lp(a)：⼆、⾎脂异常定义及分类⾎脂异常通常指⾎清中胆固醇和/或TG⽔平升⾼，因为脂质不溶或微溶于⽔，必须与蛋⽩质结合以脂蛋⽩形式存在才能在⾎液中循环，所以是通过⾼脂蛋⽩⾎症表现出来的，统称为⾼脂蛋⽩⾎症，简称为⾼脂⾎症。
(⼀)病因分类1．继发性⾼脂⾎症：?是指由于其他疾病所引起的⾎脂异常。
2．原发性⾼脂⾎症：?是由于单⼀基因或多个基因突变所致。
ESC血脂异常管理指南解读
ESC血脂异常管理指南解读一、背景血脂异常是指血液中脂质成分的异常，包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等。
这些异常可能导致动脉粥样硬化、冠心病、中风等严重健康问题。
为了更好地管理血脂异常，欧洲心脏病学会（ESC）定期发布相关的管理指南。
二、指南主要内容1、血脂异常的诊断指南中明确提出了血脂异常的诊断标准，包括总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯等指标。
根据这些指标的数值，可以将血脂异常分为不同类型，如高胆固醇血症、高甘油三酯血症等。
2、血脂异常的管理指南中详细介绍了血脂异常的管理方法，包括饮食调整、运动锻炼、药物治疗等方面。
其中，药物治疗是重要的管理手段之一，包括他汀类药物、贝特类药物等。
3、特殊人群的管理指南还针对特殊人群的血脂异常管理提出了建议，如糖尿病患者、老年人等。
对于糖尿病患者，指南建议应将低密度脂蛋白控制在低于100mg/dl的水平；对于老年人，指南建议应定期监测血脂水平，并根据需要采取相应的管理措施。
三、指南的意义ESC血脂异常管理指南对于医生和患者都具有重要的指导意义。
它提供了明确的诊断标准和管理方法，有助于医生和患者更好地理解和管理血脂异常。
同时，它也强调了药物治疗的重要性，为医生提供了更加具体的用药建议。
指南还针对特殊人群的管理提出了建议，有助于更好地预防和治疗相关疾病。
四、结论血脂异常是常见的健康问题之一，ESC血脂异常管理指南为医生和患者提供了重要的指导。
通过遵循指南的建议，可以更好地预防和治疗血脂异常，降低心血管疾病的风险。
对于特殊人群的管理也提出了针对性的建议，有助于更好地保护他们的健康。
血脂异常是指人体血液中脂质代谢异常，主要包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇等指标的升高或降低。
血脂异常是心血管疾病的主要危险因素之一，可导致动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中等疾病的发生。
因此，及时诊断和治疗血脂异常具有重要意义。
临床表现：血脂异常通常无特异性症状，但可伴有心血管疾病的其他表现，如胸痛、胸闷、心悸等。
《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》要点
《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》要点一、概述近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡构成40％以上，居首位。
中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一。
WHO最新资料显示，全球超过50％的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。
在ASCVD防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率；其中，贡献最大的胆固醇水平降低占24.25％的权重。
而近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77％，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素。
有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。
提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
（一）定义总胆固醇(TC)分为高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
1.血脂与脂蛋白：（1）CM：（2）VLDL：（3）IDL：（4）LDL：（5）HDL：（6）Lp(a)：2.载脂蛋白(Apo)：3.脂蛋白受体：（二）脂蛋白与ASCVD1. CM：2. VLDL：3. IDL：4. LDL：5. HDL：6. Lp(a)：二、血脂异常定义及分类血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症，简称为高脂血症。
(一)病因分类1．继发性高脂血症：是指由于其他疾病所引起的血脂异常。
2．原发性高脂血症：是由于单一基因或多个基因突变所致。
(二)临床分类目前临床诊断多以实验室检查结果为主，根据临床血脂检测的基本项目TC、TG、LDL-C和HDL-C的值进行分类。
2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读(全文)
2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读（全文）2019年欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会(European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society，ESC/EAS）血脂管理指南（以下简称2019欧洲血脂指南）的问世被列为2019年心血管领域重要事件之一绝不过分，其首要的理由是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的全球发病态势明显增加，而血脂领域研究的突出进展与成就也功含其中。
事实上，胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，作为ASCVD发生的病因性危险因素可以说是人人皆知[1,2,3,4,5]，但其与ASCVD的关系仍旧令人困惑。
LDL-C到底多低为好？为什么积极降LDL-C治疗存在残余心血管风险（residual cardiovascular risk，RCVR ）？新型调脂药物如前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)抑制剂如何应用？这些问题常常影响着临床血脂防治工作的质量。
2019欧洲血脂指南的及时问世，为现今我国的血脂管理提供了新的方向，笔者就2019欧洲血脂指南的要点作一概述。
首先，2019欧洲血脂指南进一步扩大了极高危人群的范围并提出更细致的高、中、低心血管风险分层。
在极高危人群的定义中，对ASCVD人群确诊方面强调了影像学检查的重要性，且定义中涵盖了多发性血管病变患者（伴两个主要心外膜动脉狭窄>50％的多支冠状动脉疾病），颈动脉超声检测发现有显著的斑块以及伴其他主要危险因素的家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）的一级预防人群。
2019ESC血脂指南更新.ppt
LDL-C变化与CVD风险之间的关联
孟德尔随机研究; 中位随访： 52年;N=194,427
CHD
前瞻性队列研究; 中位随访：
风
12年（N=403,501）
险
减
少
比
例
随机对照试验; 中位随访：5年（N=196,552）
暴露于较低LDL-C（mmol / L）的程度
Eur Heart J 2017;38:2459
肥胖或极低LDL-C水平的人群。 它可以作为LDL-C测定的替代方案，用于筛查、诊断和治疗
I
C
© ESC
在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐(3)
推荐 每个成年人的一生至少考虑进行一次Lp(a)测量，以便确定是否带有 高遗传Lp(a)水平> 180 mg / Dl(> 430 nmol / L)，这些人可能具有ASCVD 终身风险，与杂合子型家族性高胆固醇血症相关的风险相当。
FOURIER2017;390:1962-1971 Circulation. 2016;134:1931
LDL-C目标：结局研究得出的证据
200 150 100
50 0 1995
2000
2005
Year
LDL cholesterol (mg/dl)
等级 IIa IIa
水平 B B
© ESC
在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐(1)
推荐 总胆固醇(TC)水平可通过SCORE评分系统用于总心血管风险评估
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定可通过使用线上SCORE系统进行 进一步的危险度细化评估 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是筛查、诊断和治疗过程的主要评估指 标。 总胆固醇(TC)水平可以作为常规血脂分析的一部分。
2019欧洲血脂指南(血脂)
医学知识
13
载脂蛋白
载脂蛋白（apolipoprotein,Apo）是一 类能与血浆脂质结合的蛋白质，为构成血浆 脂蛋白的主要成分。
目前已报道的载脂蛋白有20余种，而临床 意义较为重要且认识比较清楚的有ApoAⅠ、 ApoAⅡ 、 ApoAⅣ 、 ApoB100 、 ApoB48 、 ApoCⅡ 、 ApoCⅢ 、 ApoE 、 ApoH 、 ApoJ 和 Apo(a)。还有胆固醇转移蛋白（CETP）。
150-199 150-199
升高
≥240 ≥240
≥160 160-189
医学知识
10
脂蛋白的临床意义
VLDL 只携带相对少量的胆固醇，故以 往认为正常的VLDL不具致动脉粥样硬化 的作用，但目前多数学者认为，血浆 VLDL水平增高是冠心病的危险因素。
IDL 具有致动脉粥样硬化作用。
医学知识
11
脂蛋白的临床意义
LDL 是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉 粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑 块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。经 过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更 强的致动脉粥样硬化作用。
这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依 次变小
医学知识
8
CM和VLDL都是以甘油三酯为主，所以这两 种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白
LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白， 被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约 65%是在其内。LDL中的载脂蛋白几乎全部 为ApoB100（占95%以上），仅含有微量 的ApoC和E
医学知识
14
载脂蛋白的功能
与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。 运转胆固醇和甘油三酯。 作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生
2019年ESC／EAS血脂管理指南要点解读
其次，2019 欧洲新指南更为细致地进行了高、 中、低心血管风险的分层。在高危分层方面，首次
界定单一因素的特别状态的分层，即单一危险因素 显著升高，特别是总胆固醇（TC）>8 mmol/L（>310 mg/dl），LDL-C >4.9 mmol/L（>190 mg/dl）， 或 血 压 ≥ 180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 在 中 危 分 层方面，首次界定了糖尿病年龄与风险值范围，即 无其它危险因素、病程 <10 年的年轻糖尿病患者（1 型糖尿病 <35 岁；2 型糖尿病 <50 岁 ）；10 年致死性 CVD 风险 SCORE 评分≥ 1% 至 <5%。
作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 血脂异常与心血管疾病诊治中心 通信作者：李建军 Email：lijianjun938@ 中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2019）增刊 -0058-02 DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2019. 增刊 .013
中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
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ESC2019丨血脂异常新指南发布，要点速览
ESC2019丨血脂异常新指南发布，要点速览8月31日，法国巴黎，欧洲心脏病学会（ESC）2019年会发布了ESC/EAS血脂异常管理新指南。
该指南就如何通过生活方式和药物来改变血脂水平以降低动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险给出了建议，强调了“LDL-C越低越好”的概念。
指南在线发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ），并在ESC官网同步更新。
以下是指南要点总结。
心血管疾病风险评估 1. 对于年龄>40岁且无心血管疾病、糖尿病性慢性肾病、家族性高胆固醇血症（FH）或LDL-C>4.9 mmol/L （>190 mg/dL）的无症状成人，建议使用SCORE等风险评估系统进行总体风险评估（I，C）。
2. 可以根据心血管疾病、糖尿病、中重度肾脏疾病、极高的个体危险因素、FH或高SCORE评分风险来确定高危和极危险的个体，并优先考虑对所有危险因素进行管理（I，C）。
3. 对于糖尿病或FH人群，不建议使用适合一般人群的风险评分（III，C）。
用于心血管风险评估的血脂分析 1. 通过SCORE 评分系统，总胆固醇分析可用于评估总体心血管风险（I，C）。
2. 使用在线SCORE评分系统时，建议使用HDL-C分析进一步完善风险评估（I，C）。
3. 建议将LDL-C分析作为筛查、诊断和管理的一线血脂分析方法（I，C）。
4. 建议将甘油三酯分析作为常规血脂分析的一部分（I，C）。
5. 建议风险评估中纳入非HDL-C分析，尤其是甘油三酯水平较高、糖尿病、肥胖或LDL-C水平非常低的人群（I，C）。
6. 建议风险评估中纳入ApoB风险，尤其是甘油三酯水平较高、糖尿病、肥胖、代谢综征或LDL-C水平非常低的人群。
如果可以的话，其可替代LDL-C分析作为筛查、诊断和管理的主要指标，在甘油三酯水平较高、糖尿病、肥胖或LDL-C水平非常低的人群中，可能优于非HDL-C（I，C）。
LDL-C的治疗目标 1. 对于极高危个体的二级预防，建议LDL-C水平比基线降低≥50%，LDL-C水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，A）。
最新欧洲「血脂管理指南」公布临床必看
最新欧洲「血脂管理指南」公布临床必看10大关键信息，一文掌握！今天下午，法国巴黎，埃菲尔铁塔下、塞纳河边、凯旋门附近，欧洲心脏协会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）震撼发布了包括《2019 ESC/EAS 血脂异常管理指南》在内的 5 大指南。
《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》10 大关键信息如下：01胆固醇和心血管疾病风险所有的前瞻性研究、随机临床试验和孟德尔遗传随机研究结果都一致表明：升高的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的原因。
至少降到1mmol/L 水平，在（以上）整个 LDL-C 水平范围内，“越低越好”，没阈值。
在 LDL-C 平均或低于平均水平的、已经接受降低 LDL-C 治疗的患者，降低 LDL-C 可能产生重要的得益。
降低 LDL-C（例如用他汀类药物，依泽替米贝，或 PCSK9 抑制剂）带来的 ASCVD 按比例减少的得益，取决于LDL-C 的绝对减少，即LDL-C 每降低1mmol/L，ASCVD 大约减少五分之一即 20%。
02PCSK9 抑制剂大规模临床试验结果显示：在他汀基础上加上 PCSK9 抑制剂可进一步降低 ASCVD 风险。
这一组合可用于高危 ASCVD 患者。
03影像技术用于危险分层对中危患者，冠脉钙化积分（CAC）有助于治疗决策。
对单独通过生活方式改变LDL-C 仍未达标、降LDL-C 治疗尚存疑问的患者，CAC 有助于治疗的共同决策。
04ApoB 用于危险分层ApoB 可能是衡量个体暴露动脉粥样硬化脂蛋白的更好指标，因此，在测量 LDL-C 水平可低估 ASCVD 风险的情况下，比如高甘油三酯血症（TG），糖尿病（DM），肥胖或LDL-C 很低的患者，ApoB 的使用可能对风险评估特别有用。
05Lp（a）用于危险分层一次性测量Lp（a）可能有助于识别高遗传性Lp（a）即那些终生 ASCVD 风险很高的人。
ESC／EAS血脂指南：规范降脂治疗要点
ESC／EAS血脂指南：规范降脂治疗要点血脂水平的控制是动脉粥样硬化防治的永恒话题，控制血脂水平是防治动脉粥样硬化的基石。
在ESC／EAS血脂指南中，强调心血管总体风险、重新定义极高危人群、血脂筛查的适用对象及检测内容，血脂控制靶点的选择，调脂治疗的靶标、调脂治疗的药物选择及注意事项（强调他汀的核心地位）、倡导更为积极的降脂策略，强调生活方式的干预是降脂治疗的基础；明确血脂异常检查对象及指标、细化特殊人群的血脂管理、明晰调脂治疗中监测及处理流程等。
通过学习指南，规范降脂治疗对临床血脂控制治疗有指导性的意义。
极高危人群的定义：1．通过有创或无创的方法(如冠脉造影、核素显像、负荷超声心动图及超声检出颈动脉斑块)确诊的心血管疾病患者、陈旧性心肌梗死、急性冠脉综合征(ACS)、冠脉血管重建(介人或搭桥)、其他血管重建、缺血性卒中、外周动脉疾病。
2．2犁糖尿病或l型糖尿病伴有靶器官损害，如微量白蛋白尿异常。
3．中重度慢性肾脏疾病[肾小球滤过率(GFR)＜60 ml·min～·(1．73 2 )－1。
4．其他SCORE≥10％的情况。
血脂筛查的适用对象及检测内容2型糖尿病、明确的心血管疾病、高血压、吸烟、肥胖、早发心血管疾病家族史、慢性炎性疾病、慢性肾脏疾病、血脂异常家族史的患者建议进行血脂谱检查。
男性大于40岁和女性大于50岁者也可考虑进行血脂检查。
TC、LDL－C、TG及HDL-C仍然是血脂检测的基本项目，用以评估风险。
而当存在混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或慢性肾脏疾病时，非HDL-C[等于TC—HDL—C，包括LDL－C、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL—C)等]或载脂蛋(Apo)B为可选的检测项目；某些高危患者及有家族早发心血管病家族史者，可以测定脂蛋白(Lp)a。
血脂控制靶点的选择LDL-C升高是导致动脉硬化及冠心病最为主要的危险因素，而干预LDL-C带来了充分的心血管获益。
2019年血脂领域重要指南及临床研究进展(全文)
2019年血脂领域重要指南及临床研究进展（全文）时光荏苒，转眼间已是2019年底，现将2019年血脂领域可能改变目前临床实践的重要指南共识及临床研究进展回顾如下：一、急性冠脉综合征（ACS）患者的降脂治疗指南推荐ACS患者院内起始高强度他汀治疗，但在开始他汀类药物治疗后，低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）减少需要2周，所以尽管用高剂量他汀类药物或联合使用非他汀类药物，许多ACS患者仍无法在短期内充分降低LDL－C水平，因此很多ACS患者仍存在大量残留风险。
PCSK9抑制剂依洛尤单抗作为一种已经在无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或有稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者中证实可快速起效、强效降低LDL－C的药物，其在ACS急性期的应用尚未被研究过。
EVOPACS研究是一项旨在评价PCSK9抑制剂依洛尤单抗（evolocumab）在ACS患者中安全性及有效性的随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入308例LDL－C水平升高（高强度他汀治疗至少4周LDL －C≥1.8 mmol/L；低或中等强度他汀治疗LDL－C≥2.3 mmol/L或无稳定他汀给药情况下LDL－C≥3.2 mmol/L）因ACS住院的患者。
试验组和对照组在接受他汀治疗的基础上，试验组接受依洛尤单抗420mg每月一次皮下注射、对照组为安慰剂。
主要终点为从基线至第8周的LDL－C百分比变化，次要终点为安全性和耐受性，即从基线至第8周不良事件（AEs）和严重不良事件（SAEs）的发生率。
结果显示试验组的主要终点显著高于于对照组（77.1％vs 35.4％）。
试验组LDL－C＜70mg/dL的占95.7％，LDL－C＜70 mg/dL的占90.1％，显著高于对照组。
试验组与对照组相比，二者不良反应和严重不良事件的患者人数及比例均未达到统计学差异。
EVOPACS研究是第一项评估PCSK9单克隆抗体在极高危ACS患者急性期应用的随机试验，证实了在LDL－C水平升高的ACS患者中，早期应用PCSK9抑制剂的安全性和有效性，开启了PCSK9抑制剂在ACS急性期应用的先河。
血脂异常基层诊疗指南(2019年)完整版
—、概述近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic CardiOVaSCUIar disease , ASCVD )危险因素昔遍暴露，ASCVD 死亡占居民疾病死亡构成40%以上Z 居首位［1］。
中国ASCVD负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一［2］。
WHO 最新资料显示Z 全球超过50%的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。
在ASCVD 防控方面，美国在20世纪80年代就借助于完成降脂治疗为主的三大任务，成功降低了冠心病死亡率［3］;其中f贡献最大的胆固醇水平降低占24.25%的权重。
而近年我国冠心病死亡率不断增加Z首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77% ,明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素［4］。
有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
随菴医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。
提高基层医生对血脂异常的认识、防治水平，对降低人群整体心血管风险，防治ASCVD发生有重要意义。
(一)定义总胆固醇(TC )分为高密度脂蛋白胆固醇(high-density IiPOPrOtein ChOIeSterOl Z HDL-C )和低密度脂蛋白胆固醇(low-density IiPOPrOtein ChOleSterOl Z LDL-C )。
1 .血脂与脂蛋白：血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯(triglyceride ,TG )和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG o血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein Z APO )结合形成脂蛋白(LP)O脂蛋白为球状的大分子复合物，具表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突入周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。
ESCEAS血脂控制指南不同人群的降脂治疗
➢ lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) deficiency：very low levels of HDL-C
二、儿童
➢ 1、高脂肪、高热卡食物、过多饮用含糖饮料和运 动过少是造成儿童肥胖的两大主要原因。
（二）二级预防
➢ 已经有较多的RCTs研究证实了降脂治疗在女性冠 心病患者的益处。
➢ Walsh et al的Meta分析共入选了8272例女性CAD 患者，他汀治疗使CV死亡率下降26%，MI下降 29%，总CAD事件降低20%
➢ CTT Meta分析也显示无论男性或女性，降脂治疗 的获益是相似的。
无蛋白尿
Mercado N, et al. Am J Cardiol 2008;102:1151–1155
2010大规模荟萃分析 eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密 切相关 入选14项尿蛋白/肌酐(ACR) 测量研究 (n=105,872)；7项eGFR测量研究 (n=1,128,310)
所有原因死亡，eGFR
他汀具有肾脏保护作用的可能机制
• 抑制肾小球系膜细胞增殖 • 抑制TGF-β生成，并减少细胞外基质 • 抑制MCP-1生成 (减少巨噬细胞浸润) • 减少炎症反应和氧化应激 • 改善足细胞损伤 • 改善肾脏血管疾病 • 对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用
Linda F. Fried Kidney International 2008; 74, 571–576
1、家族性混合性高脂血症（FCH）
➢ 诊断FCH： combination of apo B >120 mg/dL + TG>
省医院会议-2019ESC血脂指南
省医院会议-2019ESC血脂指南2019年ESC/EAS血脂异常管理指南成都市第五人民医院郎明健内容提纲新理念、新目标、新策略、新推荐血脂假说成为历史，LDL-C的靶标地位得以确认危险分层理念得以强化强化降脂有了新的目标干预策略新的推荐特定人群：高TG血症、FH、老年人群、糖尿病、ACS2019年ESC/EAS血脂异常管理指南：---通过调脂以降低心血管风险工作组成员：Fran_oisMach（ESC主席）（瑞士）、ColinBaigent（ESC主席）（英国）、AlbericoL.Catapano（EAS主席）（意大利）、KonstantinosC.Koskinas（瑞士）、Manuelacasula1（意大利）、LinaBadimon（西班牙）、M.JohnChapman1（法国）、GuyG.deBacker（比利时）、VictoriaDelgado（荷兰）、BrianA.Ference（英国）M）、IanM.Graham（爱尔兰）、AlisonHalliday（英国）、UlfLandnesser（德国）、BorislavaMihaylova（英国）、TerjeR.Pedersen（挪威）、Gabrielericcardi1（意大利）、DimitriosJ.Richter（希腊）、MarcS.Sabatine（美利坚合众国）、Marja-Riittaskinen1（芬兰）、Laletokgozoglui1（土耳其）、Olovwiklund1（瑞典）。
2019年ESC/EAS《血脂异常管理指南：降血脂降低心血管风险》(EuropeanHeartJournal2019-doi:10.1093/eurheartj/ehz455)欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）报告/guidelines3内容提纲新理念、新目标、新策略、新推荐血脂假说成为历史，LDL-C的靶标地位得以确认危险分层理念得以强化强化降脂有了新的目标干预策略新的推荐特定人群：高TG血症、FH、老年人群、糖尿病、ACS2019年ESC/EAS指南再次强调：LDL-C仍然是首要治疗目标在近乎所有的临床试验中LDL-C水平均是重要疗效指标2019Lancet新近发表的大型CTT荟萃分析（包含26项随机试验，共计>170000位患者）再次证实LDL-C水平下降与CVD 事件下降之间的剂量依赖性EuropeanHeartJournal2019;32:1769–1818CholesterolTreatmentTrialists''(CTT)ncet.2019;376(9753):1670–1681国外研究中，新生儿LDL-C水平约为30mg/dl?伊朗日本智利巴西美国波兰TC(mg/dL)76.9656470.465.764.4LDL-C(mg/dL)34NA3034.333.534.4HDL-C(mg/dL)30362726.727.119.5TG(mg/dL)67.52335NA35.856.5Ap oA(mg/dL)86.184749181.589ApoB(mg/dL)33.5192443.332.537L Pa(mg/dL)20.34.61.7NA4NANA：未获得数据BadieeZ,etal.PediatrCardiol.2008May;29(3):574-9.中国正常新生儿的LDL-C水平研究采用全自动生化分析仪,分别采用酶法和一步法检测242例正常足月新生儿脐血的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的含量，以了解正常足月新生儿脐血血脂水平,并确定筛查家族性高胆固醇血症患儿的血脂上界。
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ACS患者的降脂治疗
ACS患者的降脂治疗
• 若应用最大耐受剂量他汀和/或依折麦布后，仍未 达LDL-C靶目标值，可以考虑应用PCSK9抑制剂。 若患者存在他汀应用禁忌或不能耐受，可单用 PCSK9抑制剂或PCSK9抑制剂联合依折麦布
• 如果他汀联合依折麦布最大耐受剂量治疗后， LDL-C的目标在4-6周后仍未达到治疗目标，推荐 加入PCSK9抑制剂治疗
急性冠状动脉综合征（ACS）的降脂治疗
• 对于ACS的患者，尽管已经服用最大耐受的他汀剂量和依折麦布联合治疗，LDL-C水平仍未达标，应考虑在事件发生后早期（如果可能的话，在ACS事件住院期间）服用PCSK9抑制剂
指南更新的推荐
2016
2019
2016
2019
心血管疾病风险评估的脂质分析
心血管疾病风险评估的脂质分析
• 对于极高危患者的二级预防，他汀联合依折麦布 最大耐受剂量治疗后仍维持持续高LDL-C水平，建 议联合PCSK9抑制剂治疗
• 对于极高危的FH患者(即有ASCVD或另一个主要 危险因素)，如果他汀联合依折麦布最大耐受剂量 治疗后仍维持持续高LDL-C水平，建议联合 PCSK9抑制剂治疗
高甘油三酯血症的药物治疗
《2019年ESC/EAS血脂异常 管理指南》解读
宿迁市人民医院 心内科
目录
➢2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布 ➢胆固醇与ASCVD风险：LDL-C的1.4时代 ➢风险评估与达标策略：最大耐受剂量的他汀 ➢遵循指南，优选他汀
2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布
指南新增的推荐
降低LDL-C水平的药物治疗
降低LDL-C水平的药物治疗
• 如果未能达到LDL的目标,则应考虑他汀类药物与 胆固醇吸收抑制剂联合应用
• 如果他汀最大耐受剂量治疗后仍未达到目标,推荐 依折麦布联合治疗
• 对于极高危患者,他汀最大耐受剂量治疗后仍维持 持续高LDL-C水平,可以考虑联合依折麦布或联合 PCSK9抑制剂
• 对于极高危的FH患者,应考虑将LDL-C降低至少 50%, LDL-C目标为<1.4 mmol/L (<55 mg/dL)。 如果治疗后仍未达到目标,考药物联合治疗
• 对于合并心血管病或其他因素(如其他CV危险因素、 • 对于极高危的FH患者,如果他汀联合依折麦布最大
家族史、高Lp (a)或他汀类不耐受等)的FH患者,应
• 他汀类药物可被认为是降低高甘油三酯血症高危 人群心血管疾病风险的首选药物
高甘油三酯血症的药物治疗
• 他汀类药物被推荐为降低高甘油三酯血症高危人 群[TG>2.3 mmol/L (200 mg/dL) CVD风险的首 选药物
杂合子FH的治疗
杂合子FH的治疗
• 治疗目标应考虑达到LDL-C<2.6 mmol/L (<100 mg/dL)或合并CVD达到<1.8 mmol/L (<70 mg/dL)。如果未能达到治疗目标,应考虑联合用药, 最大限度地降低LDL-C
指南开启LDL-C1.4的新时代：降脂目标全面大幅下移/他 汀地位进一步稳固
新的/修正的概念 根据CV风险更大程度的降低LDL-C • 对于极高危患者的二级预防，推荐LDL-C较基线降低≥50%且LDL-C<1.4 mmolL (<55 mg/dL) • 已经接受最大耐受剂量他汀治疗的ASCVD患者，若2年内再发血管事件（可与第一次事件不同），应考虑将LDL-C降至<1.0 mmol/L（40 mg/dL） • 对于高危患者，推荐LDL-C较基线降低≥50%且LDL-C<1.8 mmol/L（<70 mg/dL） • 对于中危患者，应考虑将LDL-C降至<2.6 mmol/L（100 mg/dL） • 对于低危患者，可考虑将LDL-C降至<3.0 mmol/L（116 mg/dL）
老年人血脂异常的治疗
• 根据风险程度，建议在年龄<75岁的老年人中使用他汀类药物进行一级预防 • 对于年龄≥75岁的老年人，如果存在高风险或极高风险，可以考虑使用他汀类药物进行一级预防
糖尿病患者血脂异常的治疗
• 极高危的2型糖尿病（T2DM）患者，LDL-C水平应降至基线水平>50%，LDL-C目标为<1.4 mmol/L（<55 mg/dL） • 高危的T2DM患者，LDL-C水平应降至基线水平>50%，LDL-C目标<1.8 mmol/L（<70 mg/dL） • 他汀类药物被推荐用于高危或极高危的1型糖尿病（T1DM）患者 • 采取联合治疗前应考虑他汀类药物的强化治疗 • 如果没有达到目标，则应考虑他汀类药物与依折麦布联合治疗 • 对于考虑怀孕或未采取适当避孕措施的绝经前糖尿病患者，不推荐采用他汀类药物治疗
• ApoB应被视为一种可供选择的风险标志,尤其是在 高危TG的患者中
• 建议将ApoB分析用于风险评估,特别是在高 TG、 DM、肥胖或代谢综合征或较低LDL-C水平的人群 中。如果可以的话，它可以作为LDL-C的替代物, 作为筛查、诊断和治疗的主要指标,对于高TG、 DM、肥胖或非常低LDL-C的人来说，它可能比非 HDL-C更易获得
高甘油三酯（TG）的药物治疗
• 经他汀类药物治疗后，高（或更高）风险且TG为1.5~5.6 mmol/L（135-499 mg/dL）的患者，应采用n-3多不饱和脂肪酸（异丙戊酯乙基2X2 g/d）与他汀类药物联合治疗
杂合子家族性高胆固醇血症（FH）的治疗
• 在一级预防中，对于极高危的FH患者，应考虑将低密度脂蛋白（LDL-C）降低至>50%，LDL-C目标为<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）
新增的推荐
心血管成像在ASCVD风险评估中的应用
• 在动脉超声检查中动脉（颈动脉和/或股动脉）斑块负荷的评估应被视为低风险或中等风险人群风险评估的工具 • 在低、中等风险，无症状个体的心血管（CV）风险人群中，可采用CT评估的CAC评分作为风险评估中的风险修正工具
血脂检测用于CVD风险评估
• Lp（a）评估应在每个成年人一生中至少进行一次，以确定那些遗传水平极高的Lp（a）>180 mg/dL（>430 nmol/L）的人群，可能终生患ASCVD的风险相当于杂合子家族性高胆固醇血症的风险
耐受剂量治疗后仍未达到治疗目标,推荐使用
考虑用PCSK9抑制剂治疗
PCSK9抑制剂治疗
老年人血脂异常的治疗
老年人血脂异常的治疗
• 由于老年人往往合并多种疾病，且存在药代动力 学改变的情况，因此服用降脂药物应该从较低的 剂量开始,然后谨慎逐渐加量，以达到与年轻人相 同的降脂治疗目标
• 如果有明显的肾损害和/或药物相互作用，则建议 服用他汀类药物时应从小剂量开始，然后逐渐加 量以达到LDL-C治疗目标