结核病新分类及诊断标准解读(新)

73
72
7720
696764
63
6630
595856
5554
5451 50
50
50
4845
454137
77
57
64
6661 53
38
31 31
30
20
10
0
塞刚纳尼巴孟肯越南中利印泰印津莱埃安坦俄朝柬赞巴刚莫缅菲巴中全
西美欧非东东
拉利 果… 米比 日利 西拉 加亚 尼 南里非 非尼比布度托国俄度拉巴尼索斯塞寨哥比桑比罗 鲜宾埔亚米 基区果区桑区甸区律亚布 国 球
⑧ 胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高
②肺结核可疑症状
③结核菌素试验中度以上阳性
④γ-干扰素释放试验阳性者 ⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性 ⑥肺外组织病理检查为结核病 38 变
儿童肺结核 ① 胸部影像学检查显示与肺结核相符 ③结核菌素试验中度以上阳性
诊断标准的更新
WS 288 — 2008 疾病类 型
结核病可疑症状 + 结核病密切接触史
包括：萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查
涂片做为确诊依据理由：1）及早管理传染源；2）全国约一半的县级不能未 开展培阳检查；3）全球多数国家均采用此标准
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2、仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断
胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少2份痰标本涂片阴性并 且分枝杆菌培养阳性者
• 增生性
➢ 结核性胸膜炎影像
病变
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按病变部位：
1、肺结核（PTB）
指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结 核病。
分为以下5种类型：
原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结 结核（儿童尚 包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）
血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺 结核
结核病新分类及诊断 标准解读
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主要内容
第一部分 中国国家标准概要及分类 第二部分 制定结核病新标准的背景 第三部分 结核病新分类标准的解读 第四部分 结核病新诊断标准的解读
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第一部分 中国国家标准概要及分类
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中国国家标
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非活动性肺结核病
无症 状
硬结
钙化
细菌阴性
纤维
影像学
净化 空洞
胸膜 增厚
排除病因
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净化空洞的概念： 曾称肺结核开放菌阴综合症
结核空洞愈合的一种表现，空洞内层干酪组织已脱 落，中间层肉芽组织完全或部分消失 ，只有完整的 外层纤维包膜，支气管引流通畅，内容物完全排出
儿童肺结核可疑症状：
✓ 咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血 ✓ 儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓
儿童定义：小于15岁（WHO标准18岁；报表标准15岁）
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二、临床诊断病例
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类别
诊断依据
必备条件
其他条件
肺组织结核
①胸部影像学显示与肺结核相符的病变 ②肺结核可疑症状 ③结核菌素试验中度以上阳性 ④γ-干扰素释放试验阳性者 ⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性
制品种类
规格
皮内注射剂量
20IU/ml ＊
结核菌纯蛋白衍 1ml/支
生物
wenku.baidu.com
50IU/ml ＊
（TB-PPD） 1ml/支
0.1ml(2IU)／ 人次 0.1ml(5IU)／ 人次
卡介菌纯蛋白衍
50IU/ml ＊ 0.1ml(5IU)／
生物
1ml/支
人次
（BCG-PPD）
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2、结果判定
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硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死
及淋巴管炎者为强阳性
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➢ 在没有3卡、介苗结接核种潜和非伏结感核分染枝判杆菌断干标扰时准，以PPD反
应≥5mm视为已受结核分支杆菌感染。
➢ 在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以
PPD反应≥10mm视为结核感染标准。
➢ 对HIV阳性、接受免疫抑制剂＞1个月和与涂片阳性肺
⑥肺外组织病理检查为结核病 变
气管、支气管结核 ①胸部影像学显示与支气管结核相符的 ②肺结核可疑症状
病变
③结核菌素试验中度以上阳性
⑦支气管镜镜下改变符合结核病改变者 ④γ-干扰素释放试验阳性者
⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性
⑥肺外组织病理检查为结核病
变
结核性胸膜炎
① 胸部影像学显示与结核性胸膜炎相 符的病变
太昂 洲亚 洲亚 洲 南 地 亚 斯 … 亚
克…
中
…韦亚坦
区…
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国内背景
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“十三五”全国结核病防治规划 要求
1. 报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到95%以上。病原 学检
查阳性肺结核患者的密切接触者筛查率达到95%。肺结核患者病原学阳 性
率达到50%以上。耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%以上。
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1. 洞壁厚度以 0.1 ～ 0.2 cm 多见 2. 洞内壁光滑
3. 形态呈类圆形或不规则 4. 长期复诊大小形态无改变 5. 细菌学始终阴性
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一、疑似病例 凡符合下列条件之一者： （1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时伴有与涂阳 肺结核患者密切接触史或结核菌素试验中度以上阳性或 γ -干扰素释放试验阳性者 （2）成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活 动性肺结核相符的病变
01
02
国家标准： 行业标准：
国务院 行政主管
地方标准: 地方行政 04 主管
企业标准：
相关企业 03
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卫生行业标
准
由国家卫计委制定，报国务院标准 化行
政主管部门备案，在卫生系统内实 施
ws XXX—XXXX
ws/T XXX—XXXX
强制性 推荐性
发布年 份
顺序号
卫生标准 代号 （强制）
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学诊断的能力。所有县级定点医疗机构具备痰涂片和痰培养检测能力。
第三部分 结核病新分类标准的解读
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结核 病
潜伏 性 感染 者
活动 性 结核 病
非活动性 结核病
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结核分枝杆菌潜伏感染者
机体内感染了结核分枝杆菌 ，
ws196 -2017
但没有
发生临床结核病 , 没有临床细
准
指由国家标准化主管机构批准发布，对全
国经济、
技术发展有重大意义,且在全国范围内统一
的标准强制性 标准
推荐
性
标准
保障人身健康 生和命财产安全与
环境安全以 及满足经济 社会管理基 本需要的技 术，国家安 全、生态要 求
满足基础通 用标 准配套、对 各有关行业 起引领作用
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中国国家标准的
分类
按级别分 类
4. 肺外组织病理阳性
1. 结核病可疑症状
5它. 疾疑病似结核经诊断性抗结核治疗后可成 断排人除临其床诊
2. PPD 中度以上阳性 3 . γ - 干扰素释放试验阳性
肺结核（即 4. 结核抗体阳性
无
菌
5. 肺外组织病理阳性
阴结核病） 经鉴别诊断排除其他肺部疾病，支
无
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气管镜下符
合结核改变
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肺外结核病
结核病 发生在 肺以外 的器官 和部位。
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1、结核病症状
1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何 一项症状者为肺结核可疑症状者。 2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者 的其他常见症状 3）肺外结核：相应脏器受累症状
结核有密切接触的未接种卡介苗的5岁以下儿童PPD反
应≥5mm应视为感染。
➢ PPD反应≥15mm以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为
结核感染强反应。
➢ IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可
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建议主要对以下人员进行LTBI的筛查
HIV感染者及艾滋病患者
与病原学阳性肺结核患者密切接触的5 岁及以下儿童
继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、 慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等
气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结
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2、肺外结核：指结核病变发生在肺以
外的器官和部位
如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、 泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统 等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名。
WS 196 — 2017
结核病可疑症状 + 任一
5 岁以 1. 结核病密切接触史
下
2.PPD 中度以上阳性
胸部可疑活动性结核病病灶 + 任一儿童疑似病 3. γ - 干扰素释放试验 阳性
1. 结核病可疑症状
例
经鉴别诊断排除其他肺部疾病。
2. PPD 强阳性
胸部可疑活
3. 结核抗体阳性
动性结核病病灶 + 任一
菌学证据， 没有影像学方面
活动结核的证据。
WHO-
2015
没有活动性结核病的临床表
现，但是
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将结核潜伏感染者列入结核
病范畴中，说明对该类患者
的干预对国家结核病防治规
划具有非常重要的意义。
Latent TB - “hidden epidemic” - 2 billion people infected
登记患者中 MDR/RR-TB 估算数
52000
发现数
发现数占估算 多
开展耐
治疗比例（%）
数的比例（%） 药治
5807 疗数11
2846
49
2015 57000
9 662
17
2016 58000
10898
19
5691
59
5405 49.6
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100
90 80 70 60 50 40
8581 80
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一、结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）
机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临 床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面 活动结核的证据。
检测方法：
结核菌素试验：BCG-PPD；TB-PPD γ-干扰素释放试验
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1、我国常用的纯蛋白衍生物（PPD）规格和 剂量
强制性 条款
推荐性 条款
发布年 份
顺序号
卫生标准代
号 2020/9/24
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（推荐）
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第二部分 制定结核病新标准的背景
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结核病相关国标
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结核病相关行 标
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强制性
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国际背景
年度 2014
2. 肺结核患者成功治疗率达到90%以上。基层医疗卫生机构肺结核患者 规范
管理率达到90%以上。 3. 学生体检结核病筛查比例明显提高。艾滋病病毒感染者的结核病检 查率达
到90%以上。公众结核病防治核心知识知晓率达到85%以上。
4. 所有地市级定点医疗机构具备开展药敏试验、菌种鉴定和结核病分
子生物
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IGRA（T-SPOT）
由于效应T细胞存活时间很短,而且具有特异
性，因此可以作为机体是否正处于被感染的
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指标，无论是否有临床症状。
二、活动性结核病（TB）
具有结核病相关的临床症状和体征， 有结核分枝杆菌病原学、有病理学、 有影像学等检查有活动性结核的证 据。
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学校活动性肺结核患者的密切接触者
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IGRAs（IFNγ释放试验）
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用于测量人体对结核分枝杆菌特异 性抗原免疫反应的血液测试。其原 理：人体初次感染结核分枝杆菌后， 体内会存在致敏的淋巴细胞，当再 次接触结核分枝杆菌抗原时，致敏 淋巴细胞迅速活化成效应淋巴细胞， 释放出 γ干扰素。 25
2、结核病病原学检测
细菌学检查 分子生物学检查
3、组织病理学检查
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4、影像学检查
指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影 （CT）等检查发现肺部病灶符合以下条件之一（有活 动性病灶）
➢ 原发性肺结核
活动性病灶
➢ 血性播散性肺结核
• 渗出性
➢ 继发性肺结核
病变
➢ 气管及支气管结核
72 h（48 h～96 h）检查反应。以皮肤硬结为准
记录硬结横径纵径，如果局部出现水泡、坏死及淋巴 管炎者记录下来
阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者 阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性
硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性
硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性
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三、非活动性肺结核病
无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下 一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变
a) 钙化病灶（孤立性或多发性） b) 索条状病灶（边缘清晰） c) 硬结性病灶 d) 净化空洞 e)胸膜增厚、粘连或伴钙化 非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行
临床诊断 经鉴别诊断排除其他肺部疾病，胸
支气管结 水为渗出液
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核
三、确诊病例
病原学、组织病理学阳性病例 1、痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合下列项目之一者： （1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性 （2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性 肺结核相符的病变者 （3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者 （1+1）