拒绝医学检查告知书

南康区妇幼保健院拒绝医学检查告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，为了进一步了解患者身体重要脏器功能，进一步完成诊断和治疗，正确评价治疗效果，医生认为患者应当接受下列医学检查：______________________________________________ 医务人员已经告知患方进行这些检查的目的和意义，并特此告知拒绝这些检查可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人等认真斟酌后决定。

1、拒绝医学检查，导致诊断和治疗困难，会使病情反复甚至加重，甚至使原有疾病无法治愈或使患者丧失最佳治疗时机。

2、拒绝医学检查，使医生无法评价治疗效果，无法及时发现和评价不良反应，增加患者的痛苦，甚至导致严重不良后果。

3、拒绝医学检查，可能会不能发现患者已经存在的某一个或者多个器官的功能减退、器质性病变，某些药物或治疗措施会加重器官部分功能甚至全部功能的丧失，产生严重不良后果，甚至死亡。

4、拒绝医学检查有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用并且会增加治疗费用。

5、拒绝医学检查增加了医务人员判断疾病的风险，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医师陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝医学检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并解答了关于拒绝医学检查的相关问题。

医师签名：___________ 时间：_____________________________ 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患儿的监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院对我的上述医学检查。

医生已经向我解释了接受医学检查对我的疾病治疗的重要性和必然性，并且已经将拒绝医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝医学检查。

我自愿承担拒绝医学检查所带来的风险和不良后果，由此产生的一起不良后果均与医院及医护人员无关。

拒绝或放弃医学辅助检查告知书

云浮市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名性别年龄岁病历号签署日期
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或放弃医学辅助检查，我院医护人员建议的以下医学辅助检查：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权的委托人或法定监护人签名：与患者关系
医护人员陈述：
我已经将患者接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或放弃医学辅助检查的相关问题。
医护人员签名
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或放弃医学辅助检查的风助检查。我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。

拒绝检查同意书

患者签名签名日期年月日
如果患者没法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
ห้องสมุดไป่ตู้医护人员陈述：
我曾经将患者继续接受医学辅助检查的主要性和须要性和拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人告知，而且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相干成绩.
医护人员签名签名日期年月日
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人认真考虑后决定.拒绝或放弃医学辅助检查，为当前的诊断和医治添加困难，甚至使原有疾病没法治愈或者使患者丧失最好医治时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能添加患者其他不成意料的风险及不良后果.
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人定见：
晋中市中病院之杨若古兰创作
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊崇的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人：
根据患者目前的疾病情况，大夫认为患者该当接受医学辅助检查，但是患者此刻拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完整民事行为能力，我拒绝或放弃病院对我的医学服务.医护人员曾经向我解释了接受医疗措施对我的疾病医治的主要性和须要性，而且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了具体的告知.我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查.
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果.我拒绝或放弃医学辅助检查发生的不良后果与病院及医护人员有关.

拒绝检查同意书

WORD格式可以任意编辑晋中市中医院拒绝或放弃医学辅助检查告知书患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：腹部CT、腰椎核磁特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。

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拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝或放弃医学治疗告知书

江阴市长泾医院门诊拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别：年龄：就诊科室：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：1、住院。

2、拒绝检查。

3、拒绝。

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

l 、拒绝或放弃住院治疗，在我院门诊会难以观察病情，及时处理病情，引起病情恶化或丧失最佳治疗时机，甚至导致患者死亡；2 、拒绝或放弃医学检查，就难以明确诊断，导致病情不能及时规范诊治，加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致死亡等严重不良后果；3 、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4 、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5 、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请具授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：日期：年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝胸片检查承诺书

拒绝胸片检查承诺书
尊敬的医务工作者：
我是一位健康的女性，因为一些原因，我无法接受胸部X光检查，因此，我决
定签署这份《拒绝胸片检查承诺书》。

我理解医疗机构经常进行胸部X光检查，以便早期发现乳腺癌等疾病，但同时
我也知道胸部X光检查可能会造成辐射损伤。

因此，我要在此声明：
1.我本人拒绝接受胸部X光检查，不会因此向医疗机构或医护人员提
出任何赔偿要求；
2.我了解如果我拒绝胸片检查可能会影响我的健康状况，但我仍坚持不
接受此项检查；
3.我承认我已经被告知胸部X光检查的风险和好处，并已经充分了解
和考虑了这些风险和好处；
4.我不会因为医务工作者对我的拒绝或怀疑而感到失望或受到任何惩罚，
因为我有权利自主决定自己的医疗护理。

另外，我还希望医务工作者能够尊重我的决定，不会通过强制手段或其他方式
强迫我接受胸部X光检查。

如果医务工作者有其他针对我的疾病的治疗方案，我
将乐意听取并遵守他们的建议。

以上是我的真实意愿，我知道自己的健康状况，并坚信自己的决定是正确的。

拒绝胸片检查是我的权利，也是我的选择。

谢谢您的理解和支持。

签名：__________________________
日期：__________________________。

拒绝或放弃治疗告知书

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名：郭永志
性别男
年龄63岁
病历号0007287
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的病情，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
1.拒绝手术治疗2.强烈拒绝在住院期间任何辅助检查（除血常规外）
3、拒绝或放弃医学治疗，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
患者签名签名日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
特此告知可能出现的后果，请患者、家属、法定监护人或授权委托人认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学治疗告知书

门诊拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别：年龄：就诊科室：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：1、住院。

2、拒绝检查。

3、拒绝。

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

l 、拒绝或放弃住院治疗，在我院门诊会难以观察病情，及时处理病情，引起病情恶化或丧失最佳治疗时机，甚至导致患者死亡；2 、拒绝或放弃医学检查，就难以明确诊断，导致病情不能及时规范诊治，加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致死亡等严重不良后果；3 、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4 、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5 、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请具授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：日期：年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

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晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部 CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人
认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使
原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放
弃医院对我的医学服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重
要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告
知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学
辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并
且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日。

拒绝检查同意书

我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员签名签名日期年月日
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拒绝检查同意书

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力, 我拒绝或放弃医院对我的医学服务.医护人员已经向我解释了接受医疗办法对我的疾病治疗的重要性和需要性, 而且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知.我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查.
晋中市中医院之欧侯瑞魂创作ห้องสมุดไป่ตู้
创作时间：二零二一年六月三十日
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况, 医生认为患者应当接受医学辅助检查, 可是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
医护人员签名签名日期年月日
创作时间：二零二一年六月三十日
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能呈现的后果, 请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定.拒绝或放弃医学辅助检查, 为以后的诊断和治疗增加困难, 甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机, 也有可能增进或者招致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查, 有可能增加患者其他不成预料的风险及不良后果.
我自愿承当拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果.我拒绝或放弃医学辅助检查发生的不良后果与医院及医护人员无关.
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈说：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和需要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,而且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题.

拒绝检查同意书

医护人员签名签名日期年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
晋中市中医院
拒绝或放弃医辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

拒绝检查同意书全新

晋中市中医院拒绝或放弃医学辅助检查告知书患者姓名：李存秀 |性别：男|年龄：54岁|病历号：132761尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：腹部CT腰椎核磁特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。

产生的我拒绝或放弃医学辅助检查不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名_________________________ 签名日期____________ 年___________ 月 _________ 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。

医护人员签名_______________ 签名日期_________________ 年___________ 月 _________ 日。

拒绝检查、治疗同意书

拒绝检查、治疗同意书
xx医院拒绝检查治疗告知书
患者姓名：xxx性别：x年龄：xx岁科别：xx床号：xx 住院号：xx
诊断：xxx
一、医师告知事项
患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规、空腹血糖、肝肾功、心电图、胸片、大便常规、小便常规等。

因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：
1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4．有大概会招致患者某个或多个器官功用减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功用，招致出现功用障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。

5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6．将大概会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7．其他。

医师签名：年月日
二、患者声明
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。

拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者(或家属)签名：年月日
与患者关系：。

拒绝胸片检查告知书

拒绝胸片检查告知书
尊敬的患者：
您好！经过医生的诊断和评估，我们认为您当前的病情并不需要进行胸片检查。

在此，我们向您提供拒绝胸片检查的告知书。

胸片检查是一种常见的医学影像学检查方法，用于评估胸部的病变情况。

它可以帮助医生了解肺部、心脏和胸腔等器官的结构和功能，对于某些疾病的诊断和治疗起到了重要的辅助作用。

然而，并不是所有的病情都需要进行胸片检查，因此我们对您的情况进行了综合评估后，认为胸片检查并非必要。

我们了解到您可能对为什么不需要进行胸片检查感到疑惑。

我们希望能够给予您一些解释。

首先，胸片检查是一种辐射检查，其辐射剂量虽然较小，但在一定程度上对人体组织有一定的损伤作用。

因此，在没有确切的医学指征的情况下，尽量减少辐射检查对身体的潜在危害是非常重要的。

不过，我们并不是完全忽视您的病情。

我们会根据您的具体情况，结合临床症状和其他辅助检查结果，制定适合您的诊疗方案。

这可能包括进一步的实验室检查、其他影像学检查或其他治疗方法。

我们将尽最大努力为您提供准确的诊断和治疗建议。

希望您能够理解我们的决策，并相信我们的专业判断。

我们始终以
您的健康为首要目标，我们会根据您的病情和需要为您提供最优质的医疗服务。

如果您对我们的决策仍然有疑问或担忧，我们鼓励您与我们沟通，我们将尽力解答您的问题，并为您提供必要的支持和帮助。

我们希望您能够积极参与医疗过程，配合医生的治疗建议和要求。

我们相信通过我们的共同努力，您的健康问题能够得到有效的解决。

祝您早日康复！
此致。