肾功能检查

• 2.血清总蛋白及清蛋白增高：当血清总蛋白 >80g／L或球蛋白>35g／L，分别称为高蛋 白血症(hyperproteinemia)或高球蛋白血症 (hyperglobinemia)。总蛋白增高主要是因 球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主。 血液浓缩导致蛋白相对增高，如大量出汗， 腹泻、呕吐等； 血浆蛋白合成增加：主要 见于球蛋白合成增加，多发性骨髓瘤患者。
• 血清蛋白经电泳后，先进行染色，再用光 密度计扫描，即可对血清蛋白的电泳区带 进行相对定量。电泳后从阳极开始依次为 清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和 γ球蛋白五个区带，结果常用光密度计扫描 图表示。
• 【参考值】醋酸纤维素膜法： 清蛋白 0.71(62％～71％)
• α1球蛋白 • α2球蛋白 0.03～0.04(3％～4％) 0.06～0.10(6％～10％)
(四)血氨测定
• 肠道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白质在大肠杆菌 作用下脱去氨基生成的氨，及血液中的尿素渗入肠道，经 大肠杆菌分解作用生成的氨经肠道吸收入血，经门静脉进 入肝脏。氨对中枢神经系统有高度毒性，家兔血中氨含量 如果达到50mg／L，即中毒死亡。肝脏是唯一能解除氨毒 性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经 肾脏排出体外，一部分氨在肝、肾、脑等器官中与谷氨酸 合成谷氨酰胺，肾脏泌氨中和肾小管腔中H+，形成铵盐 随尿排出体外。肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的 关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如果80 ％以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统 积聚，引起肝性脑病。
临床意义
• 1．尿胆原增多 ①肝细胞受损，如病毒性 肝炎、药物或中毒性肝损害及某些门脉性 肝硬化患者。②循环中红细胞破坏增加及 红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶 血性贫血及巨幼细胞贫血。③内出血时由 于胆红素生成增加，尿胆原排出随之增加； 充血性心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中 尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原 增加。④其他，如肠梗阻、顽固性便秘， 使肠道对尿胆原重吸收增加，使尿中尿胆 原排出增加。
临床意义
• (1)慢性肝脏疾病：包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性 肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等； 球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。 • (2)M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球 蛋白血症等。 • (3)自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿 关节炎等。 • (4)慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风 病及慢性血吸虫病等。
【临床意义】
• 1．判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 当STB>17．1μmol／L，但 <34．2μmol／L时为隐性黄疸或亚临床黄疸；34．2～171μmol／L为 轻度黄疸，171～342μmol／L为中度黄疸，>342μmol／L为重度黄疸。 在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。 • 2．根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常<85．5μmol／L，肝 细胞黄疸为17．1～171μmool／L，不完全性梗阻性黄疸为171～ 265μmol／L，完全性梗阻性黄疸通常>342μmol／L。
• 【参考值】 阴性。 • 【临床意义】 • 尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：
• 1．胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等； 肝内小胆管压力升高，如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。 • 2．肝细胞损害，病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。
• 3．黄疸鉴别诊断 （见书中253页表4-6-1）肝细胞性及梗阻性黄疸尿 内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。先天性黄疸中DubinJohnson和Rotor综合征尿内胆红素阳性，而Gilbert和Crigler-Najjar综 合征则为阴性。 • 4．碱中毒 胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。
• (二)碱性磷酸酶测定 • ．碱性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP) ALP在碱性环境中能水解磷酸酯产生 磷酸。ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小 肠及胎盘中，血清中ALP以游离的形式存在， 极少量与脂蛋白、免疫球蛋白形成复合物。 由于血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼， 因此常作为肝脏疾病的检查指标之一。胆 道疾病时可能由于ALP生成增加而排泄减少， 而引起血清中ALP升高。
• 2．尿胆原减少或缺如 ①胆道梗阻，如胆 石症、胆管肿瘤、胰头癌、Vater壶腹癌等， 完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则 减少，同时伴有尿胆红素增加。②新生儿 及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌 缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。
第三节 血清酶学检查
• 肝脏是人体含酶最丰富的器官。血清中的 酶活性变化能反映肝脏的病理状态，是肝 脏病实验室检查中最活跃的一个领域。 • (一)血清转氨酶测定 • 氨基转移酶(aminotransferases)简称转氨酶 (transaminase)，用于肝功能检查主要是丙 氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase， ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST）
第六章 肝脏病常用实验室检查
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肝功能检查： 1.蛋白质代谢检查 2.胆红素代谢检查 3.血清酶学检查
第一节 蛋白质代谢检查
• （一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值 测定 • 肝是合成蛋白质的主要器官， 90%以上 的血清总蛋白和全部的清蛋白是由肝脏合 成的，因此血中清蛋白含量可作为反映肝 功能的重要指标。球蛋白是免疫性蛋白， 其增高表示免疫功能活跃，根据清蛋白与 球蛋白的量可计算出清蛋白与球蛋白的比 值，了解肝功能受损程度与机体免疫状态。
• 3．根据总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 若 STB增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高 伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄 疸。（见253页表4-6-1）
• (二)尿胆红素测定 • 非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此 不能在尿中出现；而结合胆红素为水溶性， 能够透过肾小球基底膜而在尿中出现。正 常成年人尿中含有微量胆红素，大约为 3．4μmol／L，通常的检验方法不能被发现。 当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34mmol／ L)时，结合胆红素可自尿中排出。
(三)血浆凝血因子测定
• 凝血因子几乎都在肝脏中合成。 • 肝病患者也可表现为血小板数量减少或功能障碍。 酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核细胞生成， 引起血小板减少；肝硬化和急性暴发性肝功能衰 竭患者，由于凝血抑制因子合成减少，激活的凝 血因子清除减少，或组织促凝血酶原激酶的释放， 可导致弥散性血管内凝血(DIC)，DIC时多种凝血 因子及血小板的消耗增加。 • 故凝血因子的测定科用于评价肝功能的状态。
• 【参考值】 18～72μmol／L。 • 【临床意义】 • 1．升高 ①生理性增高见于进食高蛋白饮 食或运动后。②病理性增高见于严重肝损 害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎、肝性脑病 等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系 统分流形成。 • 2．降低 低蛋白血症、贫血。
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第三节 胆红素代谢检查
• 胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾 及骨髓的单核一吞噬细胞系统中分解和破 坏的产物。 • 胆红素代谢检查包括： • 1.STB • 2.CB • 3.UCB • 4.尿胆原 • 5.尿胆红素测定
• 3.A／G倒置 清蛋白降低和／或球蛋白增高 均可引起A／G倒置，见于严重肝功能损伤 及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、 肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原 发性巨球蛋白血症等。
(二)血清蛋白电泳
• 在碱性环境中(pH8．6)血清蛋白质均带负 电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中 各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的 负电荷多少不同，它们在电场中的泳动速 度也不同。清蛋白分子质量小，所带负电 荷相对较多，在电场中迅速向阳极泳动；γ 球蛋白因分子质量大，泳动速度最慢。
【参考值】 终点法(赖氏法)速率法(37℃) ALT 10～40u／I． AST 10～40U／I． ALT／AST≤1
【临床意义】
• 在肝炎病毒感染后1～2周，转氨酶达高峰， 在第3周到第5周逐渐下降，ALT／AST比值 逐渐恢复正常。但转氨酶的升高程度与肝 脏损伤的严重程度无关。在急性肝炎恢复 期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升， 提示急性病毒性肝炎转为慢性。急性重症 肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高 显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深， 酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现 象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。
• ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、 心肌等组织中；AST主要分布在心肌，其次 在肝脏、骨骼肌和肾脏组织中，当肝细胞 受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的 ALT与AST释放入血浆，致使血清ALT与 AST的酶活性升高，在中等程度肝细胞损伤 时，ALT漏出率远大于AST。
• • • • •
【临床意义】
• (1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升 高，可达正常上限的20～50倍，甚至100倍， 但ALT升高更明显。通常ALT>300U／L、 AST>200U／L，ALT／AST>1，是诊断急 性病毒性肝炎重要的检测手段。
【临床意义】
• (2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100～200U／L)或 正常，ALT／AST>1。若AST升高较ALT显著，即ALT／ AST<1，提示慢性肝炎可能进入活动期。 • (3)肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终 末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。 • (4)急性心肌梗死后6～8h，AST增高，18～24h达高峰， 其值可达参考值上限的4～10倍，与心肌坏死范围和程度 有关，4～5天后恢复，若再次增高提示梗死范围扩大或新 的梗死发生。 （5）其他疾病：胆汁淤积、骨骼肌疾病(皮肌炎、进行性 肌萎缩)、肺梗死、肾梗死、胰腺炎、休克及传染性单核细胞 增多症，转氨酶轻度升高(50～200U／L)。
• (三)尿中尿胆原测定 • 在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿 胆原逸入血液循环从肾脏排出。 • 【参考值】 定量：0.84～4．2μmol／L／ 24h；定性：阴性或弱阳性。
• 【临床意义】尿内尿胆原在生理情况下仅 有微量，但受进食和尿液酸碱度的影响， 在餐后或碱性尿中，由于肾小管对尿胆原 重吸收减少和肠道尿胆原生成增加，故尿 中尿胆原稍增加；相反在酸性尿中则减少。 若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原 增多。
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【参考值】血清总蛋白（STP）60~80g/L； 清蛋白（A）40~55g/L； 球蛋白（G）20~30g/L； 清蛋白与球蛋白的比值（A/G）1.5~2.5:1。
临床意义
• 1．血清总蛋白及清蛋白降低 ①严重肝细 胞损害影响总蛋白与清蛋白合成：如慢性 活动性肝炎、肝硬化、肝癌等；②吸收及 营养不良：造成营养性低蛋白血症，如长 期腹泻、短肠综合征等；③蛋白丢失过多： 如肾病综合征、渗出性肠炎、急性大出血 等；④消耗增加：见于慢性消耗性疾病， 如慢性纤维空洞性肺结核、恶性肿瘤病人 等；⑤血液稀释：大量进水或补液后。
• • • • • • • •
(一)血清总胆红素测定 【参考值】 新生儿 0～1d 34～103μmol／L 1～2d 103～171μmol／L 3～5d 68～137μmol／L 成人 3．4～17．1μmol／L 血清结合胆红素0~6.8μmol/L(0~0.4mg/dl) 血清非结合胆红素 1.7~10.2μmol/L(0.1~0.6mg/dl)
0.62～
• β球蛋白
• γ球蛋白
0.07～0.11(7％～11％)
0.09～0.18(9％～18％)
临床意义
• 1．肝脏疾病 急性及轻症肝炎时电泳结果 多无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝 癌(常合并肝硬化)时，清蛋白降低，α1、α2、 β球蛋白也有减少倾向；γ球蛋白增加，在 慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤 为显著。 • 2.其他 肾病综合征、糖尿病、其他肾病 由 于血脂增高，可致α2及β球蛋白(是脂蛋白 的主要成分)增高，清蛋白及γ球蛋白降低。