阑尾炎病历模板
急性阑尾炎门诊病历范文
急性阑尾炎门诊病历范文# 急性阑尾炎门诊病历。
日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这肚子右下边疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠，从今天早上就开始了，疼得我直冒冷汗，啥也干不了啊。
”二、现病史。
患者于今日晨起无明显诱因出现右下腹部疼痛，初始为隐痛，尚可忍受，未予重视。
随后疼痛逐渐加重，呈持续性，伴有阵发性加剧，疼痛向右下腹麦氏点（患者可大致指出疼痛最明显部位）处集中，弯腰或稍作休息疼痛不能缓解。
患者自觉发热、乏力，自测体温为38.2℃，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无尿频、尿急、尿痛等不适。
发病以来，患者精神欠佳，食欲明显下降，未进食早餐。
三、既往史。
既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认手术史、外伤史。
无药物过敏史，预防接种史按计划进行。
四、个人史。
患者平时生活规律，饮食均衡，不嗜烟酒。
工作环境良好，近期无外地旅行史，无传染病接触史。
五、家族史。
家族中无遗传性疾病史，父母身体健康。
六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。
神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色略显苍白，自动体位，查体合作。
2. 腹部检查。
视诊：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部皮肤无红肿、破溃。
触诊：右下腹部麦氏点压痛明显，伴有反跳痛，肌紧张轻度存在，未触及明显包块。
余腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（），双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，约4 5次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞比例85%（提示存在炎症感染）。
2. 腹部B超：右下腹阑尾肿大，直径约0.8cm，阑尾周围可见少量渗出液，考虑急性阑尾炎。
八、初步诊断。
九、处理意见。
1. 建议患者立即住院治疗，向患者及家属详细解释病情，告知急性阑尾炎如不及时治疗可能出现阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症。
阑尾炎大病历
科别: 普Ⅱ病室：普Ⅱ病房床号: +4 住院号:567681姓名: 陈志雄性别: 男年龄: 55 岁民族:汉族出生地: 十堰市婚姻状况：已婚工作单位：十堰市公安局单位电话: 无职业 : 公务员家庭住址：十堰市公安局家属楼电话: 138********联系人地址：十堰市公安局家属楼联系电话: 138******** 联系人：陈志雄入院日期:2008- 3-26 记录日期:2008-3 -26病史陈述者(姓名):陈志雄与患者关系: 本人主诉：右下腹痛三小时。
现病史：患者三小时前无明显诱因起腹痛,为右下腹阵发性胀痛,伴恶心,呕吐。
无发热无咳嗽、咳痰，无心悸胸闷气短，无腹泻、便血，无尿急、尿频、尿痛。
病后急来我院就诊，门诊以"急性阑尾炎 "收入院病后患者精神、食欲、睡眠、大小便无异常，体力体重无下降平素健康状况：一般疾病史：呼吸系统症状：无循环系统症状：无消化系统症状：无泌尿系统症状：无血液系统症状：无内分泌代谢症状：无神经精神症状：脑梗死病史，长期口服阿司匹林抗凝药物治疗，生殖系统症状：无运动系统症状：右侧肢体偏瘫传染病史：无其他:无预防接种史：不详手术外伤史：脑梗死手术史手术名称及时间：不详外伤：无输血史：无药物过敏史：无个人史：经常居留地方：十堰地方病地区居住史：无吸烟史：无饮酒史：无毒品接触史：无其他:无婚育史：男性结婚年龄21 岁配偶健康状况：良月经史：男性患者家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：已故死因：不详母：已故死因：不详其他：无特殊以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名：时间：2008-3 -26体格检查生命体征：T 37.0℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 145/90mmHg一般情况：发育：正常营养：中等表情：自如检查合作：是体型：正力型步态：正常体位：自动体位神志：清楚皮肤、粘膜：色泽：正常皮疹类型及分布：无皮下出血类型及分布：无水肿部位及程度：无肝掌：无蜘蛛痣：无淋巴结：浅表淋巴结肿大：无头部：头发分布：正常其他：无特殊眼：突眼：无眼睑：无水肿结膜:无充血巩膜：无黄染角膜：透明瞳孔：等大等圆瞳孔对光反射：正常耳：外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无鼻：鼻翼扇动：无分泌物：无副鼻窦压痛：无口腔：唇：无发绀粘膜：光滑舌：伸舌居中扁桃体：无肿大咽：无充血齿：列齐颈部：颈项强直：无下颌距胸骨 0 横指颈动脉：搏动正常肝颈静脉回流征：阴性气管：正中甲状腺：正常血管杂音：无胸部：胸廓：正常乳房：正常胸骨叩痛：无肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜摩擦感：无皮下捻发感：无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：正常心：视诊：心尖搏动：正常心尖搏动位置：正常触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心相对浊音界：正常听诊：心率：90次/分心律：整齐心音：正常杂音：无周围血管征及其他：无腹部：视诊：外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无手术疤痕：触诊：全腹柔软压痛：麦氏点（Mc Bruney点）反跳痛：麦氏点肝：肋下未及胆囊：无触痛 Murphy征：（-）脾：肋下未及腹部包块：未扪及其他：无特殊叩诊：肝浊音界：存在肝上界：右锁骨中线第五肋间移动性浊音：阴性腹水 0 度肾: 双肾区无叩击痛听诊：肠鸣音：减弱气过水声：无血管杂音：无直肠肛门：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常神经系统：正常专科情况（体检）：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，腹肌较紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛，麦氏点（Mc Bruney点）压痛明显,反跳痛（阳性），肠鸣音正常，结肠充气试验（Rovsing征）阴性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
完整病历-急性阑尾炎-大病历XXX病历入院记录姓名：XXX籍贯：XX省XX市姓名：XXX住院号：性别：女性住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁入院时间：2018-10-0118：00婚姻：已婚记录时间：2018-10-0119：00民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及XXX（夫妻）***********主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×XXX,N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等流行症病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无流行症接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、产业毒物、放射性物质接触史等。
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头抱氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、暧气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤痕疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
慢性阑尾炎住院病历模板范文
慢性阑尾炎住院病历模板范文# 慢性阑尾炎住院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[详细职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（如果是家属陈述，需注明关系）二、主诉。
右下腹间断性疼痛 [X]个月，再发加重 [X]天。
医生，您可得给我好好看看。
这右下腹啊，就跟个调皮的小鬼似的，时不时就疼一下，都好几个月了。
最近这几天啊，它可更来劲了，疼得我都直不起腰来。
三、现病史。
几个月前啊，也没个啥特别的原因，就突然感觉右下腹有点隐隐作痛。
那时候呢，疼得还不算厉害，就像有个小蚂蚁在那咬啊咬的，一会儿疼一会儿又不疼了。
我也没太当回事儿，以为就是吃坏了肚子啥的，就自己找点药吃了吃。
可是呢，这疼痛就跟个赖皮虫似的，隔三岔五就来闹一闹。
每次疼的时候啊，我就忍着，想着也许过会儿就好了。
就这样，一直拖到了现在。
这不，[X]天前，我也没干啥重活，也没吃啥特别的东西，突然这右下腹就像有人在里面拧着我的肉一样，疼得我“哎哟”直叫。
那疼痛啊，一阵儿一阵儿的，就像海浪似的，一波未平一波又起。
我实在是受不了了，就赶紧来医院了。
这期间呢，也没有发烧，大便还算正常，就是偶尔感觉有点恶心，不过没吐过。
这肚子啊，一疼起来就感觉胀胀的，就像里面吹满了气球似的。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没得过啥大病。
就是小时候爱感冒，那时候一感冒就咳嗽流鼻涕，吃点药也就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。
我这人平时虽然不怎么忌口，但身体还算硬朗的。
3. 也没做过啥手术，就是拔过一次牙，那还是好多年前的事儿了，当时也没出啥问题。
4. 没有药物过敏史。
我这人吃啥药都没过敏过，就像吃啥都百毒不侵似的，哈哈。
五、个人史。
1. 我是在本地出生长大的，就没离开过这一亩三分地。
2. 不抽烟，但是偶尔会喝点小酒。
急性阑尾炎病历模板
急性阑尾炎病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者因腹痛、恶心、呕吐X天入院。
腹痛为持续性，开始于脐周，后移至右下腹，疼痛剧烈，伴有食欲减退，恶心、呕吐。
现病史：患者X天前开始出现腹痛症状，初时为脐周不适，后转移至右下腹，疼痛逐渐加重，伴有食欲减退，恶心、呕吐。
未予特殊处理，未予特殊治疗。
既往史：无特殊。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，全身皮肤无皮疹出血点。
心肺听诊无异常，腹部见明显压痛，反跳痛阳性，腹壁肌紧张，腹部无包块，肝脾未及，移动性浊音阴性。
实验室检查：血常规，白细胞计数X10^9/L，中性粒细胞X%，淋巴细胞X%，单核细胞X%，嗜酸性粒细胞X%，红细胞计数X10^12/L，血红蛋白Xg/L，血小板计数X10^9/L。
C反应蛋白，Xmg/L。
血生化，血清白蛋白Xg/L，总胆红素Xμmol/L，直接胆红素Xμmol/L，谷丙转氨酶XU/L，谷草转氨酶XU/L，总蛋白Xg/L，尿素氮Xmmol/L，肌酐Xμmol/L。
影像学检查：腹部彩超，盲肠区见明显肠管腔内积液，盲肠周围见明显脂肪浸润，考虑为急性阑尾炎。
诊断：急性阑尾炎。
处理方案：1. 卧床休息，禁食。
2. 静脉输液，纠正脱水，维持水电解质平衡。
3. 应用抗感染药物，如头孢类、氨基糖苷类等。
4. 监测病情变化，密切观察。
注意事项：1. 避免剧烈运动，保持情绪稳定。
2. 定期复查血常规、C反应蛋白等指标，观察病情变化。
出院指导：1. 出院后继续静脉输液，直至腹痛缓解、体温恢复正常，饮食逐渐恢复。
2. 定期复查，遵医嘱继续用药。
3. 注意休息，避免劳累，避免进食刺激性食物。
以上为患者急性阑尾炎病历，仅供参考。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
阑尾炎护理病历范文
阑尾炎护理病历范文
病历。
姓名，XX 性别，男年龄，25岁职业，学生住院号，XXXXXX。
主诉，右下腹疼痛3天。
现病史，患者3天前开始出现右下腹疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐、食欲不振，无发热，无腹泻。
未就诊前自行服用
止痛药，疼痛缓解后未消失。
因症状加重，遂来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态艰难。
生命体征稳定，体温36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
无移动性
浊音，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比
例80%。
C反应蛋白，阳性。
腹部超声，阑尾周围见液性暗区，诊断
为急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗经过，患者入院后立即予以禁食、抗感染、止痛等对症治疗。
经过2天治疗后，患者疼痛明显减轻，腹部压痛减轻，肌紧张
减轻。
术前准备充分后，患者行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好，未见并发症。
出院时嘱患者注意休息，避免剧烈运动，饮食清淡，
定期复查。
出院诊断，急性阑尾炎，术后恢复良好。
医师签名，日期，XX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，如有问题请随时联系。
阑尾炎的病历
阑尾炎的病历
年龄：35岁
性别：男性
主诉：腹痛，发热，呕吐
现病史：患者于3天前出现持续性右下腹痛，疼痛逐渐加重，伴有发热，体温最高达到38.5摄氏度。
患者还出现了呕吐，
精神萎靡，食欲不振等症状。
就诊前未曾服用任何药物或接受任何治疗。
既往病史：无药物过敏史，无手术史。
无慢性疾病史。
过去体检未见异常。
家族史：无传染病、肿瘤或遗传疾病家族史。
体格检查：
一般情况：患者表情痛苦，疲惫不堪，略有脱水表现。
神经系统：头晕、乏力，但无任何神经系统异常体征。
腹部：轻度压痛，适度反跳痛在右下腹区，但无明显肌紧张，无球状腹。
实验室检查：
血常规：白细胞计数增高（14.5×10^9/L），中性粒细胞增多（82%）。
腹部B超：右下腹盆腔区可见一较明显的阑尾附近回声增强，可见积液。
诊断：急性阑尾炎
治疗方案：
1. 休息：患者需要卧床休息，减轻腹部压力，促进炎症恢复。
2. 抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素，如头孢噻肟、甲硝唑等，以治疗感染。
3. 手术：化脓性阑尾炎需要手术治疗，可选择开放手术或腹腔镜手术，以切除炎症的阑尾。
4. 术后护理：根据手术情况，进行术后护理，包括药物治疗和伤口护理等，预防感染和促进伤口愈合。
预后：大多数患者经过适当的治疗可以康复。
但如未及时治疗，阑尾可能破裂造成更严重的并发症，如腹膜炎。
随访：患者需要定期复诊，观察疼痛是否缓解，有无并发症等。
如症状加重或出现新的并发症，需要及时就医。
阑尾炎门诊病历书写范文
阑尾炎门诊病历书写范文# 阑尾炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
哎哟，大夫，我这肚子右下方疼得厉害啊，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，从今天早上就开始了，而且越来越受不了了。
三、现病史。
今天早上起床的时候还好好的呢，就吃了个简单的早饭，喝了碗粥，吃了个鸡蛋啥的。
然后过了一会儿啊，就感觉肚子开始有点隐隐作痛，我当时没太在意，寻思可能是吃急了或者着凉了。
可这疼痛它不依不饶啊，越来越明显，而且就集中在肚子右下方，就像有个小火苗在那烧着，还越烧越旺。
我试着躺一会儿，根本不管用，不管是侧着躺、趴着躺还是仰着躺，那疼就像长在身上似的，甩都甩不掉。
这疼还带着点恶心的感觉，就好像胃里的东西在往上涌，但是又没吐出来。
我想啊，这肯定不是小问题，就赶紧来医院了。
对了，我这一路上疼得直冒冷汗，就跟刚从水里捞出来似的。
四、既往史。
以前身体还算可以，没得过啥大病。
就是偶尔感冒发烧的，吃点药就好了。
也没做过啥手术，就小时候调皮磕破脑袋，去医院缝了几针，不过那都是好久之前的事儿了。
也没有什么药物过敏史，平常吃啥药都没啥特别反应。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来挺难受的，脸色有点发白，就像刚见了鬼似的。
精神状态也不好，眉头紧皱，眼睛里都是痛苦的神色。
2. 腹部检查。
视诊：肚子看起来没什么特别的鼓包或者变形，就是患者老是捂着右下腹。
触诊：这一按右下腹，患者就跟触电了一样，疼得直叫。
麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处）压痛特别明显，而且还有反跳痛，就像我按下去的时候疼，松开的时候更疼，感觉那地方就像个小炸弹，一碰就炸。
听诊：肠鸣音倒是还能听到，不过比正常的稍微弱一点，感觉肚子里的肠子都被这疼给吓着了，没什么力气蠕动了。
六、辅助检查。
1. 血常规。
白细胞计数：[X]×10⁹/L（明显升高，提示有炎症），中性粒细胞比例：[X]%（升高，符合炎症表现）。
阑尾炎住院病历模板
遵义医学院第五附属（珠海）医院住院病历姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系)：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：转移性右下腹疼痛*小时现病史：患者于*小时前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛，疼痛为持续性钝痛，疼痛与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，排便后无缓解，约*小时前疼痛转移到右下腹并且固定，呈持续性刺痛，程度有所加重，无放射到其它部位，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，当时未行特殊治疗，症状无缓解，为求进一步诊治，求诊我院，门诊拟“急性阑尾炎”，收入我科，患者自患病以来，胃纳、食欲、精神好，小便正常，大便稍干燥，近期体重无明显改变既往史：患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。
婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族病史及遗传病史。
体格检查T:36.5℃P: 85次/分R：25次/分BP:107/76mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张。
气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。
双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部详见专科检查。
肛门外生殖器无异常。
脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。
阑尾炎病历书写实例
阑尾炎病历书写实例主诉：转移性右下腹痛3天余。
现病史：患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。
在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，随即来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。
病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见明显变化。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。
否认药物及食物过敏史。
无长期服药史，预防接种史随当地进行。
个人史：生于、成长于原籍，因工作三年前来此地居住至今，否认疫区居住史，无毒物接触史。
无重大精神创伤史。
否认不良嗜好。
25岁结婚，爱人身体健康。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查T 36.6℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg患者青年男性，一般情况良好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体较合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。
耳、鼻、口无异常分泌物。
口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
腹部检查见外科情况。
肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。
脊柱、四肢无畸形，活动良好。
角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
外科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。
住院病历_阑尾炎
住院病例姓名：谢桂花性别：女年龄：31岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：江西省赣州市住址：于都县黄麟乡黄龙村黄龙组入院日期：2014-05-09 记录日期：2014-05-09病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：下腹剧痛、呕吐伴头晕2小时。
现病史：患者2小时前无明显诱因出现脐周腹部疼痛症状，持续性发作，为钝痛，不向其他部位放射，感恶心伴呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，伴头晕，无呕血黑便。
后疼痛转移并固定在下腹部，不伴高热，未就诊及在家服药，症状无缓解，遂来我院急诊就诊，请妇产科会诊后，暂时排除妇科情况，诊断为“腹痛查因：急性阑尾炎”，收入我科。
起病以来患者精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并居住于原籍。
否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病及冶游史不详。
月经及婚育史：14岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月经：2014年4月20日，平素月经量适中，色正常，呈暗红色，无痛经、血块，无异常阴道流血史，20岁结婚，孕4产3，育二女一子，均体健，配偶体健。
家族史：家人均体健。
否认相同疾病及“结核、病毒性肝炎”等传染病史，否认遗传病史体格检查T：37.0 ℃BP：130/90mmHg R：20次/分P：66次/分发育正常，营养中等，神志尚可，精神尚可，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
双下肢无水肿。
毛发分布正常。
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。
头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射、集合反射存在。
急性阑尾炎住院病历
主诉: 转移性右下腹疼痛2天现病史:患者于2天前无明显诱因下出现脐周疼痛，疼痛呈持续性闷痛，伴恶心呕吐，无伴腹泻，有发热无畏寒，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无咳嗽咯痰，现来我院就诊，急诊B超检查提示：右下腹肠管异常回声改变（性质待定），提示急性阑尾炎可能性大。
遂拟“急性阑尾炎”收入我科进一步诊治，患者起病以来，精神胃纳一般，睡眠尚可，大小二便正常，近期体重无明显减轻。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术外伤史。
个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
月经生育史: 132010-9-13，平素月经规则。
未婚未育。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。
0cm处，直径约2.。
0cm，未触及震颤，心界不大，心律不齐，HR100次/分，可闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹部详见专科情况。
肛门无异常。
脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科情况腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，全腹未触及包块，麦氏点压痛反跳痛明显，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹水征（-）。
阑尾炎门诊病历书写范文
阑尾炎门诊病历书写范文# 阑尾炎门诊病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
肚子疼，尤其是右下腹部，疼得就像有个小恶魔在里面捣鼓，从今天早上[具体时间]就开始了，一阵儿一阵儿的，越来越难受。
三、现病史。
患者今天早上毫无征兆地就感觉肚子不舒服，一开始是肚脐周围有点隐隐作痛，还以为是昨晚吃坏肚子了，没太在意。
结果没过多久，这疼痛就像搬家似的，慢慢挪到了右下腹部，而且越来越强烈，就像有人在那地方使劲儿揪着肉一样。
疼起来的时候啊，连腰都直不起来，走路都得慢慢挪，稍微动一下就疼得龇牙咧嘴的。
这期间也没拉肚，也不恶心、呕吐，就是单纯这个右下腹部疼得要命。
以前从来没有过这种情况，身体一直还算不错，就是偶尔感冒啥的。
四、既往史。
1. 既往身体还挺健康的，没得过啥大病，就小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
2. 没有做过什么手术，身体上也没有受过什么大的外伤。
3. 没有药物过敏史，平时生病吃点常见的药都没啥问题。
五、家族史。
家里人身体都还可以，没有那种遗传性的大病，像什么心脏病啊、糖尿病啊之类的，家族里都没人得。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点痛苦，眉头紧皱，走路一瘸一拐的进了诊室。
体温有点高，量了一下是38.5℃，就像身体里有个小火炉在烧。
2. 腹部检查。
视诊：右下腹部没有看到明显的肿块或者皮肤破损啥的，但是患者一直拿手捂着右下腹部，看起来那里就是疼痛的根源。
触诊：一按右下腹部，患者“哎呀”一声叫得可大声了，这里压痛特别明显，而且还有反跳痛，就好像那个地方特别敏感，稍微刺激一下就抗议得厉害。
麦氏点（阑尾点）压痛非常典型，感觉就像找到了疼痛的老巢一样。
其他腹部区域压痛不明显。
听诊：肠鸣音有点弱，就像肚子里的小乐队没什么精神，演奏得有气无力的，每分钟大概3 4次。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数升高，达到了15×10⁹/L（正常范围是(4 10)×10⁹/L），中性粒细胞比例也升高，占80%（正常范围是50% 70%），就像身体里的白细胞战士们都跑来右下腹部这个战场集合了。
阑尾炎病历模板
入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
阑尾炎病历模板范文
阑尾炎病历模板范文阑尾炎是一种常见的疾病，医生需要记录患者的病历以方便后续治疗和观察。
本文提供一份阑尾炎病历模板范文，供医生参考使用。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《阑尾炎病历模板范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《阑尾炎病历模板范文》篇1阑尾炎病历模板患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX 岁婚姻状况：已婚/未婚住址：XXX 联系电话：XXX就诊时间：XXXX 年 XX 月 XX 日主诉：转移性右下腹疼痛现病史：患者于 XX 天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断为阑尾炎，给予输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以阑尾炎收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查：T：XXX°C P：XXX 次/分 R：XXX 次/分 BP：XXX/XXX mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
心肺听诊未发现异常。
腹部平软，右下腹压痛，无反跳痛，肌紧张。
辅助检查：血常规：XXX尿常规：XXX生化检查：XXX腹部 CT：XXX诊断：阑尾炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗；2. 进行手术治疗；3. 给予止痛、抗炎等对症治疗。
《阑尾炎病历模板范文》篇2阑尾炎病历模板入院记录姓名：张三性别：男年龄：25 岁职业：学生住址：某某市某某区某某街道入院日期：2023 年 2 月 18 日记录日期：2023 年 2 月 18 日婚姻状况：未婚病史陈述者：患者本人主诉：右下腹痛伴发热 3 天现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加重，疼痛时伴有发热、恶心、呕吐。
阑尾炎药历模板
初始药物治疗监护计划：
一、头孢米诺
使用后若出现腹泻，应警惕伪膜性肠炎的发生，嘱患者若出现腹泻应及时告知医师或护士。
二、补液
1、醋酸钠林格注射液：告知患者及家属醋酸钠林格注射液中含有氯化钾，在静脉滴注过程中有可能血管出现疼痛感，如出现此情况可告知护士将其滴注速度调整，不可自行随意调整滴速，且输注过快可能导致钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难，甚至急性左心衰竭。
既往用药史：
无
家族史：
父母、兄弟、姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病史及肿瘤病病史
伴发疾病与用药情况：
无
过敏史：
无药物、食物过敏史
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
（1）急性局限性腹膜炎
（2）急性化脓性阑尾炎
（3）痔疮切除术后
诊断依据：
（1）青年男性，因“转移性右下腹痛6小时”入院
（2）查体：腹平软，右下腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（-），肠鸣音弱
治疗方案评价：
患者入院后诊断为急性化脓性阑尾炎，手术部位为污染切口，术后抗感染72h，评价疗效。
治疗药物监护计划：
1、患者已排气，无腹胀，鼓励患者适度活动，观察是否有不适变化，如有不适及时告知医师、护士。
2、密切监测肾功能和电解质平衡情况。
用药教育：
患者禁食一天，可尝试性少量饮水，1、告知患者要多下床走动，预防肠粘连、有利于增加心肺功能减少肺部并发症，改善血液循环，避免因静脉血流缓慢并发静脉血栓，增加肠蠕动，减少腹胀感，还有利于膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留的发生。
二、补液支持治疗
患者术后禁饮食，需等到胃肠活动恢复后才能进食。混合糖电解质、醋酸钠林格是机体循环中重要的碳水化合物，可被机体大部分细胞利用，用于补充能量，调节体液、电解质、酸碱平衡。此外还可补充少量钾离子和钙离子。
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首次入院记录
主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天
现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查
T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块。
肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查
血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。
入院诊断：阑尾炎
医师：
首次病程记录
2017-7-23 10:30
患者****，女，63岁。
以“右下腹间断性疼痛三天，加重一天”为主诉入院。
半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，伴有恶心，呕吐，为求治疗，今急来我院，以“急性阑尾炎”收住入院。
入院查：T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块，墨菲征阴性。
肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常：辅助检查：血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。
初步诊断：阑尾炎。
诊断依据：1.右下腹间断性疼痛半月余，加重一天2.麦氏点压痛反跳痛，腹肌紧张3.血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：1.完善相关检查；2.消炎抗感染；3.支持对症疗法。
医师：
2017-7-24 8;00
今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无发热，无恶心、呕吐症状。
查体：T：36.4℃，神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干湿性罗音。
睡眠及饮食尚可，今日治疗暂无更改。
医师：
2017-7-26 10:50
今日查房，见患者一般情况可，无其他不适。
查体：神志清，精神尚可，T 36.8℃,心肺无异常，肠鸣音尚可。
余治疗不变。
医师：
2017-7-28 8:00
今日查房，见患者无明显不适。
查体：神志清，精神可，T 36.6℃,心肺正常，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。
今日治疗不变。
医师：
2017-7-30 8:00
今日查房，患者一般情况可，未诉其他不适。
查体：神志清，精神可，T 36.8℃。
心肺听诊正常，肠鸣音可。
今日治疗暂无更改。
医师：
2017-8-2 12:00
今日查房，见患者一般情况可，余未诉其他特殊不适。
查体：神志清，精神可，T 36.4℃。
听诊心肺无明显异常，肠鸣音可。
昨日给予复查：血常规：RBC:4.01*1012/L WBC:7.4*109/L Hb:113g/L PLT：153*109/L；CRP:5.13mg/L腹部彩超：双肾小结石。
今日给予出院，告知院外注意事项，已给予办理。
医师：
出院记录
患者：**** 入院日期：2017-7-23
性别：女出院日期：2017-8-2
年龄：63岁住院天数：10天半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。
入院诊断：阑尾炎
治疗经过：患者入院后完善各项相关检查；治疗上给予解痉止痛，抗菌消炎、补液以及对症支持治疗后，现患者一般情况可，饮食及睡眠正常，生命体征平稳，病愈出院，告知院外注意事项，已给予办理。
出院诊断：阑尾炎，
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗
2.清淡饮食
3.预防感冒
4.不适随诊。
医师：。