社区获得性肺炎_
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社区获得性肺炎_
炎症与感染
炎症（inflammation） 具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应 基本病理变化是变质、渗出、增生
感染（infection） 由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程
炎症的常见病因
微生物感染 物理因素 过敏 缺血 神经因素
肺炎(pneumonia)的概念
——在在肺肺炎炎衣衣原原体体感感染染患患者者中中，，7744%%患患者者为为混混合合感感染染，，其其中中8800%%合合并并 肺肺炎炎链链球球菌菌感感染染。。
Kauppinen MT,et al. JID,1995;172:1330-1335.
社区获得性肺炎诊断和 治疗指南(草案)
青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌 老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡
性
典型肺炎与非典型肺炎症状比较
典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状 等，常见病原体为肺炎链球菌
非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎 支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人
CAP 诊 断
CAP诊断目标
细苗性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 衣原体肺炎 立克次体肺炎 寄生虫肺炎 其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等
大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎
吸入性 继发性 血源性
社区获得性肺炎
CAP流行病学资料
住院率
17～35％
死亡率 门诊病人 住院病人 入ICU病人
能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）
次要标准 ➢ 呼吸频率30次/min； ➢ PaO2/FiO2<250； ➢ 胸片显示双侧或多肺叶受累； ➢ 收缩压<90mmHg ➢ 舒张压<60mmHg
CAP病情评价
CAP预后不良的相关因素 1.年龄：>65岁 2.存在基础疾病或相关状态：
慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神 状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良 3.体征异常：
萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、
金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒 重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、
流感嗜血杆菌等
三兄弟 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
三姐妹 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌
混合感染
• CAP的混合感染率高达15% -38%左右，尤其是肺炎链球菌合并 肺炎衣原体感染
• Lim等报道1998-1999英国CAP的混合感染率为28%
——在在肺肺炎炎链链球球菌菌感感染染患患者者中中，，约约有有4477%%患患者者存存在在多多重重感感染染，，其其中中 11/3/3合合并并肺肺炎炎衣衣原原体体感感染染；；
1～5% 6～24%，平均12% 22～57%，接近40%
CAP病原体
国外CAP常见病原体
其它 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 伯奈德衣原体 鹦鹉热衣原体 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌
军团菌属 肺炎支原体
病毒 肺炎衣原体 肺炎链球菌
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Biblioteka Baidu
25
30
资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998
指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症 病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；
药物等
肺炎分类
按发生场所 按病因分类 按解剖分类 按发病机理
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP) 护理院获得性肺炎(nursing home acquired pneumonia ,NHAP) 监狱囚犯所患肺炎
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
嗜肺军团菌
肺炎支原体
肺炎衣原体
肺炎链球菌耐药情况
上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP) 90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40% 我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升 韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80% PRSP成为全球性问题 PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮
类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia)
CAP临床特征
咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等
气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征
无
肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）
特
异
中国城市成人CAP病原谱流行病学调查 （2005年2月最新报告）
70 68
60
55
50
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其他病原菌：军团菌、 脑膜炎奈瑟菌、支气 管鲍特菌和克柔念珠 菌各1株
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17 13 11 4
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其其其其他他他他非链肠病发球杆原酵菌菌菌菌科细菌 流铜肺肺金卡不副感绿炎炎黄他动流嗜假链克色莫杆感血单球雷葡拉菌与杆胞菌白萄菌其菌菌杆球他菌菌嗜血杆菌
从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标 1. 是否存在肺炎 2.病情严重程度的最初评估 3. 确凿的病原微生物学诊断
CAP诊断依据
新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水 肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断
重症CAP 符合一项主要标准或二项次要标准
主要标准
➢
需行机械通气治疗；
➢
入院48h内肺部浸润增加>50%；
➢
感染性休克或需要使用升压药>4h；
➢
急性肾衰4h内尿量<80ml或非慢性肾功
炎症与感染
炎症（inflammation） 具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应 基本病理变化是变质、渗出、增生
感染（infection） 由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程
炎症的常见病因
微生物感染 物理因素 过敏 缺血 神经因素
肺炎(pneumonia)的概念
——在在肺肺炎炎衣衣原原体体感感染染患患者者中中，，7744%%患患者者为为混混合合感感染染，，其其中中8800%%合合并并 肺肺炎炎链链球球菌菌感感染染。。
Kauppinen MT,et al. JID,1995;172:1330-1335.
社区获得性肺炎诊断和 治疗指南(草案)
青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌 老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡
性
典型肺炎与非典型肺炎症状比较
典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状 等，常见病原体为肺炎链球菌
非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎 支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人
CAP 诊 断
CAP诊断目标
细苗性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 衣原体肺炎 立克次体肺炎 寄生虫肺炎 其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等
大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎
吸入性 继发性 血源性
社区获得性肺炎
CAP流行病学资料
住院率
17～35％
死亡率 门诊病人 住院病人 入ICU病人
能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）
次要标准 ➢ 呼吸频率30次/min； ➢ PaO2/FiO2<250； ➢ 胸片显示双侧或多肺叶受累； ➢ 收缩压<90mmHg ➢ 舒张压<60mmHg
CAP病情评价
CAP预后不良的相关因素 1.年龄：>65岁 2.存在基础疾病或相关状态：
慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神 状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良 3.体征异常：
萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、
金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒 重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、
流感嗜血杆菌等
三兄弟 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
三姐妹 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌
混合感染
• CAP的混合感染率高达15% -38%左右，尤其是肺炎链球菌合并 肺炎衣原体感染
• Lim等报道1998-1999英国CAP的混合感染率为28%
——在在肺肺炎炎链链球球菌菌感感染染患患者者中中，，约约有有4477%%患患者者存存在在多多重重感感染染，，其其中中 11/3/3合合并并肺肺炎炎衣衣原原体体感感染染；；
1～5% 6～24%，平均12% 22～57%，接近40%
CAP病原体
国外CAP常见病原体
其它 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 伯奈德衣原体 鹦鹉热衣原体 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌
军团菌属 肺炎支原体
病毒 肺炎衣原体 肺炎链球菌
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资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998
指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症 病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；
药物等
肺炎分类
按发生场所 按病因分类 按解剖分类 按发病机理
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP) 护理院获得性肺炎(nursing home acquired pneumonia ,NHAP) 监狱囚犯所患肺炎
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
嗜肺军团菌
肺炎支原体
肺炎衣原体
肺炎链球菌耐药情况
上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP) 90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40% 我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升 韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80% PRSP成为全球性问题 PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮
类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia)
CAP临床特征
咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等
气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征
无
肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）
特
异
中国城市成人CAP病原谱流行病学调查 （2005年2月最新报告）
70 68
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其他病原菌：军团菌、 脑膜炎奈瑟菌、支气 管鲍特菌和克柔念珠 菌各1株
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其其其其他他他他非链肠病发球杆原酵菌菌菌菌科细菌 流铜肺肺金卡不副感绿炎炎黄他动流嗜假链克色莫杆感血单球雷葡拉菌与杆胞菌白萄菌其菌菌杆球他菌菌嗜血杆菌
从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标 1. 是否存在肺炎 2.病情严重程度的最初评估 3. 确凿的病原微生物学诊断
CAP诊断依据
新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水 肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断
重症CAP 符合一项主要标准或二项次要标准
主要标准
➢
需行机械通气治疗；
➢
入院48h内肺部浸润增加>50%；
➢
感染性休克或需要使用升压药>4h；
➢
急性肾衰4h内尿量<80ml或非慢性肾功