肾脏替代治疗基础及原理中级版尹佳精品PPT课件
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（计算公式详见：透析手册第四版.人民卫生出版社；774）
▪ KoA值的范围：
KoA 〈500 KoA 〉700 700 〉 KoA 〉500
7) 蛋白漏出
28
透析器类型与尿素清除
180
29
评价透析器的指标
3. 生物相容性： ▪ 透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活 化，血小板活化、内皮损伤。 ▪ 与膜材料相关 ➢ 纤维素膜： ➢ 替代纤维素膜：羟基与醋酸盐结合 ➢ 纤维素合成膜：三价的氨基复合物的添加 （血仿膜） ➢ 合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）
治疗模式
水质
23
中空纤维束
血液透析 空心纤维型透析器
透析液流入端
透析液流出端
血液流出端
血液流入端
溶质通过中 空毛细纤维 壁进行转运
透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。
24
评价透析器的指标
1. 超率系数（Kuf）： ▪ 膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过 膜的液体的毫升数。 ▪ 透析膜对水的清除能力的评价 ▪ 超滤率=Kuf ×TMP ▪ LOPS 12： 如果每小时清除1000ml的水，需要 126mmHg的TMP。 ▪ 体内的Kuf会比体外的低5－30％
－2010年上海市透析登记报告
19
世界终末期肾病及治疗的现状
病人发展势头仍非常 强劲 血液透析仍为首选治 疗模式
USRDS 2009 目前登记在案的透析 治疗病人为21万人。
20
血液透析治疗
21
血液透析治疗质量影响因素
质量影响因素是什么？
22
血液透析治疗质量影响因素
病人
前期治疗
辅助治疗
透析器
能量
大分子物质
含
蛋白
氮
食
代 中分子物质
物
谢 抑制性肽类
产 小分子物质
水
物 尿素、肌酐、尿酸
水
其ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
钾离子
他
氢离子
磷酸盐
尿 毒 症 毒 素
5
血液中代谢废物蓄积引起的并发症
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
甲状旁腺素等）
尿
毒
小分子物质 尿素、肌酐、尿酸
症
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
营养不良、顽固性高
血压、继发性甲旁亢、
血管造瘘
自体血管造瘘长期优势明显，但 在使用前需要几周时间以使血管 成熟。
长期插管
导管在插入后可以立即试用 ，但是寿命短。
2010.6 17
如何合理选择治疗？
腹膜透析
肾移植
血液透析
根据病人情况做出选择
18
上海终末期肾病及治疗的现状
•2009年上海市新增终末期肾病患者1437例，其中1062 例血透治疗，375例进行腹透治疗。 •截止至2009.12.31日，终末期肾病患者8765人，其中 7219例血透治疗，1546例进行腹透治疗。 •终末期肾病发病率（每百万人）104.2，而终末期肾病 百万人口点治疗率为635.6。
贫血
蓄
恶心、呕吐、瘙痒、 积
乏力、嗜睡、
引
蛋白合成障碍
起
高血压、心力衰竭 并
高钾血症、心律失常 发 症
酸中毒
骨病、继发性甲旁亢
6
代谢废物清除的评价
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
尿
甲状旁腺素等）
毒
小分子物质
症 尿素、肌酐、尿酸
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
GFR(肾小球滤过率 医生以此作为评价肾功能的 指标。 通过测量血肌酐来计算.
KT/V 医生以此作为评价透析治疗 效果的指标. 通过治疗过程中尿素变化来 计算.
7
K/DOQI CKD Staging K/DOQI 肾病分期 按肾小球率过率分级
GFR 90
60
30
15
有其他肾脏病的指标:
可能出现
蛋白尿、血尿、或其他组织 并发症
学证据
1
2
3
并发症 症状明显
4
肾脏 替代治疗
5
慢性肾病分期
血液透析 腹膜透析
13
腹膜透析原理
新鲜腹透液
腹膜
置入腹透管
腹透液 废液袋 向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。
14
肾移植
移植肾位于骨盆内 连接移植肾与膀胱
置于腹腔
连接肾动脉到盆 腔内血管
15
血液透析治疗
1.血管通路 2.透析器 3.透析机
16
Vascular access 血管通路
肾脏替代治疗基础知识
贝朗爱敦 临床支持 尹佳
肾脏位置
右肾
右输尿管
左肾
左输尿管 膀胱
2
肾脏功能
肾脏的功能是什么？
3
肾脏功能
1.清除代谢废物
1)含氮废物 2)水 3)电解质：钾离子、氢离子、磷
2.分泌生物活性物质
1)活性维生素D3 －骨代谢相关 2)促红细胞生成素 －贫血相关 3)肾素－血压
4
血液中代谢废物的分类
30
评价透析器的指标
4. 内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器的有效性 5. 有效面积（M^2）：1.2 ，1.5， 1.8 6. 填充量（血室容积）
一般为60－120ml
31
血液透析治疗质量影响因素
2. 溶质清除率： 1) 尿素 (NW 60) 评价透析器的重要指标 2) 肌酐 (NW 113) 体外试验总是与尿素成比例，意义不大。 3) 磷酸盐 4) 维生素B12 (MW 1355) 5) Β2微球蛋白（MW 11800）
体外测定值存在疑问，不做常规报告
27
评价透析器的指标
2. 溶质清除率： 6) 透析器面积相关溶质转运系数(KoA)： ▪ 可以简单认为KoA是在血液和透析液速度 无限大时，透析器最大可能的清除率的 ml/min数值。 ▪ 一般为尿素的质量转移面积系数 ▪ 通过尿素的清除率来计算
毛细血管壁 -滤过膜-
毛细血管外侧 -尿液测-
保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。
11
肾脏的滤过与重吸收功能
1500L－每天通过肾动脉的血流量 180L －每天由肾小球滤过的液体量 1.5L－每天真正的移除液体量
12
慢性肾衰的治疗
1. 保守治疗 2. 肾替代治疗
(1)肾移植 (2)透析治疗
25
血液透析器分类
滤器分类 根据透析膜超滤系数分类
高通量透析器
平均孔径为2.9nm 最大直径为3.5nm Kuf>20 ml/mmHg·hr
低通量透析器
平均孔径为1.3nm
最大直径为2.5nm Kuf< 10 ml/mmHg·hr
高效透析器
Kuf(10～20) ml/mmHg·hr
26
评价透析器的指标
2010.6 8
肾脏功能
肾脏的如何清除代谢废物？
9
肾脏的滤过与重吸收功能
肾小球滤过功能 肾小管重吸收功能
静脉 组织间液
肾小管分泌功能
2010.6 10
肾脏滤过膜
近端肾小管
毛细血管襻 鲍曼氏囊
出球小动脉 入球小动脉
Detail of the Capillary Wall
毛细血管内侧 --血液侧-
▪ KoA值的范围：
KoA 〈500 KoA 〉700 700 〉 KoA 〉500
7) 蛋白漏出
28
透析器类型与尿素清除
180
29
评价透析器的指标
3. 生物相容性： ▪ 透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活 化，血小板活化、内皮损伤。 ▪ 与膜材料相关 ➢ 纤维素膜： ➢ 替代纤维素膜：羟基与醋酸盐结合 ➢ 纤维素合成膜：三价的氨基复合物的添加 （血仿膜） ➢ 合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）
治疗模式
水质
23
中空纤维束
血液透析 空心纤维型透析器
透析液流入端
透析液流出端
血液流出端
血液流入端
溶质通过中 空毛细纤维 壁进行转运
透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。
24
评价透析器的指标
1. 超率系数（Kuf）： ▪ 膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过 膜的液体的毫升数。 ▪ 透析膜对水的清除能力的评价 ▪ 超滤率=Kuf ×TMP ▪ LOPS 12： 如果每小时清除1000ml的水，需要 126mmHg的TMP。 ▪ 体内的Kuf会比体外的低5－30％
－2010年上海市透析登记报告
19
世界终末期肾病及治疗的现状
病人发展势头仍非常 强劲 血液透析仍为首选治 疗模式
USRDS 2009 目前登记在案的透析 治疗病人为21万人。
20
血液透析治疗
21
血液透析治疗质量影响因素
质量影响因素是什么？
22
血液透析治疗质量影响因素
病人
前期治疗
辅助治疗
透析器
能量
大分子物质
含
蛋白
氮
食
代 中分子物质
物
谢 抑制性肽类
产 小分子物质
水
物 尿素、肌酐、尿酸
水
其ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
钾离子
他
氢离子
磷酸盐
尿 毒 症 毒 素
5
血液中代谢废物蓄积引起的并发症
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
甲状旁腺素等）
尿
毒
小分子物质 尿素、肌酐、尿酸
症
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
营养不良、顽固性高
血压、继发性甲旁亢、
血管造瘘
自体血管造瘘长期优势明显，但 在使用前需要几周时间以使血管 成熟。
长期插管
导管在插入后可以立即试用 ，但是寿命短。
2010.6 17
如何合理选择治疗？
腹膜透析
肾移植
血液透析
根据病人情况做出选择
18
上海终末期肾病及治疗的现状
•2009年上海市新增终末期肾病患者1437例，其中1062 例血透治疗，375例进行腹透治疗。 •截止至2009.12.31日，终末期肾病患者8765人，其中 7219例血透治疗，1546例进行腹透治疗。 •终末期肾病发病率（每百万人）104.2，而终末期肾病 百万人口点治疗率为635.6。
贫血
蓄
恶心、呕吐、瘙痒、 积
乏力、嗜睡、
引
蛋白合成障碍
起
高血压、心力衰竭 并
高钾血症、心律失常 发 症
酸中毒
骨病、继发性甲旁亢
6
代谢废物清除的评价
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
尿
甲状旁腺素等）
毒
小分子物质
症 尿素、肌酐、尿酸
毒
水
素
钾离子
氢离子
磷
GFR(肾小球滤过率 医生以此作为评价肾功能的 指标。 通过测量血肌酐来计算.
KT/V 医生以此作为评价透析治疗 效果的指标. 通过治疗过程中尿素变化来 计算.
7
K/DOQI CKD Staging K/DOQI 肾病分期 按肾小球率过率分级
GFR 90
60
30
15
有其他肾脏病的指标:
可能出现
蛋白尿、血尿、或其他组织 并发症
学证据
1
2
3
并发症 症状明显
4
肾脏 替代治疗
5
慢性肾病分期
血液透析 腹膜透析
13
腹膜透析原理
新鲜腹透液
腹膜
置入腹透管
腹透液 废液袋 向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。
14
肾移植
移植肾位于骨盆内 连接移植肾与膀胱
置于腹腔
连接肾动脉到盆 腔内血管
15
血液透析治疗
1.血管通路 2.透析器 3.透析机
16
Vascular access 血管通路
肾脏替代治疗基础知识
贝朗爱敦 临床支持 尹佳
肾脏位置
右肾
右输尿管
左肾
左输尿管 膀胱
2
肾脏功能
肾脏的功能是什么？
3
肾脏功能
1.清除代谢废物
1)含氮废物 2)水 3)电解质：钾离子、氢离子、磷
2.分泌生物活性物质
1)活性维生素D3 －骨代谢相关 2)促红细胞生成素 －贫血相关 3)肾素－血压
4
血液中代谢废物的分类
30
评价透析器的指标
4. 内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器的有效性 5. 有效面积（M^2）：1.2 ，1.5， 1.8 6. 填充量（血室容积）
一般为60－120ml
31
血液透析治疗质量影响因素
2. 溶质清除率： 1) 尿素 (NW 60) 评价透析器的重要指标 2) 肌酐 (NW 113) 体外试验总是与尿素成比例，意义不大。 3) 磷酸盐 4) 维生素B12 (MW 1355) 5) Β2微球蛋白（MW 11800）
体外测定值存在疑问，不做常规报告
27
评价透析器的指标
2. 溶质清除率： 6) 透析器面积相关溶质转运系数(KoA)： ▪ 可以简单认为KoA是在血液和透析液速度 无限大时，透析器最大可能的清除率的 ml/min数值。 ▪ 一般为尿素的质量转移面积系数 ▪ 通过尿素的清除率来计算
毛细血管壁 -滤过膜-
毛细血管外侧 -尿液测-
保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。
11
肾脏的滤过与重吸收功能
1500L－每天通过肾动脉的血流量 180L －每天由肾小球滤过的液体量 1.5L－每天真正的移除液体量
12
慢性肾衰的治疗
1. 保守治疗 2. 肾替代治疗
(1)肾移植 (2)透析治疗
25
血液透析器分类
滤器分类 根据透析膜超滤系数分类
高通量透析器
平均孔径为2.9nm 最大直径为3.5nm Kuf>20 ml/mmHg·hr
低通量透析器
平均孔径为1.3nm
最大直径为2.5nm Kuf< 10 ml/mmHg·hr
高效透析器
Kuf(10～20) ml/mmHg·hr
26
评价透析器的指标
2010.6 8
肾脏功能
肾脏的如何清除代谢废物？
9
肾脏的滤过与重吸收功能
肾小球滤过功能 肾小管重吸收功能
静脉 组织间液
肾小管分泌功能
2010.6 10
肾脏滤过膜
近端肾小管
毛细血管襻 鲍曼氏囊
出球小动脉 入球小动脉
Detail of the Capillary Wall
毛细血管内侧 --血液侧-