神经内科常见护理常规
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神经内科疾病护 理常规
（实习生入科培训）
一、神经内科一般护理常规 二、神经内科常见疾病的护理
一、概念：神经系统疾病是指神经系统和 骨骼肌由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、 中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异 常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。 二、临床特点：病人常出现昏迷、瘫痪、 抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状.
（3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自 身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任 何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等 可分二度： 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光 反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变， 可伴谵妄或躁动。 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压 下降、大小便失禁、全身肌肉
6颅内血管病引起的头痛：如急性缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血等
(五)、肢体活动情况及肌力状况(如出现一侧肢体活
动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小 脑幕切迹疝的一个症状)。 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级： 0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动。 Ⅴ级 肌力正常，运动自如。
13
Baidu Nhomakorabea
脑梗塞护理
【概念】：又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血，
缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。临床常见类型有脑血 栓形成，腔隙性梗死和脑梗死等。
发病原因为高血压，动脉粥样硬化
【临床表现】
本病好发50~60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有动脉硬化、高血压、 高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。脑梗死的前驱症状无特殊性 ，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。脑梗死发病 起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1~2天达到高峰。 大脑中动脉闭塞综合征 最为常见。 （一）1.主干闭塞 出现对侧中枢性面舌瘫和偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏）； 可伴有不同程度的意识障碍；若优势半球受累还可出现失语，非优势半球受累可出现体象 障碍。 （二）皮质支闭塞 上分支闭塞可出现必遭对侧偏瘫和感觉缺失，Broca失语（优势半球） 或体象障碍（非优势半球）；下分支闭塞可出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等 ，而无偏瘫。 （三）深穿支闭塞 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有 时可伴有对侧同向性偏瘫；优势半球病变可出现皮质下失语。
【护理措施】
(一))执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理. (二)常规护理 1.活动 为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，一般应卧床休息 2～4周，急性期应卧床3～4周。有躁动现象，给予加床档，必要时使用约束带 或给予镇静剂，使其安静。 2.基础护理 保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激的有害因素。每2小时 翻身一次，并将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆突处放棉垫或铺气垫床，避免 使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取 下，防止窒息。 3.饮食 低盐低脂的食物，发病24 小时内暂禁食，有意识障碍、消化道出血者禁 食48小时，必要时应排空胃内容物。，以静脉输液来维持营养、补充足量的热 能。每日液体量为1500ml～2000ml，48小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶 或匀浆为主。鼻饲过程中注意温度和量。 4.心理护理 对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧 张心理，使情绪稳定利于患者康复。
(二)、瞳孔：正常瞳孔直径 3-4mm ，对光反应灵敏。（小于 2毫米为瞳孔缩小,大于5毫米为瞳孔散 大。）严重颅内压 增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失， 同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直， 表示为脑疝晚期。 (三).生命体征：重危或脑室引流手术后患者定时测血压、脉 搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼 吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部 损伤，体温常明显升高。 1.正常人在安静状态下，脉搏为60—100次／分(一般为 70—80次／分)。当心功能不全、休克、高热、严重的贫 血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒 时，心率和脉搏显著加快。当颅内压增高、完全性房室传 导阻滞时，脉搏减慢。
脑出血护理
【概念】： 脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤 性脑实质出血，可为多种原因引起，但临床上大多 数病人多源于高血压动脉硬化。此病发病急骤，常 在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累、用 力排便等诱因有关。 临床表现：重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面 色潮红、昏迷、尿便失禁。如脑室出血，出现肢体 强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹、 失语甚至脑软化等后遗症。
五、护理措施
(一)常规护理 1.心理护理 关心病人，了解病人的生活、工作， 消除病人对疾病的紧张、恐惧心理，告诉病人情绪对 疾病的影响，采取积极的防治措施。 2.活动指导 出血性脑血管病的病人急性期应绝对卧 床休息3-4周，床头抬高15°～30°，偏瘫患者，保 持肢体功能位，给予被动肢体康复训练. 3.饮食 给予高蛋白、低脂肪饮食，昏迷或吞咽困难 者可行鼻饲。
(四)、头痛（头痛的分类 ）
1 偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次发作持续4-72小时， 以一侧搏动性头痛为主，属中度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、 怕光和怕声音。跟遗传有关。 2.颅内损伤头痛：属外伤后引起。 3.颅内感染头痛：发热能产生毒素引起脑血管扩张而产生头痛。
4.颅内占位病变和颅内压改变：人的头颅是一个密闭的容器，不论是东 西增加还是减少都可引起头痛。比如脑里长瘤子，或者头颅中的压力增 高或减低等。 5.颅内神经病变引起的头痛：如三叉神经痛等。
2 血压(指肱动脉压)是衡量心血管功能的重要指标 之一。当收缩压和舒张压均低于正常值下限(80／60 毫米汞柱)时，应考虑可能为急性周围循环衰竭、心 机梗塞、心脏衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑 病或颅内压增高时，血压常在200／120毫米汞柱以 上。 3. 正常人在安静时，呼吸均匀，为16—20次／分。 若超过24次／分，即为呼吸过速，如在严重的肺部 病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于10次／分， 称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。 人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在10次／ 分以下。
五、护理措施
(二)专科护理
1、体位护理：瘫痪肢体保持良好的功能体位，防止关节部位过伸及过展，尤其 肩关节、髋 关节、踝关节的正确摆放，防止关节脱位及足下垂。 2、康复锻炼：发病24小时之后，生命体征稳定，即可开始康复锻炼，昏迷患 者给予被动 运动，清醒者指导参与被动及主动运动。防止肌肉萎缩及肢体挛缩 、畸形。 3、用药护理：使用抗凝药物(阿司匹林、波立维)需定期检查凝血功能，防止出 血。使用扩 张血管药物时，需注意低血压等并发症。 4、吞咽障碍的护理：评估患者的吞咽功能，并指导给予合适饮食，必要时给 予鼻饲，做好 口腔护理。 5、安全护理：有意识障碍、偏瘫、精神障碍、帕金森、癫痫发作的患者加床 栏，根据病情 给予约束，防止坠床、跌倒、走失。认知障碍及情绪障碍患者应 做好“三防护理”，留专人陪护。 6、颅内压增高患者禁止灌肠和腰椎穿刺检查，避免诱发脑疝。
(三)神经系统疾病观察要点
(一)、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。 确定意识障碍 的程度或类型 意识障碍程度的分类各家未完全统一，常用的方法有： 1．临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。 如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其 执行有目的的动作等。 2.按其深浅程度或特殊表现分为： （1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻 微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力 较差，反应迟钝，刺激停止又恢复入睡。 （2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精 神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情， 对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活 动存在。
【护理问题】
(一)排便异常、尿失禁或尿潴留 与意识障碍，中枢 神经紊乱有关。 (二)便秘 与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、 摄入纤维不足有关。 (三)体温过高 与出血吸收有关。 (四)营养失调，低于机体需要量 与意识障碍、吞咽 困难有关。 (五〉身体移动障碍 与偏瘫有关。 (六)有脑疝的危险 与颅内压增高有关。
【健康教育】
(一)环境 创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到 充分的休息。 (二)饮食指导 1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。 2.戒烟酒。 (三)日常活动 1.劳逸结合，避免过度劳累。 2.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。 (四)心理指导:保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精 神压力。 (五)医疗护理措施的配合 1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。 2.提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。
六、健康教育
(一)环境 病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。 (二)饮食指导 1.给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。 2.昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避 免消化不良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻 饲饮食中间可喂温水或果汁。 (三)日常活动:卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能 下床活动的病人，应正确进行肢体功能锻炼。四肢活动灵活的 病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。 (四)心理指导:保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。 树立与疾病斗争的信心。 (五)医疗护理措施的配合 1.严格执行医嘱，定时给予病人药物，告诉病人药物的副作用。 2.告诉病人导致并发症的易感因素，共同预防并发症的发生， 如限制探视，戒烟、戒酒等。
【危重期的观察及处理】
(一)观察 1.注意生命体征及瞳孔、意识的变化。 2.观察有无中枢性的高热。 3.观察有无上消化道出血和呃逆。 4.注意高颅压，防止脑疝。 (二)处理 1.绝对卧床休息，平卧位。 2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。 3.持续低流量吸氧。 4.保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。 5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。 6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。 7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。 8.按时快速输入脱水剂(20%的甘露醇)，降低颅内压，防止脑疝。
【护理问题】
(一)身体移动障碍 与神经肌肉受损有关。 (二)语言沟通障碍 与脑血管意外引起的失语、 面瘫等有关。
【护理措施】
(一)执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理. (二)常规护理 1.心理护理 多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客 观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。 2.卧位 平卧位，以增加脑部的血液供应。 3.定时翻身，防止压疮的发生。 4.饮食 低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。 (三)瘫痪肢体的护理 1.避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。 2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。 3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。 (四)病情观察 1.观察血压的变化:血压过高或过低都要通知医生，给予相应的处理。 2.观察病情的变化:语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。
四、护理问题
(一)自理能力缺陷 与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。 (二〉身体移动障碍 与瘫痪有关。 (三)感知改变 与感觉缺失有关。 (四)清理呼吸道无效 与呼吸肌麻痹有关。 (五〉吞咽障碍 与神经肌肉损伤有关。 〈六)呼吸型态改变 与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。 (七)语言沟通障碍 与沟通障碍，舌无力，讲话不清有关。 (八)营养失调 低于机体需要量 与吞咽障碍，进食减少有 关。 (九)潜在并发症 坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。
（实习生入科培训）
一、神经内科一般护理常规 二、神经内科常见疾病的护理
一、概念：神经系统疾病是指神经系统和 骨骼肌由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、 中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异 常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。 二、临床特点：病人常出现昏迷、瘫痪、 抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状.
（3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自 身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任 何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等 可分二度： 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光 反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变， 可伴谵妄或躁动。 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压 下降、大小便失禁、全身肌肉
6颅内血管病引起的头痛：如急性缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血等
(五)、肢体活动情况及肌力状况(如出现一侧肢体活
动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小 脑幕切迹疝的一个症状)。 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级： 0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动。 Ⅴ级 肌力正常，运动自如。
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Baidu Nhomakorabea
脑梗塞护理
【概念】：又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血，
缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。临床常见类型有脑血 栓形成，腔隙性梗死和脑梗死等。
发病原因为高血压，动脉粥样硬化
【临床表现】
本病好发50~60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有动脉硬化、高血压、 高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。脑梗死的前驱症状无特殊性 ，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。脑梗死发病 起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1~2天达到高峰。 大脑中动脉闭塞综合征 最为常见。 （一）1.主干闭塞 出现对侧中枢性面舌瘫和偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏）； 可伴有不同程度的意识障碍；若优势半球受累还可出现失语，非优势半球受累可出现体象 障碍。 （二）皮质支闭塞 上分支闭塞可出现必遭对侧偏瘫和感觉缺失，Broca失语（优势半球） 或体象障碍（非优势半球）；下分支闭塞可出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等 ，而无偏瘫。 （三）深穿支闭塞 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有 时可伴有对侧同向性偏瘫；优势半球病变可出现皮质下失语。
【护理措施】
(一))执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理. (二)常规护理 1.活动 为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，一般应卧床休息 2～4周，急性期应卧床3～4周。有躁动现象，给予加床档，必要时使用约束带 或给予镇静剂，使其安静。 2.基础护理 保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激的有害因素。每2小时 翻身一次，并将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆突处放棉垫或铺气垫床，避免 使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取 下，防止窒息。 3.饮食 低盐低脂的食物，发病24 小时内暂禁食，有意识障碍、消化道出血者禁 食48小时，必要时应排空胃内容物。，以静脉输液来维持营养、补充足量的热 能。每日液体量为1500ml～2000ml，48小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶 或匀浆为主。鼻饲过程中注意温度和量。 4.心理护理 对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧 张心理，使情绪稳定利于患者康复。
(二)、瞳孔：正常瞳孔直径 3-4mm ，对光反应灵敏。（小于 2毫米为瞳孔缩小,大于5毫米为瞳孔散 大。）严重颅内压 增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失， 同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直， 表示为脑疝晚期。 (三).生命体征：重危或脑室引流手术后患者定时测血压、脉 搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼 吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部 损伤，体温常明显升高。 1.正常人在安静状态下，脉搏为60—100次／分(一般为 70—80次／分)。当心功能不全、休克、高热、严重的贫 血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒 时，心率和脉搏显著加快。当颅内压增高、完全性房室传 导阻滞时，脉搏减慢。
脑出血护理
【概念】： 脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤 性脑实质出血，可为多种原因引起，但临床上大多 数病人多源于高血压动脉硬化。此病发病急骤，常 在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累、用 力排便等诱因有关。 临床表现：重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面 色潮红、昏迷、尿便失禁。如脑室出血，出现肢体 强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹、 失语甚至脑软化等后遗症。
五、护理措施
(一)常规护理 1.心理护理 关心病人，了解病人的生活、工作， 消除病人对疾病的紧张、恐惧心理，告诉病人情绪对 疾病的影响，采取积极的防治措施。 2.活动指导 出血性脑血管病的病人急性期应绝对卧 床休息3-4周，床头抬高15°～30°，偏瘫患者，保 持肢体功能位，给予被动肢体康复训练. 3.饮食 给予高蛋白、低脂肪饮食，昏迷或吞咽困难 者可行鼻饲。
(四)、头痛（头痛的分类 ）
1 偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次发作持续4-72小时， 以一侧搏动性头痛为主，属中度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、 怕光和怕声音。跟遗传有关。 2.颅内损伤头痛：属外伤后引起。 3.颅内感染头痛：发热能产生毒素引起脑血管扩张而产生头痛。
4.颅内占位病变和颅内压改变：人的头颅是一个密闭的容器，不论是东 西增加还是减少都可引起头痛。比如脑里长瘤子，或者头颅中的压力增 高或减低等。 5.颅内神经病变引起的头痛：如三叉神经痛等。
2 血压(指肱动脉压)是衡量心血管功能的重要指标 之一。当收缩压和舒张压均低于正常值下限(80／60 毫米汞柱)时，应考虑可能为急性周围循环衰竭、心 机梗塞、心脏衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑 病或颅内压增高时，血压常在200／120毫米汞柱以 上。 3. 正常人在安静时，呼吸均匀，为16—20次／分。 若超过24次／分，即为呼吸过速，如在严重的肺部 病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于10次／分， 称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。 人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在10次／ 分以下。
五、护理措施
(二)专科护理
1、体位护理：瘫痪肢体保持良好的功能体位，防止关节部位过伸及过展，尤其 肩关节、髋 关节、踝关节的正确摆放，防止关节脱位及足下垂。 2、康复锻炼：发病24小时之后，生命体征稳定，即可开始康复锻炼，昏迷患 者给予被动 运动，清醒者指导参与被动及主动运动。防止肌肉萎缩及肢体挛缩 、畸形。 3、用药护理：使用抗凝药物(阿司匹林、波立维)需定期检查凝血功能，防止出 血。使用扩 张血管药物时，需注意低血压等并发症。 4、吞咽障碍的护理：评估患者的吞咽功能，并指导给予合适饮食，必要时给 予鼻饲，做好 口腔护理。 5、安全护理：有意识障碍、偏瘫、精神障碍、帕金森、癫痫发作的患者加床 栏，根据病情 给予约束，防止坠床、跌倒、走失。认知障碍及情绪障碍患者应 做好“三防护理”，留专人陪护。 6、颅内压增高患者禁止灌肠和腰椎穿刺检查，避免诱发脑疝。
(三)神经系统疾病观察要点
(一)、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。 确定意识障碍 的程度或类型 意识障碍程度的分类各家未完全统一，常用的方法有： 1．临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。 如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其 执行有目的的动作等。 2.按其深浅程度或特殊表现分为： （1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻 微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力 较差，反应迟钝，刺激停止又恢复入睡。 （2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精 神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情， 对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活 动存在。
【护理问题】
(一)排便异常、尿失禁或尿潴留 与意识障碍，中枢 神经紊乱有关。 (二)便秘 与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、 摄入纤维不足有关。 (三)体温过高 与出血吸收有关。 (四)营养失调，低于机体需要量 与意识障碍、吞咽 困难有关。 (五〉身体移动障碍 与偏瘫有关。 (六)有脑疝的危险 与颅内压增高有关。
【健康教育】
(一)环境 创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到 充分的休息。 (二)饮食指导 1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。 2.戒烟酒。 (三)日常活动 1.劳逸结合，避免过度劳累。 2.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。 (四)心理指导:保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精 神压力。 (五)医疗护理措施的配合 1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。 2.提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。
六、健康教育
(一)环境 病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。 (二)饮食指导 1.给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。 2.昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避 免消化不良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻 饲饮食中间可喂温水或果汁。 (三)日常活动:卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能 下床活动的病人，应正确进行肢体功能锻炼。四肢活动灵活的 病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。 (四)心理指导:保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。 树立与疾病斗争的信心。 (五)医疗护理措施的配合 1.严格执行医嘱，定时给予病人药物，告诉病人药物的副作用。 2.告诉病人导致并发症的易感因素，共同预防并发症的发生， 如限制探视，戒烟、戒酒等。
【危重期的观察及处理】
(一)观察 1.注意生命体征及瞳孔、意识的变化。 2.观察有无中枢性的高热。 3.观察有无上消化道出血和呃逆。 4.注意高颅压，防止脑疝。 (二)处理 1.绝对卧床休息，平卧位。 2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。 3.持续低流量吸氧。 4.保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。 5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。 6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。 7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。 8.按时快速输入脱水剂(20%的甘露醇)，降低颅内压，防止脑疝。
【护理问题】
(一)身体移动障碍 与神经肌肉受损有关。 (二)语言沟通障碍 与脑血管意外引起的失语、 面瘫等有关。
【护理措施】
(一)执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理. (二)常规护理 1.心理护理 多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客 观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。 2.卧位 平卧位，以增加脑部的血液供应。 3.定时翻身，防止压疮的发生。 4.饮食 低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。 (三)瘫痪肢体的护理 1.避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。 2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。 3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。 (四)病情观察 1.观察血压的变化:血压过高或过低都要通知医生，给予相应的处理。 2.观察病情的变化:语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。
四、护理问题
(一)自理能力缺陷 与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。 (二〉身体移动障碍 与瘫痪有关。 (三)感知改变 与感觉缺失有关。 (四)清理呼吸道无效 与呼吸肌麻痹有关。 (五〉吞咽障碍 与神经肌肉损伤有关。 〈六)呼吸型态改变 与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。 (七)语言沟通障碍 与沟通障碍，舌无力，讲话不清有关。 (八)营养失调 低于机体需要量 与吞咽障碍，进食减少有 关。 (九)潜在并发症 坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。