山东省三级综合医院评审医技组(《其他特殊诊疗管理与持续改进》检查办法)

甲等
≥90% 22.5项
乙等
≥80% 20项
≥50% 12.5项
≥10% 2.5项
100%
≥60%
≥10%
4.26.1 为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项 目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求
• 4.26.1.1 根据医院的功能任务设置特殊检查室满足临床诊疗需要 C级 1、查所开展的诊疗项目是否满足临床科室诊疗需要：电话咨询神经内科、 心内科、呼吸内科、内分泌科等医师；了解各检查科室预约时间长短 2、诊疗科目是否经卫生行政部门核准（查批准文件），与其执业范围是 否一致 3、查各种制度并有特殊检查的流程图 4、收费项目合规并公示 5、查主管部门的监管记录（季度质控检查） 6、抽查3人对制度和岗位职责的知晓情况 B级 1、查有无质控记录以及遇见问题和缺陷的改进措施是否落实并评价 2、查主管部门有无定期对制度和流程的监督落实且有记录 A级 无违规执业，无超范围执业
4.26.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析 等）活动的应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标 准》中的要求
• 4.26.5.2 有明确的事故应急预案 C级 1、查有无有效防范事故的制度、应急预案，且有明确分工，曾经有过演练的记 录（影像资料） 2、查有无指定的防护负责人；有无救援措施的指南（包括疏散路径、方向有明 确标示） 3、查工作区域有无急救药品（应在有效期内）和设备（能运转正常） 4、查有无明确的宣布结束应急状态的指标 5、查主管部门的定期监管记录 6、抽查3人以了解职责知晓情况 B级 1、查相关人员的应急事故处理培训和教育情况：要有计划、内容、考核 2、每年至少演练1此，并有文字和影像记录 3、查主管部门对在监管中发现的问题和缺陷，提出整改意见并有反馈 A级 查主管部门对整改意见的追踪、评价且有记录
解释权在山东省卫生厅。
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4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查 结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活 动 • 4.26.3.1 由具有专业资质的执业医师出具诊断报告，解读 检查结果 C级 抽查出具诊断报告的医师3人对随机抽取的报告进行 解读（资质、授权在前面已查） B级 查主管部门对其质控的记录和出现问题所提出的改进措施 和记录 A级 1、查主管部门对改进措施的追踪、评价并记录 2、无非法执业
4.26.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析 等）活动的应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标 准》中的要求
• 4.26.5.1 开展诊断核医学活动的应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护 标准》中的要求 C级 1、查看所开展的项目有无省级卫生行政部门核准文件 2、工作场所是否合乎防护要求：如分级和分区合理；工作场所的防护、放射性 物质储存的防护、放射性药物操作的防护以及废物处理是否符合要求 3、有无定期省级环保部门的环境保护检测（查报告）以及合格性证书 4、查主管部门定期质控检查记录 5、抽查3人以了解对本部门和本岗位职责的知晓情况 B级 1、查相关人员放射安全知识培训和教育的计划、内容与考核记录 2、查主管部门的质控检查，对发现问题与缺陷提出整改措施的记录 3、查主管部门定期监管检查的结果（有记录、反馈） A级 主管部门对整改措施有追踪、监督和评价且有记录
4.26.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析 等）活动的应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标 准》中的要求
• 4.26.5.3 临床核医学诊断时的防护复合要求 C级 1、查相关制度与规章、程序及现场（包括布局合理，有利于工作程序的 完成且工作流程为单向式通道，给药室与检查室分开、有专用厕所） 2、查有无相应的防护设备 3、查主管部门定期的监管记录 4、抽查3人以了解对职责的知晓情况 B级 1、查相关人员的应急事故处理培训和教育情况：要有计划、内容、考核 2、查主管部门在定期监管中发现的问题和缺陷，有无反馈，有无提出整 改措施 3、查定期监管的结果 A级 查主管部门对整改意见的追踪、评价且有记录
4.1 寻找可能的解决方法
4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源
PDCA循环及其特点
PDCA循环的八个步骤 (2)
步骤 5. 实施行动计划
5.1 按照既定的计划执行措施 (协调和跟进) 5.2 收集数据
PDCA循环及其特点
PDCA循环的八个步骤 (3)
步骤 6. 评估结果 (分析数据)
4.26.4 符合环境保护、易于那感染 管理规范的要求
• 4.26.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质 量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员 及其他人员接触有害物质 C级 1、查看现场，对空间区域的划分（候诊区、检查区、工作人员区）是否符合有 关规定；为保障患者安全，对特殊设备有无验证（查证书） 2、是否符合医院感染的有关规定（各种设备定期消毒、灭菌、培养并有记录； 医疗废物的处置方式） 3、院感办是否定期对其进行检查并有记录 4、抽查3人了解本部门和岗位的职责的知晓情况 B级 1、查有关制度文件的培训和教育（应有培训计划、内容、课件和考核体系） 2、查主管部门和院感办定期检查的内容和记录 3、科室有无定期质控，对存在问题和缺陷进行改进并落实（要有记录） A级 主管部门对检查中发现的问题进行督促、跟踪和评价且有记录
6.1 结果同目标相符吗? 6.2 每项措施的有效性如何? 6.3 哪里还存在着距离? 6.4 我们学到了什么? 确认措施的标准化 确认新的操作标准
PDCA循环及其特点
PDCA循环的八个步骤 (4)
步骤 7. 标准化和进一步推广
7.1 采取措施以保证长期的有效性
7.2 将新规则文件化：设定程序和衡量方法 7.3 分享成果 7.4 重复解决方法 (交流好的经验)
步骤 8. 提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到 下一个PDCA循环
8.1 总结这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们 转到下一个PDCA循环
PDCA循环及其特点
等级医院获得通过的要求
项目 第一章至第六 其中核心条目 ？ 类别 章标准条款
C级 或5分 B级 或7分 ≥60% 15项 A级 C级 或10分 或5分 ≥20% 5项 100% B级 或7分 ≥70% A级 或10分 ≥20%
C D
新的水平
A P C D
原有水平
PDCA循环及其特点
PDCA循环的特点
3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不 是截然分开的. 4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶段
PDCA循环及其特点
PDCA循环的八个步骤
步骤 1.分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 步骤 2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素 2.1 寻找可能的影响因素并验证 步骤 3.找出影响质量的主要因素 3.1 比较并选择主要的、直接的影响因素 步骤 4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划
山东省三级医院评审标准细则（2012版） 《其他特殊诊疗管理与持续改进》检查办法
(仅供学习参考)
该源自文库法适用范围
• 脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能 检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊 断性核医学科（放射分析、体内检测）等
什么是PDCA循环?
PDCA 循环分为四个阶段
P(计划plan) : 从问题的定义到行动计划（制度）
4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查 结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活 动 • 4.26.3.2 放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制 要求外，还应有书面质量控制流程 C级 1、查相关文件和规章制度，放射性分析的程序？ 2、查有无书面的质量控制流程（图表形式） 2、抽查3人了解部门和岗位职责知晓情况 B级 1、查有无员工安全教育的培训、考核的记录；有无保障工 作人员安全的措施（现场） 2、查参加各种质控的记录 A级 查主管部门的质控检查记录（如发现问题，督促改进）
声
明
• 本检查办法仅代表等级医院评审专家组（医技组）成员对 山东省三级医院评审标准细则（2011版）《特检科质量管 理与持续改进》的理解，并不代表官方观点，也并非是唯
一正确的解读。对有些条款因无法了解《细则》制定者的
寓意，故注以“？”。另在括号内的内容也是在我们对 《细则》讨论后加上的注释或个人意见。仅供参考。最终
4.26.6 科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成团队或由专人负 责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全 指标，按规定开展质量控制活动，并有记录
• 4.26.6.1科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成团队或由专 人负责，开展质量与安全管理 C级 1、查有无成立拥有科主任和护士长的质控小组（人员的资质？），有无 工作记录 2、查有无相关的制度（如核心制度、岗位职责、继续教育制度、各种规 范、操作常规、适应症、禁忌症、应急预案等） 3、抽查3人以了解相关制度、职责和安全目标的知晓情况 B级 1、查有无质量安全计划并定期自查且有记录 2、制度、规范的如有修改，查再次培训的记录 3、查主管部门的定期质控监管，对存在问题提出整改措施 A级 查科室定期利用相关管理制度，开展阶段性评价，总结评价结果，改进 服务质量
4.26.2 由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员 实施其他特殊诊疗服务
• 4.26.2.1 特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业 务工作 C级 1、查所有人员的专业资格证书（双证） 2、查负责人的职称证书（副主任医师以上）和合理的人员配备？ 3、查所有人员的岗前培训证书或培训记录：要有培训计划、授课内容、考核体 系、考试成绩 4、抽查签发诊断性报告医师的执业医师资格 5、抽查3人对岗位职责的知晓情况 6、查授权文件 7、查主管部门的定期质控检查 B级 查有无主管部门的质控检查记录，发现问题的反馈意见并监督改进的记录 A级 1、对改进的情况进行追踪、评价并要有记录 2、无非法执业或超范围执业（在注册范围内）
D(实施do) : 实施行动计划（程序/流程）
C(检查check) : 评估结果
A(处理action) : 标准化和进一步推广
PDCA循环及其特点
PDCA循环的特点
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环
A P
C D
A C P D
A P C D
PDCA循环及其特点
PDCA循环的特点
2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提 高一步 A P
4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查 结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活 动
• 4.26.3.3 体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能 C级 1、查质量控制的有关文件和制度并有无书面质量控制的流程图？ 2、查各种设备的工作状态，包括使用、保养、维护、维修等记录 3、查部门操作流程的记录文件（核素在使用过程中的状态记录） 4、是否对给药前的核素进行核对、验证并有记录 5、有无按照相关规定制备放射性药物（要有记录） 6、有无利用标准化设备性能检测放射源与患者使用的放射性核素的能量一致并 有记录 7、抽查3人对部门和岗位职责的知晓率 B级 1、查是否通过安全教育（要有教育的内容、计划和考核体系）对员工和患者进 行安全教育以保障其有安全意识；同时有可操作性的安全防护制度 2、查参加各种质控活动的记录 A级 查主管部门的监管：发现问题、督促改进、进行跟踪、施行评价并有记录