山东省三级综合医院评审医技组(《其他特殊诊疗管理与持续改进》检查办法)
三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
三级综合医院评审标准解读
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
有预防多重耐药感染措施培训
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
建立出院病案信息的查询系统.
第五章 护理管理与质量持续改进
01
02
03
04
确立护理管理组织体系
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
急诊抢救和急会诊制度
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
3
2
1
4
5
6
重症医学科管理制度、职责、规范
抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
F
01
核心条款（4条）：
03
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
05
主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程
02
执行“查对制度
04
严格执行“危急值”报告制度与流程
第四章 医疗质量管理与持续改进
01
医疗质量管理组织
02
医疗质量管理与持续改进
03
医疗技术管理
04
临床路径和单病种质量管理与持续改进
医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准 。
山东省三级综合医院评审医技组(《其他特殊诊疗管理与持续改进》检查办法)
C(检查check) : 评估结果
A(处理action) : 标准化和进一步推广
PDCA循环及其特点
PDCA循环的特点
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环
A P
C D
A C P D
A P C D
PDCA循环及其特点
PDCA循环的特点
2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提 高一步 A P
4.26.4 符合环境保护、易于那感染 管理规范的要求
• 4.26.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质 量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员 及其他人员接触有害物质 C级 1、查看现场，对空间区域的划分（候诊区、检查区、工作人员区）是否符合有 关规定；为保障患者安全，对特殊设备有无验证（查证书） 2、是否符合医院感染的有关规定（各种设备定期消毒、灭菌、培养并有记录； 医疗废物的处置方式） 3、院感办是否定期对其进行检查并有记录 4、抽查3人了解本部门和岗位的职责的知晓情况 B级 1、查有关制度文件的培训和教育（应有培训计划、内容、课件和考核体系） 2、查主管部门和院感办定期检查的内容和记录 3、科室有无定期质控，对存在问题和缺陷进行改进并落实（要有记录） A级 主管部门对检查中发现的问题进行督促、跟踪和评价且有记录
C D
新的水平
A P C D
原有水平
PDCA循环及其特点
PDCA循环的特点
3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不 是截然分开的. 4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶段
PDCA循环及其特点
PDCA循环的八个步骤
三级中医医院评审专家手册
三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
山东省卫生健康委员会关于印发《山东省三级医院评审办法》的通知(鲁卫医字﹝2024﹞1号)
山东省卫生健康委员会关于印发《山东省三级医院评审办法》的通知(鲁卫医字﹝2024﹞1号)无【期刊名称】《山东省人民政府公报》【年(卷),期】2024()3【摘要】SDPR-2024-0230001各市卫生健康委,委属有关医疗机构,省属卫生健康事业有关医疗机构,国家卫生健康委驻鲁各医疗机构:为进一步加强医院评审管理,规范评审行为,督促医院加强内涵建设,推动医疗服务能力持续提升,根据《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》《国家卫生健康委关于印发<三级医院评审标准(2022年版)>及其实施细则的通知》(国卫医政发﹝2022﹞31号)等,我委组织制定了《山东省三级医院评审办法》。
现印发给你们,请遵照执行。
【总页数】8页(P154-161)【作者】无【作者单位】山东省卫生健康委员会【正文语种】中文【中图分类】R197.3;D927;D922.16【相关文献】1.山东省卫生健康委员会关于印发《山东省三级中医医院评审标准实施细则附加条款及分等标准(暂行)》和《山东省二级中医医院评审标准实施细则附加条款及分等标准(暂行)》的通知(鲁卫中西医指导字[2022]3号)2.山东省卫生健康委员会关于印发《山东省三级医院评审办法(暂行)》和《山东省中医医院评审办法(暂行)》的通知(鲁卫医字〔2021〕15号)3.山东省卫生健康委员会山东省发展和改革委员会山东省财政厅山东省市场监督管理局山东省医疗保障局山东省红十字会关于印发《山东省人体捐献器官获取收费和财务管理办法实施细则(试行)》的通知(鲁卫医字〔2021〕10号)4.山东省卫生健康委员会山东省教育厅关于印发《山东省中小学生健康体检管理实施办法(2022年版)》的通知(鲁卫医字[2022]13号)5.山东省卫生健康委员会关于印发《山东省中医医院评审办法》的通知(鲁卫中西医指导字[2023]6号)因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
医院等级评审-医疗质量考核标准
务学习情况 5分手疗工作15分务学习情况 5分理与改进制度落实情况 20分分理工作20分病核制度标准 10理工作 20分床要求情况 10分五、医学影像资输制和信息反馈制理 10分理 15分分度执行情况 10分1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。
2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。
2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施，积极开展非处罚性不良事件报告工作。
3、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。
1、 ICU收住范围、转入转出标准。
2、 患者危重程度评估。
十三、满意度评价 3分临床科室、患者对ICU工作满意度≧95%。
1、科室定期进行业务学习，有住院医师规范化培训计划并实施。
2、按时参加院内其他学术活动。
1、实施培训并有记录。
2、科室医务人员三基考核100%合格，合格标准80分。
3、医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识。
4、医务人员熟练掌握高级心肺复苏术、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化等。
十六、传染病管理 1分3、医务人员熟悉传染病报告程序，有传染病收治、处理、报告记录。
1、完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务十七、医疗工作任务 1分十、医患沟通情况 2分十一、医疗安全管理 3分十二、病情严重程度评估 5分十四、业务学习情况 2分十五、“三基”知识、技术操作及心肺复苏 6分理工作 20分局合理、管理规范 15分急救药品等备用药的管理管理 10分分4分理工作 20分四、科室紧急预项不符合要求扣0.5分手术科室医疗质量考核标准项不符合要求扣0.5分。
核要点达不到要求，每项扣0.1分。
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
公立医院特需服务:特需医疗服务一般理解为医疗机构在保证医疗基本服务的前提下、在服务措施、服务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件ຫໍສະໝຸດ 数比例≥60%。1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；
专业技术水平与质量处于本省前列。
【医疗质量及标准】医疗质量管理标准与措施
医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。
一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、《三级综合医院评审标准》（2011年版）5、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。
院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。
健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，设立医院质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员。
2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。
监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。
牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。
职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。
抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
山东省三级医疗机构诊疗科目现场审核标准
山东省三级医疗机构诊疗科目现场审核标准山东省卫生厅和山东省中医药管理局向各地市卫生局发布了就各市卫生行政部门做好社会资本（不含外资）举办各类三级医疗机构设置审批有关事项通知。
通知提出各市卫生行政部门要将社会办医真正纳入全行业监管，与公立医疗机构同等对待，不得额外增加限制条件，召开有关会议要通知社会办医疗机构参加，有关文件要及同时向其印发，要热情为社会办医疗机构提供政策咨询和相关服务，切实改善社会办医环境。
认真执行设置审批程序社会资本申请举办三级医疗机构的类别包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院等，标准按照原卫生部制定的《医疗机构基本标准（试行）》等规定执行。
各市要根据我省和当地医疗机构设置规划，结合实际情况，确定新设置社会资本举办三级医疗机构的类别和规模，原则上应有效补充本地区医疗资源、提高当地医疗水平、有效满足群众多层次就医需求。
各市对医疗机构类别、规模、经营性质、诊疗范围等主要审批事项，要实行集体审议、集体决定，严格审核医疗机构设置申请书、申请人资质条件、可行性研究报告、设置协议书、选址报告、资信证明、建筑设计平面图等资料以及土地使用、规划建设、安全评估、环境影响等方面的内容，必要时可以组织专家进行论证。
各市对于拟批准设置的三级医疗机构，要报经我厅复核，依据复核意见向医疗机构设置申请人作出批复。
在核发《医疗机构设置批准书》的同时，报我厅备案，提交《设置医疗机构备案书》、详细报告审核结论、批准事项等。
落实执业登记规程新批准设置的医疗机构具备相应执业条件后，要及时申请执业登记。
各市要重点做好五个审查：（一）认真审查申请材料。
包括各种材料是否齐全并符合要求，填写项目、签章等是否完整，《设置批准书》是否在有效期内，登记内容是否按照批准事项设置，与《设置批准书》核准的类别、规模、选址和诊疗科目等不相符的，不能予以登记注册。
（二）认真审查基本设置条件。
包括执业人员、医疗设备、资金、通讯、供电、上下水等是否到位，科室设置、床位数与建筑面积、卫生技术人员、护士、医生、技术人员等的配比关系是否符合要求等。
特殊诊疗管理与持续改进(三级医院复审标准项目完成情况)
1.放射性分析程序符合临床生物化学质量控制标准。□是□否
2.有书面质量控制流程。□有□无
3.有相关质量监测记录完整。□有□无
4.相关人员知晓岗位职责。□是□否
评审要点：3评价要素：4
1.调查访谈：访谈放射性分析人员。
2.资料查阅：
⑴查看质量控制流程及质控标准的相关材料。
评审要点：2评价要素：2
1.实地访视：现场查看放射性同位素室放射防护器材、个人防护用品及使用情况。
2.资料查阅：查看科室相关质量控制活动记录。
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录
1.职能部门每季度进行监管：
⑴有监查记录⑵有整改意见
□有□无
⑶有反馈记录⑷有追踪评价□有□无
评审要点：1评价要素：3
资料查阅：查看职能部门监管资料。
【A】符合“B”，并
1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录
2.无不具备资质人员签发报告。
1.职能部门对整改情况有追踪与成效评价。□有□无
2.无不具备资质人员签发报告。□是□否
评审要点：2评价要素：2
1.资料查阅：查看职能部门追踪与评价记录。
⑵实地核查特殊检查所用设备、仪器、药品等。
2.调查访谈：访谈有关人员，了解涉及本科室医院感染管理控制及医疗废物处理的要求和执行情况。
3.资料查阅：查看职能部门监管资料。
4.抽查考核（提问）：随机抽考2-3名相关人员，知晓岗位职责。
1、内镜室、
心电图室现不符合，待改造
2、内镜室、
心电图室现不符合，待改造
2.抽查考核：随机抽查5份存档报告，了解有无不具备资质人员签发报告现象。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011版》客观量化指标-可作为2020版迎评的基础
《三级综合医院评审标准实施细则（2021版》客观量化指标《三级综合医院评审标准》（2020）版是《三级综合医院评审标准》（2011）升级，虽然在2020版中现场评审的占比大幅降低，但是2011版不失为医院强基固本的重要依据，可以作为医院等级医院评审准备工作的重要参考，特别可以作为科室建设发展和质量安全管理的重要依据。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
三级医院评审标准(2020年版)
三级医院评审标准（2020年版）三级医院评审标准（2020年版）说明《三级综合医院评审标准（2011年版）》公布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。
为落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本标准。
本标准共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。
适用于三级医院，二级医院可参照使用。
第一部分为前置要求部分。
共设3节25条评审前置条款。
医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设74节240条监测指标。
内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。
本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。
指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。
引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。
各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。
对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。
某三级甲等医院医联体运行中存在的问题及对策建议
TECHNOLOGY AND INFORMATION科学与信息化2023年8月下 187某三级甲等医院医联体运行中存在的问题及对策建议李兴涛 济宁医学院附属医院 山东 济宁 272000摘 要 目的：在新医改背景下，针对三级医院在医联体建设过程中遇到的问题提供理论对策和建议，让老百姓享受到医改的惠利。
方法：通过文献研究法和政策分析法，整理济宁市某三甲医院在医联体建设实践过程中遇到的问题，再结合国内各省市在医联体建设方面的理论研究与实践经验成果展开讨论。
结论：针对三级医院医联体建设中遇到的问题，需要不断地通过实践探索适应医院发展的运行模式，为三级医院医联体进一步建设提供理论和实践依据。
关键词 新医改；医联体模式；现状；对策Problems and Countermeasures in Operations of a Tertiary Grade-A Hospital Medical Alliance Li Xing-taoAffiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272000, Shandong Province, ChinaAbstract Objective: To provide theoretical countermeasures and suggestions for the problems encountered by tertiary hospitals in the construction process of medical alliance under the background of new medical reform, so that the civilians can enjoy the benefits of medical reform. Methods: Through literature research and policy analysis, the problems encountered by a tertiary hospital in Jining in the construction practice of medical alliance are sorted out and then discussed based on the theoretical research and practical experience results of medical alliance construction in various provinces and cities in China. Conclusion: In view of the problems encountered by tertiary hospitals in the construction of the medical alliance, it is necessary to continuously explore the operation mode that adapts to the development of the hospital through practice, so as to provide theoretical and practical basis for the further construction of the medical alliance of tertiary hospitals.Key words new medical reform; medical alliance model; status quo; countermeasure引言医疗联合体（下称医联体）是指一定区域内不同层级、类别医疗机构的医疗资源通过纵向或横向方式整合在一起所形成的医疗集团，是整合我国医疗卫生资源的有效手段，也是推进分级诊疗建设的有效载体[1]。
三级医院评审
科室医院感染管理小组
职责 （主任 护士 长）
区域设置 警示标识 回收登记 转运签字 “五防” 预防儿童 接触
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
医疗废物 暂存地
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、 周转箱）
日产日清 个人防护 健康查体
追踪检查之 医院感染疾病监测
内科病房
ICU
现场 检查
综合性监测
目标性监测
目标性监测
询问医护人员本科室院感重点环节与高危 因素 在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相 关病例
查病区《ICU日志》《医院感染登记登记本》
询问床位医师对相关知识的知晓率
检查病历记录中有无相应处理措施
追查科室相关措施的落实 查医院是否有相应的规定 查职能部门有无监管记录
重点环节
感染源 感染途径 易感人群
医院感染暴发：
是指在科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源 感染病例的现象；
疑似医院感染暴发：
指在其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症
候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例
以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
科室短期，3例以上， 同种或同部位感染病例
感染管理处护理部医务处 赶赴现场，初步调查， 确认感染，采取措施 上报 属地 卫生 局和 疾控 中心 上报分管院长 启动应急预案 工作领导小组
三级医院评审
——医院感染管理部分
评审主导思想
评审涉及条款内容
评审检查涉及部门 评审检查方法 评审检查内容
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评审主导思想
医院评审的主题
“质量、安全、服务、管理、绩效”
结合山东省的实际，本次医院感染评审突出 “六个重点”
三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)91859
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2０11年版)》的通知卫办医政函〔２０11〕54号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系,促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化,改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（２01１年版）》。
现印发给你们,供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。
请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电话：０10-６87９２２05、６87９2０９7二〇一一年一月十四日三级综合医院医疗质量管理与控制指标（２011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版)》包括7类指标:住院死亡类指标(Inpatiｅnt Ｍoｒtaｌｉty Indｉcators)、重返类指标(Patienｔs Reｔuｒn Inｄic ａtｏrs）、医院感染类指标(Hｏspiｔａl Ｉnｆｅction Indicａtoｒs）、手术并发症类指标(Ｏｐerａtｉon Compliｃaｔion Iｎｄicators)、患者安全类指标(Paｔｉｅnt Safｅty Iｎdiｃaｔors)、医疗机构合理用药指标（Rational Ｕｓe of Ｄrｕg）、医院运行管理类指标（Ｈｏｓpitａ指标分类rs)（一）住院总死亡率（ＴotaｌInｐａtｉent Ｍortalｉty)。
表达方式：（二）新生儿患者住院死亡率（ＮｅoｎａtaｌMorｔａｌｉｔy)。
1.新生儿患者总住院死亡率表达方式:2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：3．新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率(１）出生体重≤7５０克的新生儿患者住院死亡率表达方式:（2)出生体重751-1０00克的新生儿患者住院死亡率表达方式:(３)出生体重100１-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：（4）出生体重≥１80１克的新生儿患者住院死亡率表达方式:（５）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式：（三）手术患者住院死亡率(Ｍortaliｔｙｏf Surｇical Patiｅnｔs)。
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声
明
• 本检查办法仅代表等级医院评审专家组（医技组）成员对 山东省三级医院评审标准细则（2011版）《特检科质量管 理与持续改进》的理解，并不代表官方观点，也并非是唯
一正确的解读。对有些条款因无法了解《细则》制定者的
寓意，故注以“？”。另在括号内的内容也是在我们对 《细则》讨论后加上的注释或个人意见。仅供参考。最终
山东省三级医院评审标准细则（2012版） 《其他特殊诊疗管理与持续改进》检查办法
(仅供学习参考)
该办法适用范围
• 脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能 检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊 断性核医学科（放射分析、体内检测）等
什么是PDCA循环?
PDCA 循环分为四个阶段
P(计划plan) : 从问题的定义到行动计划（制度）
4.26.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析 等）活动的应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标 准》中的要求
• 4.26.5.3 临床核医学诊断时的防护复合要求 C级 1、查相关制度与规章、程序及现场（包括布局合理，有利于工作程序的 完成且工作流程为单向式通道，给药室与检查室分开、有专用厕所） 2、查有无相应的防护设备 3、查主管部门定期的监管记录 4、抽查3人以了解对职责的知晓情况 B级 1、查相关人员的应急事故处理培训和教育情况：要有计划、内容、考核 2、查主管部门在定期监管中发现的问题和缺陷，有无反馈，有无提出整 改措施 3、查定期监管的结果 A级 查主管部门对整改意见的追踪、评价且有记录
4.26.2 由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员 实施其他特殊诊疗服务
• 4.26.2.1 特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业 务工作 C级 1、查所有人员的专业资格证书（双证） 2、查负责人的职称证书（副主任医师以上）和合理的人员配备？ 3、查所有人员的岗前培训证书或培训记录：要有培训计划、授课内容、考核体 系、考试成绩 4、抽查签发诊断性报告医师的执业医师资格 5、抽查3人对岗位职责的知晓情况 6、查授权文件 7、查主管部门的定期质控检查 B级 查有无主管部门的质控检查记录，发现问题的反馈意见并监督改进的记录 A级 1、对改进的情况进行追踪、评价并要有记录 2、无非法执业或超范围执业（在注册范围内）
4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查 结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活 动 • 4.26.3.1 由具有专业资质的执业医师出具诊断报告，解读 检查结果 C级 抽查出具诊断报告的医师3人对随机抽取的报告进行 解读（资质、授权在前面已查） B级 查主管部门对其质控的记录和出现问题所提出的改进措施 和记录 A级 1、查主管部门对改进措施的追踪、评价并记录 2、无非法执业
甲等
≥90% 22.5项
乙等
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ≥80% 20项
≥50% 12.5项
≥10% 2.5项
100%
≥60%
≥10%
4.26.1 为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项 目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求
• 4.26.1.1 根据医院的功能任务设置特殊检查室满足临床诊疗需要 C级 1、查所开展的诊疗项目是否满足临床科室诊疗需要：电话咨询神经内科、 心内科、呼吸内科、内分泌科等医师；了解各检查科室预约时间长短 2、诊疗科目是否经卫生行政部门核准（查批准文件），与其执业范围是 否一致 3、查各种制度并有特殊检查的流程图 4、收费项目合规并公示 5、查主管部门的监管记录（季度质控检查） 6、抽查3人对制度和岗位职责的知晓情况 B级 1、查有无质控记录以及遇见问题和缺陷的改进措施是否落实并评价 2、查主管部门有无定期对制度和流程的监督落实且有记录 A级 无违规执业，无超范围执业
6.1 结果同目标相符吗? 6.2 每项措施的有效性如何? 6.3 哪里还存在着距离? 6.4 我们学到了什么? 确认措施的标准化 确认新的操作标准
PDCA循环及其特点
PDCA循环的八个步骤 (4)
步骤 7. 标准化和进一步推广
7.1 采取措施以保证长期的有效性
7.2 将新规则文件化：设定程序和衡量方法 7.3 分享成果 7.4 重复解决方法 (交流好的经验)
C D
新的水平
A P C D
原有水平
PDCA循环及其特点
PDCA循环的特点
3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不 是截然分开的. 4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶段
PDCA循环及其特点
PDCA循环的八个步骤
步骤 1.分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 步骤 2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素 2.1 寻找可能的影响因素并验证 步骤 3.找出影响质量的主要因素 3.1 比较并选择主要的、直接的影响因素 步骤 4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划
解释权在山东省卫生厅。
谢谢观看!
4.26.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析 等）活动的应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标 准》中的要求
• 4.26.5.1 开展诊断核医学活动的应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护 标准》中的要求 C级 1、查看所开展的项目有无省级卫生行政部门核准文件 2、工作场所是否合乎防护要求：如分级和分区合理；工作场所的防护、放射性 物质储存的防护、放射性药物操作的防护以及废物处理是否符合要求 3、有无定期省级环保部门的环境保护检测（查报告）以及合格性证书 4、查主管部门定期质控检查记录 5、抽查3人以了解对本部门和本岗位职责的知晓情况 B级 1、查相关人员放射安全知识培训和教育的计划、内容与考核记录 2、查主管部门的质控检查，对发现问题与缺陷提出整改措施的记录 3、查主管部门定期监管检查的结果（有记录、反馈） A级 主管部门对整改措施有追踪、监督和评价且有记录
4.26.4 符合环境保护、易于那感染 管理规范的要求
• 4.26.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质 量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员 及其他人员接触有害物质 C级 1、查看现场，对空间区域的划分（候诊区、检查区、工作人员区）是否符合有 关规定；为保障患者安全，对特殊设备有无验证（查证书） 2、是否符合医院感染的有关规定（各种设备定期消毒、灭菌、培养并有记录； 医疗废物的处置方式） 3、院感办是否定期对其进行检查并有记录 4、抽查3人了解本部门和岗位的职责的知晓情况 B级 1、查有关制度文件的培训和教育（应有培训计划、内容、课件和考核体系） 2、查主管部门和院感办定期检查的内容和记录 3、科室有无定期质控，对存在问题和缺陷进行改进并落实（要有记录） A级 主管部门对检查中发现的问题进行督促、跟踪和评价且有记录
4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查 结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活 动 • 4.26.3.2 放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制 要求外，还应有书面质量控制流程 C级 1、查相关文件和规章制度，放射性分析的程序？ 2、查有无书面的质量控制流程（图表形式） 2、抽查3人了解部门和岗位职责知晓情况 B级 1、查有无员工安全教育的培训、考核的记录；有无保障工 作人员安全的措施（现场） 2、查参加各种质控的记录 A级 查主管部门的质控检查记录（如发现问题，督促改进）
4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查 结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活 动
• 4.26.3.3 体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能 C级 1、查质量控制的有关文件和制度并有无书面质量控制的流程图？ 2、查各种设备的工作状态，包括使用、保养、维护、维修等记录 3、查部门操作流程的记录文件（核素在使用过程中的状态记录） 4、是否对给药前的核素进行核对、验证并有记录 5、有无按照相关规定制备放射性药物（要有记录） 6、有无利用标准化设备性能检测放射源与患者使用的放射性核素的能量一致并 有记录 7、抽查3人对部门和岗位职责的知晓率 B级 1、查是否通过安全教育（要有教育的内容、计划和考核体系）对员工和患者进 行安全教育以保障其有安全意识；同时有可操作性的安全防护制度 2、查参加各种质控活动的记录 A级 查主管部门的监管：发现问题、督促改进、进行跟踪、施行评价并有记录
步骤 8. 提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到 下一个PDCA循环
8.1 总结这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们 转到下一个PDCA循环
PDCA循环及其特点
等级医院获得通过的要求
项目 第一章至第六 其中核心条目 ？ 类别 章标准条款
C级 或5分 B级 或7分 ≥60% 15项 A级 C级 或10分 或5分 ≥20% 5项 100% B级 或7分 ≥70% A级 或10分 ≥20%
4.1 寻找可能的解决方法
4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源
PDCA循环及其特点
PDCA循环的八个步骤 (2)
步骤 5. 实施行动计划
5.1 按照既定的计划执行措施 (协调和跟进) 5.2 收集数据
PDCA循环及其特点
PDCA循环的八个步骤 (3)
步骤 6. 评估结果 (分析数据)
4.26.6 科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成团队或由专人负 责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全 指标，按规定开展质量控制活动，并有记录
• 4.26.6.1科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成团队或由专 人负责，开展质量与安全管理 C级 1、查有无成立拥有科主任和护士长的质控小组（人员的资质？），有无 工作记录 2、查有无相关的制度（如核心制度、岗位职责、继续教育制度、各种规 范、操作常规、适应症、禁忌症、应急预案等） 3、抽查3人以了解相关制度、职责和安全目标的知晓情况 B级 1、查有无质量安全计划并定期自查且有记录 2、制度、规范的如有修改，查再次培训的记录 3、查主管部门的定期质控监管，对存在问题提出整改措施 A级 查科室定期利用相关管理制度，开展阶段性评价，总结评价结果，改进 服务质量