桡骨远端骨折

Kapandji技术 ：骨折内穿针技术 ，用1到3根直 径为1．6 mm
的克氏针分别通过腕背侧第一、二肌腱室，插 入骨折间隙后， 通过杠杆作用纠正掌倾角、尺偏角畸形，并 将针固定在骨折
端近侧皮质上
Kapandji技术
适应证
年龄<65岁的关 节外骨折
伴有干骺端轻微粉碎的骨折 或无移位的关 节内骨折
舟月角（scapholunate angle）指在腕关节侧位片 中，舟骨掌侧远近端骨皮 质线的切线与月骨远端掌、 背侧极连线的垂线所形成 的夹角。正常值范围为3060°，超过此范围或者与 健侧比较大于10°，提示 舟月不稳定。
桡骨远端骨折的治疗
桡骨远端骨折属常见的、骨折形态多样 性的骨折，且腕关节是全身最重要、活 动频率高、功能恢复要求较高的关节之 一，治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和 僵硬，严重影响手的功能；所以良好的 复位才能获得腕关节更好的功能，也是 治疗的关键。
桡骨远端骨折（DRF）
青县人民医院骨2科 牛会彬
桡骨远端骨折的定义
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关 节面3cm以内的骨折，是临床上 最常见的骨折之一，多见于中老 年骨质疏松的患者。
定义
1、距离桡骨远端关节面3cm 内的骨折。
2、Why？3cm？ 3、骨松质与骨密质交界处，
解剖薄弱，骨折高发。
流行病学情况
3，barton骨折
1838年Barton描述一种桡骨远端涉及关节面的骨 折并且伴腕关节脱位。较少见。
4，chauffeur骨折
1910 年Chauffeur最早提出 特点：桡骨茎突孤立性骨折，骨折不移位，但 多伴舟月韧带损伤。
5，Die-punch骨折
儿童桡骨远端骨折，骨骺分离
（2） Frykman分类 1976年，Frykman根据桡腕关节、桡尺关
桡骨远端解剖骨性结构
腕部的解剖：
（1）8块腕骨 （2）2根前臂骨
桡骨远端解剖骨性结构
桡骨远端解剖骨性结构 尺倾角与掌倾角
桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的 凹面、
分别形成掌倾角（10°～15°）和尺倾角（20°～
25°）
桡骨远端解剖软组织结构
桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起， 有许多纵行凹沟，为伸肌腱经过处，共有6 个肌腱室 。肌腱均在伸肌支持带的束缚下， 与骨面紧贴，因此当桡 骨远端骨折时容易引 起伸肌腱的损伤。

2 功能复位

复位的最低影像学标准是：背倾角<10°，尺偏角
>l5°，桡骨缩短<5mm，关节面骨折块的台阶或分离
<2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨
异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也
不会出现明显的临床症状。
闭合复位难以维持的风险因素
年龄大于60岁 向背侧成角大于20度 桡骨短缩超过5毫米 背侧粉碎性骨折 尺骨骨折 波及桡腕关节的关节内骨折 老年患者的骨折再移位发生率为30%-50%。
不稳定骨折的界定
粉碎性骨折：超过50%皮质粉碎 原始移位：背倾大于等于15度，横向移位大于等于
10毫米，桡骨短缩大于等于4毫米。 关节内骨折，合并尺骨骨折 严重的骨质疏松 合并下尺桡不稳定
手术指症
高能损伤 继发复位丢失。 关节面粉碎、台阶或丢失 掌侧支撑丢失伴有移位 DRUJ不匹配
节的骨折线情况及与之并存的尺骨的骨折 情况分为八类：
I型：关节外骨折，无尺骨远端骨折 II型：关节外骨折，合并尺骨远端骨折 III型：关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨 远端骨 折
IV型：关节内骨折波及桡腕关节合并尺骨 远端骨折
V型：关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨 远端骨折
VI型：关节内骨折波及下尺桡关节，合并 尺骨远端骨折
Ⅳ型：“劈裂”骨折。不稳定的中央复合体 有严重粉碎，伴有远端和掌侧骨折片分离和 （或）旋转。
Melone分类系统
病因
多为间接暴力引起
最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑
其次是运动相关损伤和交通事故
骨质疏松是老年人桡骨远端骨折多发的重要 因素
临床表现
常见症状包括疼痛、压痛、肿胀、骨擦 音、腕部畸形（如Colles骨折时所见的 餐叉样畸形）和活动度丧失。无移位骨 折可以没有明显的畸形，但局部有压痛。
4、正中N瘫痪在严重粉碎和移位的桡骨远 端骨折很常见。应记录两点辨别觉和手 掌肌肉功能。
辅助检查
（1）X线：后前位（PA）、侧位
（2）CT/MRI检查（必要时）
影像学主要评价的指标
背侧或掌侧缘受累 舟骨窝或月骨窝的“die-punch”损害 短缩 DRUL受累情况
影像学主要评价的指标
禁忌证
骨质疏松 严重移位粉碎的关节 内骨折
经皮穿针术
外固定架技术
外固定架技术是治疗桡骨远端骨折非常有效的方 法之一，尤其是桡骨短缩畸形可以通过外固定器得 到矫正。多数学者建议在开放性关节内骨折、不稳 定的关节外骨折、双侧骨折及干骺端粉碎性骨折伴 或不伴桡尺骨不稳定时强烈推荐使用外固定支架。 当今的外固定支架己形成超关节和关节周围两种应 用方式。
最常见的腕部骨折，美国，超过450,000/年 占前臂骨折的74% 占急诊需治疗骨折病人的17% 关节内骨折站25%
流行病学情况
两个年龄阶段： 1.青少年：男性>女性，高能量损伤 2.中老年：女性>男性，低能量损伤-骨质疏松 与髋部骨折平行发生 潜在功能损害，常有并发症
Ⅱ类：粉碎型Colles骨折波及至关节， 不伴有移位。
Ⅲ类：粉碎型Colles骨折波及至关节， 伴有移位。
Ⅳ类：关节外骨折，无移位。
Gartland-Werley分类系统
Melone分类系统
观点：桡骨远端骨折经常出现关节内碎 片相同的类型。
常见和可辨认的四个基本因素：1、桡 骨干2、桡骨茎突（桡骨远端舟状面）3、 背侧月状窝4、掌侧月状窝
VII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡
Frykman分型
Gartland-Werley分类系统
能够评估这些损伤的三个方基本方面： 1、干骺端粉碎骨折 2、关节面波及范围 3、骨折片移位程度 此分类系统对临床进行预后评估有益。
Gartland-Werley分类系统
Ⅰ类：简单型Colles骨折，不波及桡骨 关节面。
桡骨远端解剖软组织结构
桡骨远端解剖软组织结构
TFCC的解剖特征
三角纤维软骨复合体（TFCC）位于尺骨和尺 侧腕骨之间，为起自桡骨远端尺侧缘，即桡 骨月骨窝的尺侧缘，向尺侧覆盖尺骨头软骨， 止于尺骨茎突基底，随后与尺侧副韧带联合 止于三角骨、钩骨和第五掌骨基底部的一种
软骨性、韧带结构的组织。包括TFC 、背 侧桡尺韧带、掌侧桡尺韧带、尺月韧带、 尺三角韧带、月三角韧带和尺侧腕伸肌 腱鞘。对于腕关节和远侧桡尺关节有重要的
以骨折片作为指导，根据骨折片粉碎和 分离程度将关节内骨折分为5型。
பைடு நூலகம் Melone分类系统
Ⅰ型：稳定型骨折不伴有移位。此型特征是 桡骨茎突和掌、背侧月骨关节面骨折。
Ⅱ型：不稳定“强力撞击”伴有特征性骨折 片移位和前、后侧皮质粉碎。Ⅱ A型可复位 ⅡB型不可复位（中央嵌入骨块）。
Ⅲ型：“刺状”骨折。不稳定、关节面及桡 骨近端有尖锐的骨折块移位。
整复（伸直型）
一人复位法
整复（屈曲型）
固定方法
伸直型骨折：桡背侧夹板过腕关节。固 定于掌屈、尺偏位；
屈曲型骨折：桡掌侧夹板过腕关节。固 定于稍背伸、尺偏位。
闭合复位外固定（石膏固定）
复位标准

1 解剖复位
恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节 面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能 解剖复位，关节面台阶样移位应<1mm。因为桡骨的短 缩是影响腕关节功能的主要因素，关节面的不平整是形 成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减少对腕关节的 功能影响不大。由此可见，恢复桡骨远端关节面的完整 性，纠正桡骨缩短是获得良好腕关节功能的基础。
体格检查
1、体检前应进行疼痛评分或视诊活动受 限的程度。同时应检查两侧上肢以判断 萎缩（晚期表现）、脱位和不对称。应 注意瘀斑、红斑或明显畸形的区域。上 述症状提示应行X光检查的骨折。
2、下桡尺关节（DRUJ）掌面和背面或尺 骨茎突凹处的触诊可能会发现由于 DRUJ急性损伤引起的压痛和肿胀。
3、可以通过对关节施加应力或对侧比较 来判断关节稳定性，并依此鉴别韧带损 伤。
生物学功能。
TFCC的解剖特征
TFCC的重要功能
1、作为腕尺侧的一个衬垫，桡骨远 端承担80%的轴向负荷，而尺骨远端 及TFCC 承担20%的轴向负荷。
2、稳定远侧桡尺关节； 3、稳定尺腕关节。
三柱理论
AO分型
• 不涉及关节面
A
• 部分关节面骨折
B
• 完全关节面骨折
C
A
A1：孤立的尺骨远 端骨折
桡骨远端骨折的分类
4）、Chauffeur’s骨折（“回火”骨折）：1910年Chauf－feur 首先描述，指桡骨茎突的撕脱骨折伴腕关节尺侧移位，该骨折常伴有 腕骨间韧带断裂和腕骨分离，是治疗效果较差的原因之一。 5）、Rutherrford骨折或Cotton骨折：于1891年Rutherrford和 1900年Cotton分别对此进行描述，指桡骨远端中央关节面的骨折和 凹陷移位，通常指月骨凹的背侧部分，因缺乏软组织附着，牵引复位 难以成功。
桡骨远端解剖骨性结构
关节、骨和韧带的完整性是维持腕部正常活动 和力线传导的结构基础。桡骨远端关节面有三处凹 陷---手舟骨凹陷、月骨凹陷、乙状凹陷（尺切 迹），分别与手舟骨、月骨和尺骨头构成关节。桡 骨干骺端的截面呈四边形且骨皮质薄、富含骨松质， 桡骨骨干的截面呈三角形且骨皮质相对较厚---骨 折极易发生在桡骨远端骨结构和骨形态发生移行变 化的区域。
1，Colles骨折
1814年Abraham Colles首先详细描述此类骨 折。 约占所有骨折的6.7％ 特点：远侧骨折端向背侧倾斜，前倾角减小
2，smith骨折
1847年Smith R．w．详细描述了桡骨远端骨折的另一 种类型，即反colles骨折，约占全身骨折的O.1％，少。 特点：远折端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，（掌 倾角加大）
桡骨远端骨折的治疗
1、闭合复位外固定 2、经皮穿针术 3、外固定架技术 4、腕关节镜指引下切开复位 5、切开复位内固定术 6、植骨术
闭合复位外固定
大多数桡骨远端骨折行闭合复位、夹板或 石膏外固定仍是主要治疗方法，特别对于关 节外骨折的患者，闭合复位效果较好，对于 需要手术的患者，术前较好的复位有助于缓 解疼痛和便于手术操作。
A2：桡骨远端简单 骨折，无粉碎、无 嵌插
A3：桡骨远端骨折， 粉碎、嵌插
B
B1：桡骨远端矢状面 骨折
B2：桡骨远端背侧缘 骨折
B3：桡骨远端掌侧缘 骨折
C
C1：关节面、干骺端简单骨 折 C2：关节面简单，干骺端粉 碎 C3：关节面粉碎
桡骨远端骨折的分类
2、以人名命名的骨折： 1）、Colles’骨折：由Colles’于1814年首先描述，指发生于桡骨下端1.5
英寸（2.5cm）以内的背侧移位骨折。现在认为Colles’骨折包括了远端骨折 块向背、桡侧移位并旋后、掌侧成角，伴背侧皮质嵌插或粉碎的所有关节外骨 折。
2）、Barton骨折：由Barton首先描述，指桡骨远端关节面骨折伴腕关节半 脱位，一般分为２型：背侧关节缘骨折和掌侧关节缘骨折。
3）、Smith骨折：由Smith于1847年首先描述，又称反Colles’骨折，一般 分为三型：⑴骨折线为横形，自背侧通向掌侧，未波及关节面，远折端连同腕 骨向掌侧移位；⑵骨折线为斜形，自背侧远端至掌侧近端，远折端连同腕骨向 掌侧移位；⑶ Barton骨折的Π型。
经皮穿针术
具有手术简单、二次取出容易、较少影响 肌腱功能等特点，主要适用于关节外骨折， 即闭合复位后早期出现再移位的骨折，以及 一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的 关节内骨折。
经皮穿针治疗桡骨远端骨折
有近百年的历史
具有 手术简单、二次取出容易、 较少影响肌腱功能等特点
主要 适用于关节外骨折， 闭合复位后早期出现再移位的骨折， 以 及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨 折