电子邮件保全变更申请书 Emai-中国平安健康保险股份有限公司l

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必填 （YYYYMMDD）
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仅集 团内 根据 部客 需要 户填 填写 写
共
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理赔账号信息 （满18岁成员使用非本人账号须提供授权书，本人指被保险人） 开户 开户证件 开户证件号 开户 支行 账号 连带被保险人是 名 类型 银行 名称 否使用主被保险 及分 人账号 行名 称 选 填， 账号 以提 信息 高转 必填 账成 功率
仅连带被保险人 记录可选择此项 Y/N
账号 账号信息 信息 必填 必填
账号信息必填
账号信息必填
平安健康
投保单位： 新增被保险人
PING AN HEALTH IN
保障方案
被保险人姓名
制卡姓名
性别
出生日期
证件类型
ຫໍສະໝຸດ Baidu
证件号
必填，按照协 议/确认函中 实际方案名称 填写
必填
投保H001、 H351、H352， 制卡姓名必须 必填，若为正 必填，若为正 填写，只能为 确身份证，此 确身份证，此 项可留空 英文名或中文 项可留空（M拼音姓名，注 男，F-女） （YYYYMMDD） 意与证件内容 保持一致
必填
必填
平安健康保险股份有限公司
PING AN HEALTH INSURANCE COMPANY OF CHINA，LTD.
保单号：
被保险 人性质 新保/转 续保 生效日期
连带被保险人信息
被保险人联系方式
二级 所在 投保原因 对应主被 机构 省 对应主被保 与主被保险人 保险人姓 结婚登记日 E-mail 联系电话 险人证件号 关系 名 vitali ty相关 若本次为单独 险种， 连带被保 连带被保险 连带被保险人 新增配偶，需 被保人 险人必填 人必填 必填 填写此列 投保年 （YYYYMMDD） 龄满18 周岁的 必填