血管超声在急诊的应用

多普勒检查：轻度狭窄 者局部血流紊乱，出现 湍流，远端血流状态正 常。中、重度狭窄者局 部血流速度增快，血流 明亮，但极重度狭窄者 血流速度反而减低。颈 内动脉狭窄程度判断标 准见表1。
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第三节颈动脉狭窄诊断标准
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2-2
下肢血管超声检查
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第四节
下肢血管超声检查
下肢血管检查：取仰卧位，下肢略外展，在腹股沟部位观察股总动脉及股深、浅动脉，观察股总 静脉时可在大腿根部前内侧先找到大隐静脉，向上追踪可找到股总静脉，观察静脉时，探头加压 要轻。向下追踪可观察到股总静脉分为股深、浅静脉，其分叉低于股动脉分叉。向下追踪股浅动 脉和股浅静脉至膝关节内上方。 俯卧位观察：腘静脉和腘动脉，观察时小腿要抬高一些，可把检查侧脚放在对侧脚上，腘静脉位 于腘动脉浅层，在腘窝部位可观察小隐静脉的上段。向下追踪可观察胫后动脉和胫后静脉。观测 胫前动脉和足背动脉也可取坐位，在小腿前外侧观察胫前动脉上段，向下追踪至足背前上方观察 足背动脉，在内踝下方可观察胫后动脉的下段。
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颈部动脉超声检查
评价颈部血管狭窄或者闭塞产生的血流动力学变化，为临床治疗研究提供 客观依据。 检查动脉血管包括：颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉狭窄性病变，对斑块的 性质进行初步判定。 动脉粥样硬化斑块有稳定斑块、易损斑块2种类型； 富含脂质坏死核心的颈动脉斑块可以作为预测心脑血管时间的危险因素。
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瓦氏动作
Valsalva氏动作(简称瓦氏动作)是令病人行强 力闭呼动作,通过增加胸内压来影响血液循环 和自主神经功能状态,进而达到诊疗目的的一 种临床生理试验。 因其由意大利解剖学家Antonio Maria Valsalva于1704年提出而命名。由于它在操作 上具有简便、实用及无创性等优点,在临床上 沿用已久。
血管多普勒超声在急诊的应用
血管多普勒超声内容提要
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• 多普勒超声的原理
• 血管超声的检查方法 • 超声研究的进展
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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血管超声的原理（简单回顾）
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1-1
多谱勒超声成像
多谱勒效应：多普勒1842年提出，当声源和接收者存在相对运动，接收 者接收的频率与发射频率不同（即f>fo、f<fo）。 1、多谱勒频移 fd=f-fo
冠状动脉的显影、血流储备；髂静脉等管腔和管壁厚度评 估；
价格昂贵，尚不能普及。
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血管超声造影
超声造影剂（Ultrasound contrast agent）是 一种含有直径为几微米的气泡的液体。利用含 有气泡的液体对超声波有强散射的特性,临床 将超声造影剂注射到人体血管中用以增强血流 的超声多普勒信号和提高超声图像的清晰度和 分辨率。
斑块的微血管密度(microcascular dentify,MVD)与斑块的易损性呈明显正相关， 斑块的造影增强程度与MVD有良好的相关性， 超声造影可以有效评估颈动脉斑块的新生血管 密度，而且特异性较好。
但是由于造影剂价格昂贵，且超声造影检查费 时费力，并存在造影剂过敏等风险，限制了其 临床上广泛应用。
瓦氏动作后下肢静脉发生反流，反流时间大于 1秒，严重者呈持续反流。
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血管多普勒超声的进展
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血管超声指南与规范
• 2018 ASNR指南：颈动脉壁影像学检查 • 2018 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共 识（中国） • 2017 ESC 动脉超声指南 • 2017 中国神经超声的操作规范
观测指标
动脉主要观察管腔内径，内膜是 否光滑，动脉的内中膜是否增厚， 有无斑块，管腔是否狭窄或闭塞。 静脉主要观察有无血栓及静脉瓣 功能情况。
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2-1
颈动脉超声检查
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正常颈动脉超声
正常颈动脉内膜、中膜和外膜三层结构 清晰，内膜纤细光滑，呈略强回声，中 膜呈低回声，外膜呈明亮的强回声，内、 中膜厚度(即内膜＋中膜的厚度)小于 0.9mm，分叉部位小于1.2mm。 管腔内无斑块回声，管腔无局限性狭窄 及扩张。颈总动脉内径>颈内动脉内径> 颈外动脉内径。
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1-3
探头方向对流速的影响
θ＝0度或θ＝180度: cosθ＝1表示，fd为最 大，红血球与声束在同 一直线上运动。 θ＝90度，cosθ＝0， 即血流方向与声束垂直。fd 为0，检测不到。
图1 探头方向与血流速度
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1-4
多普勒超声类型
彩色多普勒 频谱多普勒
图1-2A 彩色多普勒超声显示彩色血流，五色斑 斓，血流涡流，血管狭窄。
2015 张郁敏 王建明 ，3D超声与MRI定量分析颈动脉易损性斑块的对比研究，硕士论文 26
血管内超声
血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)是指无创性的超声技术和有创性的导 管技术相结合，使用末端连接有超声探针的特殊导管进行的医学成像技术。 通过心导管将微型化的超声换能器置入心血管腔内，显示心血管断面形态 和(或)血流图形，主要包括超声显像技术和多普勒血流测定。
• 脏器运动速度不同，运动速度也不同、利用选频放大器可提取多普勒频移信号。早期听 多普勒频移声音，现在在微机帮助下实时测量。可以判定红血球速度大小与方向。
2、超声波与红血球的作用——散射
• 波长是红血球直径约60倍。3种情况：障碍物几何尺寸比超声波波长大许多，不散射。 小许多（能量均匀分布在各方向，散射强度与波长四次方成正比，瑞丽散射。接近时散 射强度十分复杂。散射强度与障碍物几何尺寸有关。随障碍物的尺寸与波长的比值的增 大而增加。
检查下肢静脉时配合探头加压、瓦氏实验、小腿挤压试验等观察静脉有无病变。
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第四节
下肢静脉血栓
下肢静脉血栓（venous thrombus of lower limb）常见原因有产后、 术后长期卧床、肢体挤压伤等。由于静脉回流障碍，临床表现为受 阻以下段肢体肿胀、疼痛、发绀等多见。 血栓可脱落造成肺栓塞。下肢静脉血栓以左侧多见，主要是由于右 髂动脉交叉在左侧髂总静脉之上，引起左下肢静脉血流缓慢所致。
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正常颈动脉超声
正常颈动脉频谱呈三峰或二峰形，收缩期有两个峰，第一 峰(V1)>第二峰(V2)，舒张早期形成第三峰，呈三峰递减 型或二峰递减型(V2可显示不明显)。 收缩期峰速颈总动脉>颈外动脉>颈内动脉，舒张末流速颈 内动脉>颈总动脉>颈外动脉。 颈内动脉呈低速低阻血流频谱，颈外动脉呈高速高阻血流 频谱，颈总动脉阻力介于二者之间。 正常椎动脉管壁回声同颈动脉，横突孔内节段无法显示。 椎动脉变异较多，双侧内径常常不同，一侧可明显较对侧 变细，甚至可一侧缺如。椎动脉血流频谱形态与颈内动脉 相似，呈低阻低速血流频谱，老年人颅内动脉发生硬化阻 力常增高。
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下肢深静脉血栓声像表现
病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔；急性期血栓为低回声，慢性期为较强回 声；探头加压时，管腔不能被压瘪（注意：新鲜血栓不能用力压静脉管腔，尤其是血栓的上缘，以免 脱落致肺栓塞）。完全栓塞时，病变处无彩色血流信号，远心端血流流向浅静脉。部分栓塞时，血栓 边缘或中间有条带状或点状彩色血流显示。
第三节
颈动脉硬化闭塞症
闭塞性动脉硬化 (arteriosclerosis obliterans)是动脉粥 样硬化病变累及周 围动脉并引起慢性 闭塞的一种疾病。
血管分支或分叉的对角 处所产生的湍流和剪切 力的改变可导致内膜细 胞损伤和增殖，故内、 中膜增厚或斑块常出现 于动脉起始部、分叉处 或弯曲处。
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图1-2B 频谱多普勒超声显示血流速度波形
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血管超声的检查方法
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血管超声的检查方法
探头选择
颈部血管及四肢血管应用线阵探 头，频率7～13MHz，腹部血管 应用凸阵探头，频率3～5MHz。 颈部血管及四肢血管检查无需特 殊准备，腹部血管检查应空腹 10~12小时。
检查方式
应熟悉血管的解剖位置及其体表 投影，了解血管各段及其分支或 属支的名称。 一般采用由近心段向远心段连续 扫查，纵切与横切结合。
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1-2
血流速度与频率、角度的公式
对一定的fd，fo越小，测定的红血球的速度 当血流速度保持恒定时，fd与cosθ有关， 与超声波的入射角有关。 越大。即测量高速红血球的速度宜用较低 的超声波的频率。
cosθ 是血流与超声束的夹角的余弦， 当相对固定时，V与fd成正比。
0<θ<90度：cosθ为正值，fd为正值，表示红血 球向着探头运动。 90<θ<180：cosθ为负值，fd为负值，表示红血 球离开探头运动
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小结
• 血管超声检查应结合解剖结构、频谱群分析，与CT、 MRI等其他放射性检查相互印证 • 新型超声检查技术可提高诊断敏感性和特异性
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谢谢各位
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图2-2 颈动脉硬化的超声表现与图示
动脉粥样斑块及其 内部出血或斑块破 裂，导致继发性血 栓形成而逐渐产生 管腔狭窄或闭塞， 导致颅内或患肢缺 血等临床表现。
动脉硬化轻者常无 症状，狭窄明显者 可出现短暂性脑缺 血发作，栓子脱落 可引起脑栓塞。
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颈动脉内中膜厚度
超声测量颈动脉内中膜厚度(Intima-media thickness，lMT）已经广泛应用于动脉粥样硬化的 检查。 颈总动脉IMT增厚的定义是颈总动脉IMT≥1.0mm， 分叉处IMT ≥ 1.2mm；局限性IMT厚度>1.5mm或 大于周边50％定义为斑块。
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第三节颈动脉狭窄程度计算方法
内径狭窄率计算法： 面积狭窄率计算法： 狭窄程度的计算方法有 内径计算法和面积计算 法两种。 面积狭窄率(%Sten A)=(A-a)/A×100％。A为 正常管腔面积，a为残余 腔面积。 内径狭窄率(%Sten D)=(D-d)/D×100％。D 为正常管腔内径，d为残 余腔内径。
血栓治疗后可部分或全部再通，表现为管壁增厚，不规则，彩色多普勒血流变细、偏心；完全再通者 无明显异常改变或管壁局部增厚不光滑，血流信号无明显变细，继发静脉瓣功能不全时瓦氏试验可见 反流。
超声应描述血栓发生的范围、是否再通等，下肢深静脉血栓常起始于髂总静脉、髂外静脉、股总静脉 或腘静脉，下端常达胫后静脉的中下段。大隐静脉、小隐静脉、深浅静脉的交通支及小腿肌间静脉也 可发生血栓。
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血管超声进展
三维超声-斑 块负荷评估
血管超声
造影
血管腔内 超声 （IVUS）
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动脉斑块负荷分析
斑块定量分析（Vascular plaque quantification，VPQ）：三维超声通过 VPQ分析软件测量斑块体积并与MRI比较，两者存在良好的相关性，较敏感 地体现血管壁的动脉粥样硬化的程度及重塑情况。