急性心肌梗死的急诊识别北京大学人民医院余剑波
急性心肌梗死的急诊识别
•
影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部
是比活动异常
心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线
• 相关的心肌梗死（型）心脏标志物升高要大于正 常范围上限的第百分位数的倍
• 相关的心肌梗死（型）心脏标志物的升高要大于 正常范围上限的第百分位数的倍
病例
• 一个具有典型症状的病人到急诊，疼痛持续不缓 解
出现胚胎
波改变——振幅增高
• －波振幅的异常升高
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男性，岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作 V1、V2 R波异常变高
波递增不良逆向递增
• 波递增不良逆向递增 • 指正常的波振幅随胸导联（）依次增加的
特点消失，包括波振幅递增不足和即＜和 或＜和或＜ • 其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明 显正常的个体以及导联位置的误放
辅助抗凝——抑制剂
• 注意 • 出血 ＜ • 年内发生脑出血 •＞ • 周内外科手术 • 血小板＜
再灌注治疗——溶栓
• 尿激酶、和瑞普替酶 • 症状出现在小时之内，有的表现 • 高龄患者溶栓的风险增加 • 目标： 分钟 • 如果在分钟内能实施，则考虑治疗 • 适应症和禁忌症
再灌注治疗——
• 与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风 险
2020/10/9
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∶ 发生胸痛，的改变在胸痛发作小时后消失
下壁梗死
比 较
下壁心梗：右冠闭塞
• 段抬高幅度 Ⅲ ＞ Ⅱ • Ⅰ导联和导联压低≥
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右冠：远端 近端
• 导联抬高（或抬高≥），提示右冠近端闭塞伴右室 梗死
• 、导联导联压低（或在等电位线），提示右冠远 端病变
右室梗死
急性心肌梗死的急诊识别
– 可能有呼吸抑制
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阿司匹林
• 非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服 • 阿司匹林过敏患者避免使用 • 12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患
者不必服用
当前13页，共92页，星期二。
阿司匹林
• 功效
– 环氧化酶的抑制剂， 降低前列腺素的活性
– 减少血小板聚集
当前8页，共92页，星期二。
止痛
• 使用硝酸甘油缓解进行性缺血和痛
– 舌下含化（片剂） – 外用（贴膜） – 静脉滴注（针剂）
当前9页，共92页，星期二。
硝酸酯类
• 功效
• 注意
– 扩张容量血管，减少 静脉回流
– 降低心肌氧耗
– 扩张冠状动脉
– 低血压（收缩压＜
90mmHg）
– 同时使用万艾可、西 力士和艾力达为使用 禁忌
心衰或其他病史
当前6页，共92页，星期二。
2-4L/分
初始处理
• 鼻导管吸氧 2-4 L/分，维持SaO2 ≥ 94%
当前7页，共92页，星期二。
吸氧
• 功效
– 提高心肌氧供 – 提高向心外阻滞氧输送
• 注意！！！
– COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制
• 完成12导联心电图，尽快交给主管医生
在右胸导联可以出现QS波
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微小q波
• V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌 坏死
• 3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血
管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本
• 4a型：PCI相关的心肌梗死
• 4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死
急性心肌梗塞的院前急救处理
急性心肌梗赛的院前急救处理之青柳念文创作疾速准确识别急性心肌梗死（AMI）的才能急救中心院前急救人员到达现场后，必须具有疾速识别AMI的才能，不但要熟悉典型表示的胸骨后疼痛的AMI，更要注意无痛性AMI相关症状，当场停止12导联心电图（ECG）检查，ECG示异常深、宽的Q波，ST段呈分明弓背向上抬高及T波倒置.特别是春秋在40岁以上，有冠心病、高血压病、糖尿病、脑血管病患者应高度重视，严密观察，以期早期发现AMI征兆.若遇突然发生心力弱竭惑或在慢性心力弱竭的基础上突然加重，而不克不及用其他原因诠释者；突发意识障碍、晕厥、抽搐、偏瘫等脑循环障碍者；无分明原因突然发生低血压性休克者；慢性支气管哮喘突然胸闷、憋气加重，与肺部体征不符者；突发心慌、心律失常、腹痛、腹泻、吐逆及情绪激动者；对肩背痛、手痛、咽痛、牙痛而不克不及用相应的体征诠释者，都应思索AMI的能够，宜及早做12导联心电图及心肌酶学检查.AMI患者的家庭急救告急处理家中发现AMT患者首先要岑寂并坚持室内安好，不要慌忙送往医院，要帮忙患者当场平卧停止家庭急救，同时拨打急救电话等待医务人员到来.忌讳激烈移动转移患者，因为在这种情况下各种轻微的活动都会增加心肌工作量、增加心肌耗氧量和加重缺血，继而可引起严重的心律失常，甚至猝死.家庭急救用硝酸甘油0.6mg舌下含服或速效救心丸10粒口服.这些药物虽不克不及根治疾病，但可以防止梗死面积扩展，因两种药物都有扩大冠状动脉、改善心肌供血的作用.吸氧在有条件的家庭可以给予患者吸氧，因AMI患者都有分歧程度的缺氧症状，吸氧可限制缺血性心肌的损伤.其他观察患者的神志及心率，缓解其严重的情绪，不要制造严重气氛，平静、耐烦地等待急救人员的到来.AMI院前药物治疗1 硝酸甘油常常使用于AMI和不稳定型心绞痛的治疗.首选静脉泵点治疗，10～20μg/min，而后5～10分钟需增加5～10μg，其治疗是要达到节制临床症状、降低血压的目标.在治疗的过程中要严密观察患者的血压和心率，使收缩压≥90mmHg，心率≤110次/min.吗啡是对硝酸酯类药效欠佳的持续胸痛一种有效的镇痛剂，可以减轻AMI患者的胸痛症状，3～5mg静脉推注或5～8mg肌内注射.若疼痛症状不缓解，15～30分钟可重复1次.2 阿司匹林160～300mg嚼服，可抗击血小板堆积，减少溶栓后再闭塞和反复心绞痛的发生.患者的转运经现场救治，由于AMI患者的特殊性，一次不当的转运便能够危及生命，所以在AMI患者转运途中应注意以下方面：⑴吸氧：一般用鼻导管吸氧的方式，氧流量在2～4L/min，以防止缺氧加重心肌损害；⑵应持续给予硝酸甘油泵点维持，扩大冠状动脉：⑶转运途中尽能够减少颠簸，由医护人员陪送，给予患者心电监护并携带除颤器及抢救药品，平安地把患者送到医院进一步处理.。
急性心肌梗死急诊溶栓治疗的临床护理观察
急性心肌梗死急诊溶栓治疗的临床护理观察余丽波;董艳飞【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2015(000)010【摘要】Objective To observe and analyze emergency thrombolysis in acute myocardial infarction clinical care effect.Methods Selected 36 cases with acute myocardial infarction from October 2013 to October 2014 in our hospital, randomly divided into two groups, each group of 18 cases, two groups were given emergency thrombolysis treatment, treatment group on the basis of this with care, to observe the therapeutic effect of two groups of patients and statistical analysis.Results The treatment group total effectiveness 83.33%, signiifcantly higher than the control group total effective rate 66.67%, two groups of patients with signiifcant differences statistically significant,P<0.05. Two groups of patients with adverse reactions has significant difference,P<0.05, with significant statistical signiifcance.ConclusionThrough the adoption of emergency thrombolytic treatment of acute myocardial infarction cooperated with the care, obvious clinical curative effect.%目的：观察和分析急性心肌梗死急诊溶栓治疗的临床护理效果。
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5月胚1胎8r日7:56am
r波很高、但纤细无宽度
5月18日8:30am
老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转 入，示V3胚胎r识别心肌梗死
V3出现胚胎r
R波改变——振幅增高
• V1－V3R波振幅的异常升高
2020/12/13
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男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作 V1、V2 R波异常变高
• 商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治 疗ACS
• 负荷量 300 mg，然后 75 mg/d • 注意
• 副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加 出血风险
• 不宜用于外科手术治疗之前
辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂
• 包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽 • 抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益 • 根据体重调整剂量
辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂
• 注意 • 出血 ＜ 6 W • 2年内发生脑出血 • BP＞200/100mmHg • 6周内外科手术 • 血小板＜100,000
再灌注治疗——溶栓
• 尿激酶、rt-PA和瑞普替酶 • 症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现 • 高龄患者溶栓的风险增加 • 目标：D2N 30 分钟 • 如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗 • 适应症和禁忌症
• 缓解缺血性疼痛 • 预防缺血复发和MI • 降低晚期并发症的风险（如心衰）
急诊心肌梗死的心电图特点
Q波
• 在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期 决策意义有限
• R波或r波消失可形成QS波 • Q波的深度与心肌梗死的程度无关 • 左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合
征时，在右胸导联可以出现QS波
微小q波
• V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死 • 胸廓畸形有时也可能出现
V1、V2出现微小q波
V2胚胎r和微小q波
q波消失
• V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死 • 除外预激综合征和LBBB
2020/12/13
33
R波变化——胚胎型r
• r波纤细、无宽度 • 常出现V1、V2和/或V3导联 • 对心肌坏死的诊断具有高度特异性
β阻滞剂
• 功效 • 减少心肌的工作负 荷和氧需 • 控制心率
• 注意
• 急性失代偿性心力 衰竭
• HR ＜包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素 • 作为溶栓和PCI的辅助治疗 • 预防DVT • 注意
• 出血 • 肝素诱导的血小板减少
辅助抗凝——氯比格雷
其他止痛方法
• 吗啡 3 - 5 mg IM / IV / IH • 止痛的二线药物 • 通常对低血压患者的血压影响不明显 • 尤其适用于疼痛所致的焦虑患者
吗啡
• 功效
• 阿片类止痛药 • 抗焦虑 • 扩张容量血管，减
少静脉回流
• 注意
• 低血压 • 可能有呼吸抑制
阿司匹林
• 非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服 • 阿司匹林过敏患者避免使用 • 12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用
R波递增不良/逆向递增
• R波递增不良/逆向递增 • 指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足 和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3 • 其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放
• 3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或 血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血 样标本
• 4a型：PCI相关的心肌梗死 • 4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死 • 5型：CABG相关的心肌梗死
1型和2型急性心肌梗死的诊断标准
• 至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/ 或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有 以下1条缺血表现：
再灌注治疗——PCI
• 与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险 • 适合于某些溶栓禁忌的患者 • 目标：D2B 90分钟 • 有经验的介入团队能更好的改善结局
急诊室AMI的治疗目标
• STEMI：
• 达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风 险
• 降低晚期并发症的风险（如心衰）
• Non-STEMI：
急性心肌梗死的急诊识别
北京大学人民医院 余剑波
急性冠脉综合征（ACS）
心电图
非ST段抬高的ACS（NSTACS） STEACS
坏死标志物
UA
NSTEMI
STEMI
急性心肌梗死分类
• 1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事 件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死
• 2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起 的缺血所导致的心肌梗死
• 完成12导联心电图，尽快交给主管医生
止痛
• 使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛 • 舌下含化（片剂） • 外用（贴膜） • 静脉滴注（针剂）
硝酸酯类
• 功效
• 扩张容量血管，减 少静脉回流
• 降低心肌氧耗 • 扩张冠状动脉
• 注意
• 低血压（收缩压＜9 0mmHg）
• 同时使用万艾可、 西力士和艾力达为 使用禁忌
病例
• 一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续 不缓解
• 完成常规体格检查 • 否认高血压、糖尿病、
心衰或其他病史
2-4L/分
初始处理
• 鼻导管吸氧 2-4 L/分，维持SaO2 ≥ 94%
吸氧
• 功效 • 提高心肌氧供 • 提高向心外阻滞氧输送
• 注意！！！ • COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制
阿司匹林
• 功效
• 环氧化酶的抑制剂 ，降低前列腺素的 活性
• 减少血小板聚集
• 注意
• 活动性消化性溃疡 • 阿司匹林过敏
MNOA
• 吗啡（M） • 氧气（O） • 硝酸甘油（N） • 阿司匹林（A）
ACS的初始治疗
β阻滞剂
• 美托洛尔 5 mg IV Q 5min×3次 • 使用禁忌：
• 药物过敏 • 急性失代偿性心力衰竭 • HR ＜ 60 • SBP ＜ 90
•
心肌缺血症状
•
心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB
）
•
心电图出现病理性Q波
•
影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部
是比活动异常
心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线
• PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大 于正常范围上限的第99百分位数的3倍
• CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高 要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍