急性心肌梗死的急诊识别北京大学人民医院余剑波

β阻滞剂
• 功效 • 减少心肌的工作负 荷和氧需 • 控制心率
• 注意
• 急性失代偿性心力 衰竭
• HR ＜ 60 • SBP ＜ 90
辅助抗凝——肝素
• 肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素 • 作为溶栓和PCI的辅助治疗 • 预防DVT • 注意
• 出血 • 肝素诱导的血小板减少
辅助抗凝——氯比格雷
5月胚1胎8r日7:56am
r波很高、但纤细无宽度
5月18日8:30am
老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转 入，示V3胚胎r识别心肌梗死
V3出现胚胎r
R波改变——振幅增高
• V1－V3R波振幅的异常升高
2020/12/13
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男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作 V1、V2 R波异常变高
再灌注治疗——PCI
• 与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险 • 适合于某些溶栓禁忌的患者 • 目标：D2B 90分钟 • 有经验的介入团队能更好的改善结局
急诊室AMI的治疗目标
• STEMI：
• 达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风 险
• 降低晚期并发症的风险（如心衰）
• Non-STEMI：
阿司匹林
• 功效
• 环氧化酶的抑制剂 ，降低前列腺素的 活性
• 减少血小板聚集
• 注意
• 活动性消化性溃疡 • 阿司匹林过敏
MNOA
• 吗啡（M） • 氧气（O） • 硝酸甘油（N） • 阿司匹林（A）
ALeabharlann BaiduS的初始治疗
β阻滞剂
• 美托洛尔 5 mg IV Q 5min×3次 • 使用禁忌：
• 药物过敏 • 急性失代偿性心力衰竭 • HR ＜ 60 • SBP ＜ 90
急性心肌梗死的急诊识别
北京大学人民医院 余剑波
急性冠脉综合征（ACS）
心电图
非ST段抬高的ACS（NSTACS） STEACS
坏死标志物
UA
NSTEMI
STEMI
急性心肌梗死分类
• 1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事 件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死
• 2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起 的缺血所导致的心肌梗死
辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂
• 注意 • 出血 ＜ 6 W • 2年内发生脑出血 • BP＞200/100mmHg • 6周内外科手术 • 血小板＜100,000
再灌注治疗——溶栓
• 尿激酶、rt-PA和瑞普替酶 • 症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现 • 高龄患者溶栓的风险增加 • 目标：D2N 30 分钟 • 如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗 • 适应症和禁忌症
•
心肌缺血症状
•
心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB
）
•
心电图出现病理性Q波
•
影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部
是比活动异常
心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线
• PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大 于正常范围上限的第99百分位数的3倍
• CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高 要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍
• 3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或 血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血 样标本
• 4a型：PCI相关的心肌梗死 • 4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死 • 5型：CABG相关的心肌梗死
1型和2型急性心肌梗死的诊断标准
• 至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/ 或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有 以下1条缺血表现：
• 完成12导联心电图，尽快交给主管医生
止痛
• 使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛 • 舌下含化（片剂） • 外用（贴膜） • 静脉滴注（针剂）
硝酸酯类
• 功效
• 扩张容量血管，减 少静脉回流
• 降低心肌氧耗 • 扩张冠状动脉
• 注意
• 低血压（收缩压＜9 0mmHg）
• 同时使用万艾可、 西力士和艾力达为 使用禁忌
• 商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治 疗ACS
• 负荷量 300 mg，然后 75 mg/d • 注意
• 副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加 出血风险
• 不宜用于外科手术治疗之前
辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂
• 包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽 • 抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益 • 根据体重调整剂量
病例
• 一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续 不缓解
• 完成常规体格检查 • 否认高血压、糖尿病、
心衰或其他病史
2-4L/分
初始处理
• 鼻导管吸氧 2-4 L/分，维持SaO2 ≥ 94%
吸氧
• 功效 • 提高心肌氧供 • 提高向心外阻滞氧输送
• 注意！！！ • COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制
微小q波
• V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死 • 胸廓畸形有时也可能出现
V1、V2出现微小q波
V2胚胎r和微小q波
q波消失
• V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死 • 除外预激综合征和LBBB
2020/12/13
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R波变化——胚胎型r
• r波纤细、无宽度 • 常出现V1、V2和/或V3导联 • 对心肌坏死的诊断具有高度特异性
• 缓解缺血性疼痛 • 预防缺血复发和MI • 降低晚期并发症的风险（如心衰）
急诊心肌梗死的心电图特点
Q波
• 在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期 决策意义有限
• R波或r波消失可形成QS波 • Q波的深度与心肌梗死的程度无关 • 左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合
征时，在右胸导联可以出现QS波
其他止痛方法
• 吗啡 3 - 5 mg IM / IV / IH • 止痛的二线药物 • 通常对低血压患者的血压影响不明显 • 尤其适用于疼痛所致的焦虑患者
吗啡
• 功效
• 阿片类止痛药 • 抗焦虑 • 扩张容量血管，减
少静脉回流
• 注意
• 低血压 • 可能有呼吸抑制
阿司匹林
• 非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服 • 阿司匹林过敏患者避免使用 • 12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用
R波递增不良/逆向递增
• R波递增不良/逆向递增 • 指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足 和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3 • 其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放