病历书写规范试题及答案92648
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病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。
（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统。
B.提示疾病的急性或慢性。
C.指出发生并发症的可能。
D.指出疾病发热发展及预后。
E.文字精练、术语准确。
2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化。
B.体检结果及分析。
C.各级医师查房及会诊意见。
D.每天均应记录一次。
E.临床操作及治疗措施。
3、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成。
B.出院记录应转抄在门诊病历中。
C.接收记录有接受科室医师书写。
D.转科记录由原住院科室医师书写。
E.手术记录凡参加手术者均可书写。
4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写。
B.病程记录一般可2-3天记录一次。
C.危重病人需每天或随时记录。
D.会诊意见应记录在病历中。
E.应记录各项检查结果及分析意见。
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称。
B.上级医师查房记录。
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险。
D.患者签署意见并签名。
E.经治医师或术者签名。
6、以下关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救。
B.每一次抢救都要有抢救记录。
C.无记录者不按抢救计算。
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语。
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时。
B.术后8小时。
C.术后10分钟。
D.术后即刻。
E.术后24小时。
9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗？B.你右上腹痛反射到右肩痛吗？C.解大便有里急后重吗？D.你觉得主要是哪里不适？E.腰痛反射到大腿内侧痛吗？10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天。
病历书写规范考试试题答案
病历书写规范考试试题答案答案：姓名科室分数一、选择题：（共40分，每题2分）1、一般住院患者入院后必须至少有一次医患沟通记录。
答案：C 48小时内2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名。
答案：A 需要3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认，同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指。
答案：A 正确4、术后首次病程记录完成时限为。
答案：D 术后即刻5、死亡病历讨论记录应在内完成。
答案：A 7天6、病情稳定的慢性病患者至少记录一次病程记录。
答案：B 3天7、患者住院时间较长，应有经治医师每两个月一次作为病情及诊疗情况总结。
答案：B 两月一次8、首次病程记录的时间要精确到分钟。
答案：B 分钟9、首次病程记录应在入院8小时内完成。
答案：B 8小时内10、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。
答案：B 6小时内11、术后首次病程记录在手术结束即刻完成。
答案：C 即刻12、有创诊疗操作记录应在操作完成即刻后书写。
答案：D 即刻13、科间普通会诊一般应在48小时内完成。
答案：B 48小时14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
答案：C 10分钟内15、病程记录书写下列哪项不正确。
答案：D 每天均应记录一次16、住院患者知情同意告知范围包括病情变化时，如病重、病危；各种手术、有创操作；麻醉风险、方式等内容；特殊检查、特殊治疗。
答案：ABCD17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录。
答案：ABCDEF 新入院病人；诊断明确后；住院期间病情发生变化时；主要诊疗措施更改后；拒绝、放弃主要医学建议或行为的。
18、以下哪些内容应该在另一页书写：会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、出院小结。
19、现病史应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果以及与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果。
同时，也应包括患者的性别、年龄和职业。
20、对于病重患者，每完成一次病程记录，至少需要记录一次。
(完整word版)病历书写规范试题及答案
(完整word版)病历书写规范试题及答案病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量利用医学术语B.不得利用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完全、标准D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、出生病历讨论记实应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记实于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记实由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D. 72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记实一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
《病历书写基本规范》试题答案版
《病历书写基本规范》试卷科室：________ 姓名：________ 成绩：________一、选择题：（每题2分，共10分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6C、7D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A、1B、2C、3D、4二、填空题：（每空2分，共90分）1、病历书写应当、、、、、。
2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。
3、首次病程记录的内容包括、、等。
4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。
5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及。
6、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑥、病案首页：小时内完成。
7、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。
9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须________书写病程记录。
10、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。
病历管理制度与病历书写规范考试题及答案
病历管理制度与病历书写规范考试题及答案一、病历管理制度与病历书写规范考试题目一、选择题（每题2分，共20分）1. 以下哪项是病历书写的核心要求？（）A. 客观、真实、准确、完整B. 简洁、明了、规范、易懂C. 全面、系统、连续、科学D. 及时、规范、准确、详细2. 病历书写应遵循以下哪个原则？（）A. 病人利益最大化B. 医疗安全第一C. 医疗质量第一D. 医疗保险合规3. 以下哪项不属于病历书写的基本要求？（）A. 病历书写应使用蓝、黑墨水笔B. 字迹清楚，无涂改C. 使用规范的医学术语D. 病历内容可以虚构4. 以下哪个是病历书写的顺序？（）A. 主诉、病史、体检、辅助检查、诊断、治疗、病程记录B. 病史、主诉、体检、辅助检查、诊断、治疗、病程记录C. 主诉、病史、诊断、体检、辅助检查、治疗、病程记录D. 主诉、诊断、病史、体检、辅助检查、治疗、病程记录5. 以下哪项不是病历管理的基本制度？（）A. 病历的收集、整理、归档B. 病历的借阅、复制C. 病历的销毁、修改D. 病历的保密、安全二、判断题（每题2分，共20分）6. 病历书写中，可以使用非规范的医学术语。
（）7. 病历书写中，可以使用涂改液修改错误。
（）8. 病历书写应使用规范的汉字，不得使用拼音缩写。
（）9. 病历书写中，病程记录应连续、详细。
（）10. 病历管理制度规定，病历的借阅、复制需经过患者同意。
（）三、简答题（每题10分，共30分）11. 请简述病历书写的基本原则。
12. 请简述病历管理制度的主要内容。
13. 请简述病程记录的书写要求。
四、案例分析题（30分）14. 某患者因胸痛就诊，医生在病历中记录：患者自诉胸痛，无其他不适。
体检：血压120/80mmHg，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟。
请问该病历书写是否存在问题？请说明原因并提出改进措施。
二、参考答案一、选择题1. A2. B3. D4. A5. C二、判断题6. ×7. ×8. √9. √10. √三、简答题11. 病历书写的基本原则：客观、真实、准确、完整。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题姓名：日期: 得分单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A. 提示疾病主要属何系统 B。
提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能D. 指出疾病发热发展及预后 E。
文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A. 症状及体征的变化 B。
体检结果及分析 C。
各级医师查房及会诊意见D。
每天均应记录一次 E. 临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是( ）A, 入院记录需在24小时内完成 B. 出院记录应转抄在门诊病历中 C。
接收记录有接受科室医师书写 D。
转科记录由原住院科室医师书写 E。
手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A。
首次由经管的住院医师书写 B. 病程记录一般可2-3天记录一次 C. 危重病人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病历中 E. 应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A。
术前诊断、手术名称 B。
上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、手术风险D. 患者签署意见并签名E. 经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A。
指具有生病危险（生命体征不平稳)病人的抢救 B. 每一次抢救都要有抢救记录 C。
无记录者不按抢救计算 D. 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ )A。
让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C。
应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A。
术后6小时 B. 术后8小时 C. 术后10分钟 D. 术后即刻 E. 术后24小时9、问诊正确的是（）A。
您心前区痛放射到左肩区吗 B。
你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。
解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的作用？（C） A. 作为医疗依据，供医生诊断和治疗疾病时参考 B. 作为法律依据，用于医疗纠纷和法律案件中 C. 记录病人的病情和诊断，供病人和家属了解病情 D. 作为科研依据，用于总结经验、研究医学规律2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
其中，“客观”的含义是指（B） A. 记录诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 B. 描述诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 C. 描述病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断 D. 记录病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断3、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 内容客观、真实、准确、及时、完整 B. 用医学术语表达，描述症状和体征明确 C. 文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改 D. 可以使用手写体或电脑打印体4、下列哪一项不是病历书写的签名要求？（A） A. 签名字体要端正清晰，姓和名之间间距不超过2cm B. 实习医生须在上级医生或值班医生签名前，先签上自己的姓名 C. 上级医生或值班医生在病人入院后24小时内完成首次病程记录，并签全名 D. 任何记录均需签全名，严禁代签、冒签或不签二、简答题5、简述病历书写的重要性及其作用。
答：病历书写的重要性在于它是医疗依据、法律依据和科研依据，对医疗工作起着重要作用。
它是医生诊断和治疗疾病的依据，能够为医生提供病人的详细病情和诊疗过程，使医生能够根据病历做出正确的诊断和治疗决策。
同时，病历也是医疗纠纷和法律案件中的重要证据，能够为解决医疗纠纷提供依据。
此外，病历还是科研的重要依据，能够为医学研究和经验总结提供宝贵的数据。
51、请简述病历书写的基本要求。
答：病历书写的基本要求包括内容客观、真实、准确、及时、完整；用医学术语表达，描述症状和体征明确；文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改。
病历书写规范试题与答案
病历书写基本规范测试题姓名：科室：得分：一、单选题：（每题2分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天 .D.4天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写基本规范试卷和答案
《病历书写基本规范》培训考试试卷姓名科室成绩一、选择题：（每题1分，共20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1B、2C、3D、47、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字A、12B、20C、24D、259、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确11、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写12、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗13、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时14、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
2024年度病历书写规范考试试题机答案
2024年度病历书写规范考试试题机答案一、单选题（每题5分）1、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
[单选题]A.12B.24C.36D.48(正确答案)2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
[单选题]A.4B.6(正确答案)C.8D.123、首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。
[单选题]A.8(正确答案)B.12C.24D.484、下列疾病诊断填写要求，错误的是？[单选题]A.本科疾病放在前，其它科疾病放在后B.主要疾病放在前，次要疾病放在后C.并发（继发）疾病放在前，原发疾病放在后(正确答案)D.急性疾病放在前，慢性疾病放在后5、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到（）。
[单选题]A.1小时B.1分钟(正确答案)C.2、小时D.2、分钟6、死亡病历讨论记录应在（）内完成。
[单选题]A.24小时B.3天C.7天(正确答案)D.14天7、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（）。
[单选题]A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。
[单选题]A.20(正确答案)B.25C.30D.509、（）至少有（）次副高以上医师（或科主任）查房。
[单选题]A.每月、2B.每月、1C.每周、2D.每周、1(正确答案)10、入院记录的书写形式不包括（）[单选题]A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录(正确答案)D.24小时内入院死亡记录11、病例首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）[单选题]A.“―”B.阴性(正确答案)C.无12、患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历总归档。
[单选题]A.经治医师书写由患者签名B.医患沟通记录C.患者书写请假条交护士长、科主任批准(正确答案)13、死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）[单选题]A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成，最迟不超过24小时(正确答案)14、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但至少一周（）次。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A.6小时B.8小时(正确答案)C.12小时D.24小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.A.12小时B.24小时C.48小时(正确答案)D.72小时3.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)5.病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员(正确答案)7.纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。
A.单划线一处B.双划线不超过两处(正确答案)C.交叉线三处D.三划线四处8.有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时(正确答案)C.48小时D.72小时10.关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成(正确答案)B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
(完整版)病例书写规范考试题带答案
病历书写规范考试题一、单选题：（每题 1 分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。
A、1 月1 日B、 2月1 日C、 3月1 日D、 4月1 日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录 D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C.既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D家.族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C.既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24 小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人 D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。
病历书写规范试题及参考答案
病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24 小时B．48 小时C．72 小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A . “一”B .阴性C.无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。
A .长期定期随访B .终身随访C.> 5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A ．高年资住院医师B ．高年资主治医师C ．主治医师5 ．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A ．综合方式B ．选择性C ．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A .经治医师书写由患者签名B ?《医患协议书》C.患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A ．6 小时B ．8 小时C ．12 小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A ．24 小时B ．48 小时C ．72 小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A ．8 小时B ．12 小时C ．24 小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A ．24 小时内完成B ．12 小时内完成C ．及时完成，最迟不超过24 小时二、填空题1．进修医务人员应当由的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明、、，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至、，采用制和记录方式。
3．门诊次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写、，并签字确认。
4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括、、。
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循清楚、准确、完整、规范、合法、保密的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。
3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者12小时内完成。
完成人员：一般由手术医生完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主治医师审查签名。
4.手术安全核查记录需有患者身份、手术部位、手术名称三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后30分钟内到场，并在会诊结束后24小时内完成会诊记录。
6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的法定代理人代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以书面告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于3次，主任（副主任）医师每周不少于1次。
9.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写注射药物；最后写外用药物。
10.长期医嘱有效时间超过7天，医师注明失效时间后即失效。
临时医嘱有效时间不超过72小时。
临时医嘱只限执行一次。
二、是非题：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到分。
（√）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。
（√）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（√）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（√）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（√）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（√）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
（√）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、选择题1. 病历书写的基本要求不包括以下哪一项？A. 客观B. 真实C. 完整D. 模糊答案：D2. 病历书写中，下列哪项信息是必须记录的？A. 患者的姓名B. 患者的年龄C. 患者的性别D. 所有选项答案：D3. 病历书写时，以下哪项内容是不允许的？A. 使用医学术语B. 记录详细的临床症状C. 记录患者的主诉D. 使用非正式语言答案：D二、填空题1. 病历书写应使用_________语言，避免使用_________语言。
答案：正式；非正式2. 病历书写时，应记录患者的_________、_________和_________。
答案：姓名；年龄；性别3. 病历书写中，对于患者的诊断结果，应_________记录。
答案：客观真实三、简答题1. 简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括客观、真实、完整、及时、保密和规范。
2. 病历书写中，如何确保信息的准确性？答案：确保病历书写信息的准确性，需要做到以下几点：首先，记录时使用准确的医学术语；其次，确保所有记录的信息都是基于患者的实际情况；最后，记录时要注意细节，避免遗漏重要信息。
四、案例分析题1. 假设你是一名医生，需要为一位患有糖尿病的患者书写病历。
请根据以下信息，书写一份病历摘要。
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：口渴、多尿、多饮现病史：患者近一个月内出现口渴、多尿、多饮等症状，体重下降约5公斤。
既往史：无特殊病史。
体格检查：血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
诊断：2型糖尿病治疗计划：建议患者进行饮食控制，加强运动，定期监测血糖，并给予胰岛素治疗。
答案：病历摘要：患者张三，男性，45岁，主诉口渴、多尿、多饮。
近一个月内出现上述症状，体重下降约5公斤。
既往无特殊病史。
体格检查显示血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案一、选择题（每题2分，共40分）1. 以下哪项是病历书写的基本要求？A. 简洁明了B. 语言规范C. 内容完整D. 所有选项均正确答案：D2. 病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A. 客观性B. 准确性C. 及时性D. 主观性答案：D3. 以下哪个部分不属于病历的组成部分？A. 病历首页B. 体格检查C. 辅助检查D. 病理报告答案：D4. 以下哪个项目不是病历首页必须包含的内容？A. 患者姓名B. 性别C. 住院号D. 住院日期答案：C5. 以下哪个项目不是体格检查必须包含的内容？A. 一般情况B. 生命体征C. 神经系统检查D. 心电图检查答案：D6. 以下哪个是正确的病历书写顺序？A. 主诉、病史、体格检查、辅助检查B. 病史、主诉、体格检查、辅助检查C. 主诉、病史、辅助检查、体格检查D. 病史、主诉、辅助检查、体格检查答案：A7. 以下哪个是正确的病历书写格式？A. 时间、地点、病情、诊断、治疗B. 时间、地点、诊断、病情、治疗C. 地点、时间、病情、诊断、治疗D. 地点、时间、诊断、病情、治疗答案：A8. 以下哪个是病历书写中的错误？A. 使用缩写B. 使用口语C. 使用专业术语D. 使用汉字简化字答案：B9. 以下哪个是病历书写中必须遵循的规范？A. 用字规范B. 标点符号规范C. 数字规范D. 所有选项均正确答案：D10. 以下哪个是病历书写中的正确做法？A. 涂改病历B. 伪造病历C. 修改病历D. 保持病历整洁答案：D二、填空题（每题2分，共20分）11. 病历书写的基本要求包括：客观性、准确性、及时性和________。
答案：完整性12. 病历首页必须包含以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、________、________和________。
答案：出院日期、住院科室、主管医师13. 体格检查包括以下内容：一般情况、生命体征、皮肤、________、________、________、________和神经系统检查。
病历书写规范答案及试题
病历书写规范答案及试题一、单选题1. 病历书写的基本原则不包括以下哪项？A. 客观性B. 真实性C. 完整性D. 保密性E. 随意性答案：E2. 病历书写中，以下哪项不是病历书写者的责任？A. 确保病历内容的真实性B. 保护患者的隐私C. 及时更新病历信息D. 随意修改病历内容E. 妥善保管病历资料答案：D3. 病历书写中，以下哪项不是病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院记录D. 检查报告E. 医生的个人笔记答案：E4. 病历书写中，以下哪项是病历书写者必须遵守的？A. 只记录阳性结果B. 只记录阴性结果C. 记录所有检查结果，无论阳性或阴性D. 只记录重要的检查结果E. 只记录紧急的检查结果答案：C5. 病历书写中，以下哪项不是病历书写者必须具备的素质？A. 良好的沟通能力B. 严谨的工作态度C. 良好的法律意识D. 忽视患者隐私E. 良好的组织能力答案：D二、多选题1. 病历书写中，以下哪些内容是必须记录的？A. 患者的基本信息B. 患者的主诉C. 患者的现病史D. 患者的既往史E. 患者的家族史答案：ABCDE2. 病历书写中，以下哪些是病历书写者的责任？A. 确保病历内容的准确性B. 保护患者的隐私C. 及时更新病历信息D. 妥善保管病历资料E. 随意修改病历内容答案：ABCD3. 病历书写中，以下哪些是病历的基本组成部分？A. 病历首页B. 入院记录C. 出院记录D. 检查报告E. 医生的个人笔记答案：ABCD4. 病历书写中，以下哪些是病历书写者必须遵守的？A. 记录所有检查结果，无论阳性或阴性B. 只记录重要的检查结果C. 记录所有治疗过程D. 记录所有药物使用情况E. 随意修改病历内容答案：ACD5. 病历书写中，以下哪些是病历书写者必须具备的素质？A. 良好的沟通能力B. 严谨的工作态度C. 良好的法律意识D. 忽视患者隐私E. 良好的组织能力答案：ABCE三、判断题1. 病历书写者可以随意修改病历内容。
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病历书写规范、临床输血培训试题
姓名科别分数
单选题：（每题3分，共42分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ E ）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（ A ）
A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
6、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
E.术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ）
A.7天
B.9天
C.14天
D.3天
E.24小时
8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时
9、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月
B. 两月一次
C. 由上级医师决定时间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
10、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D. 不必记录时刻
11．下列哪项不是医院输血管理法律法规依据？( D )
A.《中华人民共和国献血法》
B.卫生部《医疗机构临床用血管理办法》
C.卫生部《临床输血技术规范》
D.中华人民共和国《血液制品管理条例》
12．关于临床输血，应记入病历的有以下几项，哪项除外？( D )
A.《输血治疗同意书》
B.输血报告单
C.输血情况记录
D.无输血反应的《输血不良反应单》
13．下列哪项不属于成分输血？( D )
A.红细胞制剂输血
B.血浆制剂输血
C.血小板制剂输血
D.全血输血
14．关于血浆的不合理使用，下列哪项是正确的？( D )
A.作为胶体液，补充血容量
B.补充白蛋白，增加机体营养
C.补充球蛋白，增强机体免疫力
D.以上均属不合理使用血浆
多选题：（每题3分，共18分）
17、过去病史包括下列哪几项（A B D E ）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
18、下列哪些内容应另立专业书写（ A B C E ）
A. 会诊记录
B. 麻醉记录
C. 术前讨论记录
D. 阶段小结
E.出院小结
19、现病史内容包括（ A B C D ）
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B. 伴随症状
C. 诊疗经过及结果
D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E. 性别、年龄、职业
20、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ A B C D ）
A.疾病的诊断
B. 疾病的治疗
C. 死亡原因
D. 死亡诊断
E.死亡时间
21、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（A B C D E ）
A.住院病历号
B. 诊断
C. 输血指征
D. 输血前有关检查
E. 医师签名并填写日期
22、门诊病历包含（ A B C D E ）
A.病历首页
B.病历记录
C.检查单
D. 检查报告单
E. 医学影像检查治疗
填空题：（每空2分共40分）
1、手术记录应在（ 24 ）小时内由( 手术者 )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小
时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（
72 ）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。
4、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（3 ）处或累计超过（10 ）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（病性诊断）、（病位诊断）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。
8、主诉简明扼要，不超过 20 字，能导出第一诊断。
病历书写规范测试答案
单选：
1.D
2.D
3.E
4.A
5.B
6.D
7.A
8.D
9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19.. D 20.B
多选：
1.ABDE
2.ABCE
3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE
填空题
1.24 手术者
2.2 48 72
3.交班医师 24
4.客观真实准确及时完整规范
5.3 10
6.病性诊
断病位诊断7.手术医师麻醉医师巡回护士8.姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9.
红红职称修改时间10.1/3
判断题：
1.×
2.×
3.√
4. ×
5.×
6.×
7.√
8.×
9.×10√
简答题：
1.河南省病历书写基本实施细则P75。
2.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科
记录(转入记录)、接班记录。
3.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
4.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
5、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、
免疫系统。
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