2019年度护理不良事件汇总
2019年第二季度医院护理不良事件分析
鼓励同病室病友 互相帮助 加强健康宣教， 鼓励家属陪床并 积极配合护士采 取的防护措施
压力性损伤
o 患者杨*，男，37岁， 诊断：原发性肝恶性 肿瘤伴骨、双肺转移
o 患者及家属依从性 差，患者系肿瘤晚 期，营养差，因癌痛 引起强迫体位，护士 因人力不足评估不到 位，巡视不及时，造 成患者发生压力性损 伤
o 发生事件后护 士及时采取措 施，减轻伤害 程度，安慰患 者及家属，并 重新评估患者 病情，予以适 当的防护措施 。
典型案例
o 患者姚**，男，71 岁，诊断：慢性阻塞 性肺疾病急性加重
o 患者坐床边咳嗽时突 发眩晕而跌倒，立即 通知值班医生并上报 护士长。立即请眼科 急会诊予以处理伤 口，严密观察病情变 化并床头设警示牌， 及时联系家属加强看 护。加强巡视，及时 为患者提供帮助。
1、死亡 2、极重度 3、重度
事件重大、情况紧急者当 事人立即口头报告护士长、 科主任或总值班人员，及 时采取措施，将损害降至 最低，必要时组织全院多 科室的抢救、会诊等，30 分钟内报告护理部及行政 总值班。当事科室应在24 小时内填写《护理不良事 件上报表》，以书面/信
。 息系统等形式上报护理部
科室原因分析
o 患者年龄较大，体质 虚弱；高估自己的活 动能力，拒绝家属看 护；不听护士劝阻， 执意去除防护栏；健 康宣教不到位，家属 未能引起重视；患者 自身安全防护意识不 够；护士工作量大， 未能及时巡视。
原因分析及改进措施
o 对高危病人无评 估，要做好对高 危病人的评估工 作，尤其是老年 人、脑血管病变 病人、有精神症 状及小儿患者。
4、中度 5、轻度 6、无伤害
当事人应立即报告 病区护士长、医生， 采取相应措施，将 损害减少到最低程 度。当事科室一周 内填写《护理不良 事件上报表》，以 书面/OA/信息系统 等形式上报护理部。
2019年护理不良事件成因分析(上半年)
预防护理不良事件发生的措施
• 1.科室加强对新上岗人员的培训，重点加 强专科知识、操作规程、药物配伍禁忌知 识的培训，指导掌握基本常识，不定时抽 查护士对相关知识的掌握，实地察看护士 操作规程掌握情况并给予指导。组织护士 学习相关法律法规、各项规章制度、工作 流程，使护士牢固树立患者第一、安全第 一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履 行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙 而忽略必须的查对环节。
案例4
• 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶， 女，8岁3个月，住院号19031062，诊断： 急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护 士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液， 操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮 试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为 16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿 家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重 新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇 报情况并做检讨。经验和教训：做皮试前 要再次核对一下皮试液的名称。
发生护理不良事件主要原因
• 1.核心制度执行不到位，查对不认真。具 体表现在用药查对不严，交接班不认真， 导致打错针，提前拔针，做错皮试，输入 过期液体，血标本采集错误。
• 2.护士缺乏药物配伍禁忌知识：丹参川芎 嗪与阿洛西林钠混合后产生不良反应，输 液滴管内出现絮状物和杂质沉淀。
• 3.护士专科知识、基本常识、操作规程掌 握不牢固：给病人吸氧湿化瓶内未加湿化 液，急诊化验项目与非急诊化验项目未分 开采集血标本导致医嘱未执行。
案例8
• 8.儿科39床患儿陈诺懿，住院时一直由奶奶 一人陪同。2019-06-06 11：30患儿补液结 束下床活动，在其奶奶上厕所时独自走出病 房，走到对门的开水房，打开开水龙头，开 水溅在其手背上。责任护士听到哭声，走到 开水房，察看患儿左手背有3*4cm左右的皮 肤发红区域，立即用冷水冲洗，并用冰袋冷 敷，经解释家长表示理解，让患儿在病房观 察。1小时后患儿皮肤颜色略红，无水泡产 生。经验和教训：开水房门随时关闭，做好 宣教，家长要一直陪伴在小儿身旁。
2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度不良事件总结分析(总8页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。
一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图1例数 年度1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 614565171二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2（二）按上报科室统计：图3事件类型药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件共计上报例数 5846332392171从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。
就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。
部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。
本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。
三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。
按类型统计分布如下图：本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。
针对以上问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。
2019不良事件汇总
护理安全（不良）事件汇总表
月份
跌倒事件
给药错误
管路滑脱
院内压力性损伤
其他
合计
一月
2
1
0
1
0
4
二月
0
2
3
0
1
6
三月
1
0
3
0
1
5
四月
2
0
0
0
0
2
五月
4
0
1
1
1
7
六月
1
0
0
0
0
1
七月
1
1
2
1
0
5
八月
1
0
4
0
0
6
九月
0
0
2
0
0
2
十月
2
0
1
0
0
3
十一月
0
0
3
0
0
3
十二月
4
1
3
0
1
9
全年
合计
18
5
22
3
4
52
苏州明基医院
1月护理安全（不良）事件汇总
跌倒事件
给药错误
管路滑脱
院内压力性损伤
其他
合计
ICU
1
1
5B
6A
1
1
6B
7A
1
1
7B
8A
8B
1
1
9A
9B
合计
2
1
0
1
0
4
苏州明基医院
2月护理安全（不良）事件汇总
2019年护理不良事件总结分析_护理部_曹婧
6.不良辅助诊查 含身份识别错误、标本丢失、检查
病人转运
或运送中或后病情突变或出现意外。
7.管道护理
含管道滑脱、病人自拔。
8.职业暴露
是指医务人员在从事诊疗、护理工作中，意外被病原体感染的 血液、体液污染了破损皮肤、粘膜，或者含有病原体污染了的 针头及其他锐器刺伤皮肤。
医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针 缝合针、血糖针、备皮刀、手术刀、手术锯、 载玻片、玻璃安瓿、玻璃试管…… 粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜损伤
22 三季度
24 四季度
系列 1
18
16
16
14
13
12
10
10
10
10 877
6
7 5
98
10
66 6
76
5
4
44
3
3
2
2
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
2017年 2016年
项目类别 给药错误 医嘱执行错误 漏采血标本 管道滑脱 烫伤 跌倒 灭菌包 压疮 漏过手术费 外出自杀 投诉 误吸 未及时送手术通知单
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
14
13 12
10
10
10
10
8 77
6
4
8
7
66
6
5
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
系列 1
25.5
25
24.5
24
23.5
24
23
22.5
2019年护理不良事件分析与总结
2019年度护理不良事 件分析与总结
▪ （九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
集团管理咨询项目
© 公司版权所有 2008
改进措施
▪ 1、严格执行“三查八对”制度，加强护理人员核心制度的掌握。 ▪ 2、加强护理人员工作责任心。 ▪ 3、加强医生与护士的沟通。 ▪ 4、及时与患者及家属沟通，交待住院期间的注意事项及用药等的注意
事项。 ▪ 5、加强对患者的巡视，特别是危重患者。 ▪ 6、加强安全管理。 ▪ 7、加强对护理人员的业务学习。
集团管理咨询项目
© 公司版权所有 2008
▪ 发生针刺伤后的处理 ▪ 当不慎发生针刺伤时，应尽早报告，由医院感染控制科对受伤者进行指导
处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观察，为医 院、政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的 发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥 皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.2% 碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免 疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全 药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况向主管 行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。
▪ 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴 其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
2019年第四季度护理不良事件警示教育
患者跌倒改进措施
（二）环境方面: 排查洗手间、病房内、走廊等场所物理环境的危险因子 1、保持病房和通道的通畅、移走多余的设备 2、保持洗手间和洗手间过道的通畅 3、保持地面干燥 4.保持足够的照明，定期检查维修
患者跌倒改进措施
（三）方法方面： 1、要求特殊患者24小时家属陪护，更换陪护时，做好宣 教 2、鼓励患者和家属有需要时及时寻求帮助 3、入院时由医护共同宣教、增强家属留陪护的意识
核对类事件
原因分析: 1、摆药、配药时未执行双人核对。 2、配药人工作责任心不强，工作态度不严谨。 3、护士在执行给药过程中没有严格执行核对制度，只核对大 输液的名称，未核对大输液的浓度，查对流于形式，未让患者 参入安全管理中。 4、缺乏配药、摆药流程，临时医嘱续液主班治疗班应集中时 间点落实双人核对、摆药、配置。 5、护士长监管不到位。
2019年第四季度护理不良事件 案例警示教育
呼吸与危重症医学科 2019年12月
2019年警示案例类型
1、跌倒 4起 2、管道滑脱 3、药物外渗 1起 4、核对类事件 1起
警示事件一
跌倒
• 患者、男，80岁，21:10由陪护搀扶在男公共卫生间入厕 时向台阶迈步的过程中，由于下肢无力发生跌倒，体格检 查及初步处理，患者神志清楚，右侧眼睛球结膜充血，右 侧眉弓处有一长约2cm伤口，有血液流出，右侧颜面部有 一2cm*2cm擦伤，有少量血液渗出，其他部位无外伤。 外出行颅脑CT 检查、右侧眼部相关检查。
安全是护理工作中一个永恒的话题 患者安全，护士安心
谢谢！
• 不良事件级别：2级
警示事件四
跌倒
• 女，70岁，凌晨3:10分，患者独自一人去女公共卫生间上 厕所，卫生间灯光明亮，防滑垫平整，并配有坐便椅，下 卫生间的台阶时，准备去扶卫生间坐便椅，出现头晕、双 腿乏力，摔倒的过程中导致头部磕在卫生间的坐便椅上， 体检见右侧额头上方有一约1cm*1cm的伤口伴有活动性 出血，右侧面颊部有约3cm*3cm左右血肿，请神经外科 会诊，完善头颅CT,于下午请神经外科会诊后，行伤口处 清创缝合。
全院 2019年护理不良事件数据分析
外渗
压疮
烫伤
输液 反应
标本 采集 错误
拔出 坠床 错误
反应 错误
护理不良事件数据汇总 发 生数
7
7
3
2
2
1
1
1
护理不良事件数据汇总 分比
百
护理不良事件 29.16护%2理9.不1良6%1事2件.5数0%据8.汇3总3%
发8.生33数% 8.00%
4.16%
4.16%
护理不良事件数据汇总 百分比
护理不良事件数据汇总
项目
发生数
导管拔出
7
跌倒/坠床
7
给药错误
3
外渗
2
压疮
2
烫伤
1
输液反应
1
标本采集错误
1
合计
24
数据收集病房2019年1.1-2019.12.30在院病人4752人。
百分比 29.16% 29.16% 12.50% 8.33% 8.33% 8.00% 4.16% 4.16% 100.00%
2019年护理不良事件分析
护理不良事件例数 护理不良事件百分比
8
35.00%
77 7
29.16%29.16%
6
30.00% 25.00%
5 20
15.00%
22
10.00%
2
8.33% 8.33% 8.00%
1
1
1
1 5.00%
4.16% 4.16%
0
0.00%
导管 跌倒/ 给药 拔出 坠床 错误
2019年护理不良事件成因报告
2019年度护理不良事件成因分析报告2019年度全院所有护理单元上报护理不良事件共63例，对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度护理不良事件分类情况图表2 2019年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2019年各部门上报的共63例护理不良事件中，前四位是非计划拔管、跌倒/坠床、院内压疮、给药错误，其中非计划拔管发生17件，根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了下降了11.3%，上报率需继续提升。
（2018年度共上报不良事件71例，2019年度为63例。
2019年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严，隐患事件未上报。
）图表3 2018年与2019年度护理不良事件类型环比情况从图表3可以看出：2019年度其他类不良事件（针刺伤、烫伤、供应室不良事件）上报情况增长。
2019年度跌倒/坠床、院内压疮与2018年环比有较大幅度的增长，而非计划拔管、给药错误呈下降趋势。
2020年护理部重点对跌倒/坠床、院内压疮进行监控。
二、2019年度护理不良事件发生时间特点图表4 2019年度护理不良事件发生日期占比情况图表5 2019年度24小时内发生例数情况从图表4，5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周二为不良事件发生的高峰日，分别为17%和21%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：9:00,10:00,16:00左右，共发生36例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的57.1%。
科室护士长要护理排班，加强高峰时段的人才配备及护士长现场管理和控制，并关注重点时段的工作质量。
三、2019年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表6 2019年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占37%，其次N2级、N3级护士也是不良事件的高发人群。
2019年度护理不良事件成因分析报告
2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00,共发生6件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8:00~10：00时。
三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。
四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施(一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中,发生在治疗护理高峰时段，08：40时,病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论,杜绝此类高风险不良事件发生。
图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。
查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节,改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。
改进措施:1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量.2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱.。
2019全年医疗安全不良事件汇总
2019 年医疗安全（不良）事件汇总分析一、汇总2019 年全年共收到医疗安全（不良）事件报告97 件，1 月7件，2月5件，3月3件，4月4件，5月4件，6月11件,7月6 件，8 月 14 件，9 月 7 件，10 月 6 件，11 月 18 件，12月12 件。
其中医疗相关 15 件，护理相关 56 件，院感相关 19件，药学相关 5 件，医学装备 1 件，后勤相关 1 件。
202019年全年不良事件1818161414111212107786656443421月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2019年全年不良事件类型60565550454035302519152015510115护理院感相关医疗药学相关医学装备后勤相关二、不良事件上报情况分析（一）根据不良事件上报科室分析：2019 年全年不良事件上报科室科室例数科室例数科室例数神经内科18普外、泌尿外科2彩超室4普内科10骨外、创伤外科6后勤1心血管内科15妇产科5药房3急诊科5肾病透析科1检验科2中西医结合科4重症监护室11介入手术室1血液净化室4手术室1影像科3心电图室1儿科0收费处0（二）根据上报部门分析：内科系统上报52 件，占 53.6%；外科系统上报 30 件，占 31% ；医技科室上报11 件，占 11.3%；药房上报 3件，占 3.1% ；后勤保障部上报 1 件，占 1% 。
2019年全年不良事件上报部门药房 3%后勤1%医技科室18%外科系统内科系统19%63%（三）根据上报人员分析：医师上报19件，护理人员上报65 件，医技人员上报9 件，药剂人员上报 3 件，后勤保障上报1件。
652019年全年不良事件上报人员65605550454035302519201591031 5护士医师医技药剂后勤（四）根据不良事件类别分析不良事件分类：诊疗方面23 件，治疗用药16 件，意外事件45 件，辅助检查 5 件，医患沟通 4 件，医疗器械方面 1 件，公共设施 1 件，治安事件 1 件，其它事件 1 件。
2019全年医疗安全不良事件汇总
2019年医疗安全（不良）事件汇总分析一、汇总2019年全年共收到医疗安全（不良）事件报告97件，1月7件，2月5件，3月3件，4月4件，5月4件，6月11件,7月6件，8月14件，9月7件，10月6件，11月18件，12月12件。
其中医疗相关15件，护理相关56件，院感相关19件，药学相关5件，医学装备1件，后勤相关1件。
二、不良事件上报情况分析（一）根据不良事件上报科室分析：2019年全年不良事件上报科室科 室 例数 科 室 例数 科 室 例数 神经内科 18 普外、泌尿外科 2 彩超室 4 普内科 10 骨外、创伤外科6 后勤 1 心血管内科 15 妇产科 5 药房 3 急诊科 5 肾病透析科 1 检验科 2 中西医结合科 4 重症监护室 11 介入手术室 1 血液净化室 4 手术室 1 影像科 3 心电图室1儿科收费处（二）根据上报部门分析：内科系统上报52件，占53.6%；外科系统上报30件，占31%；医技科室上报11件，占11.3%；药房上报3件，占3.1%；后勤保障部上报1件，占1%。
（三）根据上报人员分析：医师上报19件，护理人员上报65件，医技人员上报9件，药剂人员上报3件，后勤保障上报1件。
（四）根据不良事件类别分析不良事件分类：诊疗方面23件，治疗用药16件，意外事件45件，辅助检查5件，医患沟通4件，医疗器械方面1件，公共设施1件，治安事件1件，其它事件1件。
不良事件分项：跌倒/坠床事件10件，导管滑脱22件，烫伤2件，自杀1件，窒息1件，医院感染12件，非计划重返ICU 2件，非计划再次入院1件，其他事件3件，输液反应2件，药品不良反应2件，医疗器械故障1件，辅助检查4件，给药差错12件，药物外渗2件，药物渗出1件，职业暴露7件，走失2件，医疗风险评估2件，延迟诊断1件，医患沟通4件，突然停电1件，冒领药品1件，传染病迟报1件。
员工因素29件，制度执行相关因素6件，工作流程因素3件，沟通因素5件，器材设备3件，药物相关3件，教育培训因素1件。
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脱管直接原因：头部活动牵拉 脱管根本原因：大夫术中固定 方式不正确
整改 与大夫沟通，改进固定
方式
跌倒不良事件分享
科室 康复科
肾病老年 病科
创伤泌尿 外科
跌倒不良事件（11例）发生科室
例数
科室
例数 科室3 消化ຫໍສະໝຸດ 分泌 2 神经内科科
1
心内科
1 肿瘤科
1
例数 2
1
案例:
患者贾**，确诊胃癌2年余,于2019年7月5日入院.患者老年男性,神志清,
点
中而跌倒
整 为患者提供坐便器 改
治疗错误事件分享
科室 康复科 急诊科 妇产科
治疗错误事件（10例）发生科室
例数
科室
例数 科室
1
儿科
1
ICU
1
心内科
1 普外科
1 神经外科
2
例数 1 2
案例1: 2例输液错误事 件
案例1：11床患者孟**，因突发意识不清右侧肢体活动无力6 小时以“脑出血”收入院,3月4日20：00该患者滴脂肪乳时 述留置针处疼痛，此时恰逢护士进行病区20:00的统一输液 治疗，9床与11床患者为同一房间，护士查看11床孟**留置 针处皮肤无异样，予减慢滴速等处理后误将9床杨延峰20:00 的 20%甘露醇换于11床孟**。更换液体时护士核对患者姓 名未采用反问方式，未核对腕带及执行单，陪护家属亦可能 未听清姓名，表示确认。液体更换后护士未进行操作后的进 一步核对。10分钟后家属发现液体姓名有误及时通知护士， 护案士例立2：即患赶者赴:张床*旁*，查以见“液肝体硬输化注错胆误囊，炎即门可脉停高止压输”液收同入时院通， 知为医14生床查张看**患换者液。体时由于13床和14床液体一致，均为5%葡 萄糖氯化钠500ml、维生素C2g、维生素B6 0.2g 、10%氯 化钾15ml。责任护士未认真核对患者姓名，只核对了执行 单，发现有此组液体即为患者更换液体。家属发现后询问护 士，立即换下该组液体，并向家属道歉，通知护士长及主管 医生。护士长及主管医生再次和病人家属沟通，患者及家属 表共示同理点解：，同未一造病成室不、良相后邻果床。号、治疗相同
Ⅲ级事件 49 例，Ⅳ级事件 2 例。
4
2019年护理不良事件汇 总
2019年不良事件前四位：非计划拔管 事件、 跌倒、治疗错误事件、意外伤 害，与2018年相同。
3月、8月、10月护理不良事件例数明显增 多，可能与住院患者增多，假期放假，人 力资源相对不足、护士长监管不到位等有 关。
2019年护理不良事件汇 总
1
2
共同 点
患者杨**，因外伤后头痛流血2小时急诊以“硬膜下血肿”收入院，中 年男性，入院后行额叶脑挫裂伤并脑内血肿钻孔引流术，术后意识模 糊，2月20日19:00巡视病房时，患者轻度烦躁，因双手约束，头部左 右摇动明显，查看头部引流管引流通畅，内置刻度7cm，导管及引流 袋无障碍物牵绊，汇报医师后应用咪达唑仑微泵，19：45左右再次巡 视病房时查见头部引流管已大部分脱出，立即通知医师，并给于头部 换药拔除头部引流管。 患者刘**，因突发头痛、左侧肢体活动不灵3小时以“脑出血”入院治 疗4天，钻孔引流术4天，10.13下午16时巡视病房患者述腰痛，轻度烦 躁及时给予心理安慰，查看引流管情况无异常，16:30交接班见患者呈 清醒状态，心率94次/分左右，血压143/87mmhg，双瞳孔等大等圆， 直径2.5mm,对光反应灵敏，头部敷料浸透，立即通知当班医生给予头 部换药，发现头部引流管已脱出，导管完整，患者神志清，生命体征 稳定，未述不适。询问家属得知16:10左右家属间曾因家庭琐事出现争 执，患者当时情绪激动、躁动，致脱管。于17时复查颅脑CT示:右基底 节区-丘脑区见4.6×2.5cm不规则形出血密度，出血较术前明显减少。
属表示理解,患者未述其他不适。 患者苏**，因左侧肢体活动不利半月，于2019.10.25以“脑出血”收
入院，患者左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，坐位平衡2级，立位平衡
2
0级。自理能力评分45分，跌倒评估为自动列入高风险患者，床尾悬挂 跌倒警示标识，并已做宣教。2019年10月29日9:45患者于床尾等待坐
轮椅时不听家属劝阻执意自行下床，站立不稳左肩部碰与墙壁后滑倒，
当时家属在场，医护人员立即赶到，将其扶起安置于床上，患者述左
肩部疼痛，测得血压142/78mmHg,心率65次/分，给予左肩关节正位
片，示：左肩关节未见异常，局部冰袋冷敷,嘱其注意休息，再次强调
安全，加强跌倒宣教，家属无异议。
共同 因如厕体力不支行走/站立过程
2019年度护理不良事件
总结反馈 高青县人民医院 李菲
目 录 CONTENT
01
PART ONE
总述
02
PART TWO
典型案例分享
03
PART THREE
结束语
PART ONE
2019年不良事件汇总
2019年护理不良事件汇 总
2019年度共上报护理不良事件 59 例。
共涉及 18 个科室，8 种类型。 Ⅰ级事件 2 例，Ⅱ级事件 6 例
度下降至93%，面色紫绀，立即通知医师，考虑气管套管堵塞，协助医师
拔除气管套管，见气管切开套管内壁附着大块黄色痰栓，给予更换气管套
管接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐上升至98%，面色红润，未造成严
导重管不性良后质果：。高危导管 共同点
时间：夜班（职责落实？
整改 改进吸痰流程
慎独？）
案例2: 2例头部引流管 脱出
1-5年、5-10年为主要 人群
夜班发生较多者：非计划拔管事件、标本采集事 件（监管、慎独？）
PART TWO
典型护理不良事件 分享
非计划拔管事件分享
非计划拔管不良事件（17例）发生科室
科室 例数
科室
例数 科室
神经内科 4 神经外科
4
ICU
综合内科 2 神经内（二） 1 科
肿瘤科
消化内分 1 创伤泌尿外 1 普外科
1
精神可,给予一级护理,留陪人。患者于8月22日0时50分输液治疗结束 后去上厕所（家属睡着未叫醒）,返回床位途中不慎摔倒。家属发现后
立即告知护士，护士立即查看患者发现除鼻梁及左膝盖有轻微擦伤和
红肿外并无其他不适,立即告知值班大夫并给予测血压100/69mmhg、
碘伏消毒及冷敷等治疗措施，并向患者及家属做好解释工作,患者及家
泌科
科
例数 2 1
1
案例1: 2例气管插管/套 管脱出
患者张**,以“呼吸衰竭”收入院，神志恍惚，经口气管插管呼吸机辅助呼
1
吸，双手给予约束，芬太尼、多巴胺持续静脉泵入，患者安静。责任护士
3:00在床旁绘画体温单时患者突然拔除气管插管，立即通知值班大夫并查
看患者口腔无异常、气管导管气囊完整无缺损，协助值班大夫重新插管，
插管顺利，予呼吸机辅助呼吸，妥善约束患者双手，医嘱予丙泊酚持续静 脉患泵者入魏，* *未. 男造，成8不9良岁后，果神。志 恍 惚 ， 气 管 切 开 2 年 余 ， 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 2019.4.17日晨接班后8：30给予患者吸痰，吸痰管插入气管套管内时感觉
2
有阻挡物、欠通畅，痰液粘稠，痰液性质3度，予加强湿化、翻身扣背、排 痰机排痰，适时吸痰，仍有阻挡感，予16:25患者出现呼吸困难，血氧饱和