2019年度护理不良事件汇总

1-5年、5-10年为主要 人群
夜班发生较多者：非计划拔管事件、标本采集事 件（监管、慎独？）
PART TWO
典型护理不良事件 分享
非计划拔管事件分享
非计划拔管不良事件（17例）发生科室
科室 例数
科室
例数 科室
神经内科 4 神经外科
4
ICU
综合内科 2 神经内（二） 1 科
肿瘤科
消化内分 1 创伤泌尿外 1 普外科
脱管直接原因：头部活动牵拉 脱管根本原因：大夫术中固定 方式不正确
整改 与大夫沟通，改进固定
方式
跌倒不良事件分享
科室 康复科
肾病老年 病科
创伤泌尿 外科
跌倒不良事件（11例）发生科室
例数
科室
例数 科室
3 消化内分泌 2 神经内
科
科
1
心内科
1 肿瘤科
1
例数 2
1
案例:
患者贾**，确诊胃癌2年余,于2019年7月5日入院.患者老年男性,神志清,
1
2
共同 点
患者杨**，因外伤后头痛流血2小时急诊以“硬膜下血肿”收入院，中 年男性，入院后行额叶脑挫裂伤并脑内血肿钻孔引流术，术后意识模 糊，2月20日19:00巡视病房时，患者轻度烦躁，因双手约束，头部左 右摇动明显，查看头部引流管引流通畅，内置刻度7cm，导管及引流 袋无障碍物牵绊，汇报医师后应用咪达唑仑微泵，19：45左右再次巡 视病房时查见头部引流管已大部分脱出，立即通知医师，并给于头部 换药拔除头部引流管。 患者刘**，因突发头痛、左侧肢体活动不灵3小时以“脑出血”入院治 疗4天，钻孔引流术4天，10.13下午16时巡视病房患者述腰痛，轻度烦 躁及时给予心理安慰，查看引流管情况无异常，16:30交接班见患者呈 清醒状态，心率94次/分左右，血压143/87mmhg，双瞳孔等大等圆， 直径2.5mm,对光反应灵敏，头部敷料浸透，立即通知当班医生给予头 部换药，发现头部引流管已脱出，导管完整，患者神志清，生命体征 稳定，未述不适。询问家属得知16:10左右家属间曾因家庭琐事出现争 执，患者当时情绪激动、躁动，致脱管。于17时复查颅脑CT示:右基底 节区-丘脑区见4.6×2.5cm不规则形出血密度，出血较术前明显减少。
2019年度护理不良事件
总结反馈 高青县人民医院 李菲
目 录 CONTENT
01
PART ONE
总述
02
PART TWO
典型案例分享
03
PART THREE
结束语
PART ONE
2019年不良事件汇总
2019年护理不良事件汇 总
2019年度共上报护理不良事件 59 例。
共涉及 18 个科室，8 种类型。 Ⅰ级事件 2 例，Ⅱ级事件 6 例
度下降至93%，面色紫绀，立即通知医师，考虑气管套管堵塞，协助医师
拔除气管套管，见气管切开套管内壁附着大块黄色痰栓，给予更换气管套
管接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐上升至98%，面色红润，未造成严
导重管不性良后质果：。高危导管 共同点
时间：夜班（职责落实？
整改 改进吸痰流程
慎独？）
案例2: 2例头部引流管 脱出
1
精神可,给予一级护理,留陪人。患者于8月22日0时50分输液治疗结束 后去上厕所（家属睡着未叫醒）,返回床位途中不慎摔倒。家属发现后
立即告知护士，护士立即查看患者发现除鼻梁及左膝盖有轻微擦伤和
红肿外并无其他不适,立即告知值班大夫并给予测血压100/69mmhg、
碘伏消毒及冷敷等治疗措施，并向患者及家属做好解释工作,患者及家
Ⅲ级事件 49 例，Ⅳ级事件 2 例。
4
2019年护理不良事件汇 总
2019年不良事件前四位：非计划拔管 事件、 跌倒、治疗错误事件、意外伤 害，与2018年相同。
3月、8月、10月护理不良事件例数明显增 多，可能与住院患者增多，假期放假，人 力资源相对不足、护士长监管不到位等有 关。
2019年护理不良事件汇 总
插管顺利，予呼吸机辅助呼吸，妥善约束患者双手，医嘱予丙泊酚持续静 脉患泵者入魏，* *未. 男造，成8不9良岁后，果神。志 恍 惚 ， 气 管 切 开 2 年 余 ， 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 2019.4.17日晨接班后8：30给予患者吸痰，吸痰管插入气管套管内时感觉
2
有阻挡物、欠通畅，痰液粘稠，痰液性质3度，予加强湿化、翻身扣背、排 痰机排痰，适时吸痰，仍有阻挡感，予16:25患者出现呼吸困难，血氧饱和
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
泌科
科
例数 2 1
1
案例1: 2例气管插管/套 管脱出
患者张**,以“呼吸衰竭”收入院，神志恍惚，经口气管插管呼吸机辅助呼
1
吸，双手给予约束，芬太尼、多巴胺持续静脉泵入，患者安静。责任护士
3:00在床旁绘画体温单时患者突然拔除气管插管，立即通知值班大夫并查
看患者口腔无异常、气管导管气囊完整无缺损，协助值班大夫重新插管，
轮椅时不听家属劝阻执意自行下床，站立不稳左肩部碰与墙壁后滑倒，
当时家属在场，医护人员立即赶到，将其扶起安置于床上，患者述左
肩部疼痛，测得血压142/78mmHg,心率65次/分，给予左肩关节正位
片，示：左肩关节未见异常，局部冰袋冷敷,嘱其注意休息，再次强调
安全，加强跌倒宣教，家属无异议。
共同 因如厕体力不支行走/站立过程
点
中而跌倒
整 为患者提供坐便器 改
治疗错误事件分享
科室 康复科 急诊科 妇产科
治疗错误事件（10例）发生科室
例数
科室
例数 科室
1
儿科
1
ICU
1
心内科
1 普外科
1 神经外科
2
例数 1 2
案例1: 2例输液错误事 件
案例1：11床患者孟**，因突发意识不清右侧肢体活动无力6 小时以“脑出血”收入院,3月4日20：00该患者滴脂肪乳时 述留置针处疼痛，此时恰逢护士进行病区20:00的统一输液 治疗，9床与11床患者为同一房间，护士查看11床孟**留置 针处皮肤无异样，予减慢滴速等处理后误将9床杨延峰20:00 的 20%甘露醇换于11床孟**。更换液体时护士核对患者姓 名未采用反问方式，未核对腕带及执行单，陪护家属亦可能 未听清姓名，表示确认。液体更换后护士未进行操作后的进 一步核对。10分钟后家属发现液体姓名有误及时通知护士， 护案士例立2：即患赶者赴:张床*旁*，查以见“液肝体硬输化注错胆误囊，炎即门可脉停高止压输”液收同入时院通， 知为医14生床查张看**患换者液。体时由于13床和14床液体一致，均为5%葡 萄糖氯化钠500ml、维生素C2g、维生素B6 0.2g 、10%氯 化钾15ml。责任护士未认真核对患者姓名，只核对了执行 单，发现有此组液体即为患者更换液体。家属发现后询问护 士，立即换下该组液体，并向家属道歉，通知护士长及主管 医生。护士长及主管医生再次和病人家属沟通，患者及家属 表共示同理点解：，同未一造病成室不、良相后邻果床。号、治疗相同
属表示理解,患者未述其他不适。 患者苏**，因左侧肢体活动不利半月，于2019.10.25以“脑出血”收
入院，患者左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，坐位平衡2级，立位平衡
2
0级。自理能力评分45分，跌倒评估为自动列入高风险患者，床尾悬挂 跌倒警示标识，并已做宣教。2019年10月29日9:45患者于床尾等待坐