慢阻肺病人的观察与护理)

充血性心力衰竭 支气管扩张 结核病
闭塞性细支气管炎
弥漫性泛细支气管炎
发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾 接触史、C T在呼气相显示低密度影
大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎； X 线胸片和 高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征
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COPD的治疗
稳定期治疗
• 1、教育和劝导患者戒烟； • 2、支气管舒张药： ß2肾上腺素受体激动剂；沙丁胺醇、沙美特 罗、福莫特罗 抗胆碱药：异丙托溴铵 茶碱类：茶碱缓释片 • 3、祛痰药：盐酸氨溴索 • 4、糖皮质激素 • 4、长期家庭氧疗（LTOT）
•
血液检查：判断有无感染
•
痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用
COPD的严重程度分级
分级
0级：高危 I级：轻度 II级：中度 III级：重度 IV级：极重度
分级标准
有罹患COPD的危险因素；肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状； FEV1/FVC<70%； FEV1≥80%预计值； 有或无慢性咳嗽、咳痰症状； FEV1/FVC<70%；50%≤ FEV1 < 80%预计值； 有或无慢性咳嗽、咳痰症状； FEV1/FVC<70%；30%≤ FEV1 < 50%预计值； 有或无慢性咳嗽、咳痰症状； FEV1/FVC<70%；FEV1 < 30%预计值； 或FEV1 < 50%，伴慢性呼吸衰竭；
二、COPD 的病因
（一）个体因素
1 ．遗传因素 : α1- 抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸 烟者的肺气肿形成有关。 2．气道高反应性: 支气管哮喘和气道高反应性 是发展成 COPD 的危险因素 , 气道高反应性与吸烟等 因素相关。 3．肺的生长发育: 肺脏的发育情况与个体的 出生体重及儿童时期生活环境有关。
· 某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状 时，将被归入 COPD； · 慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能 诊断为 COPD； · 某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限 虽然是显著的病理特征，但不能归入 COPD； · 已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一 些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎 (DPB) 或隐源性机化性肺炎 (COP) 等也不包括在 COPD内。
呼吸困难时 较舒适体位
健康指导 --饮食指导
给予营养丰富、易消化、高热量、 高蛋白、高维生素，清单淡食，提 倡少食多餐，多吃新鲜水果、蔬菜， 多饮水，增加纤维素，控制碳水化 合物入量（以吃些带湿性的食物如 鸡汤、鸭汤、肝汤、瘦肉、奶制品、 蛋羹等蛋白质含量高的食物，忌食 辛辣刺激肥甘厚腻之物，少吃油煎、 炙烤之类食品），预防便秘而引起 呼吸困难。
呼吸操要领
• ①平静呼吸；
• ②立位吸气， • 前倾位呼气；
• ③单举上臂吸气， • 双手压腹呼气；
• ④平举上肢吸气， • 双臂下垂呼气；
• ⑤平伸上肢吸气， • 双手压腹呼气；
• ⑥抱头吸气， • 转体呼气
• ⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气；
• ⑧腹式缩唇呼吸；
• ⑨平静呼吸。
腹式呼吸
6 ＃：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽 烟，也可发生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性 支气管炎的临床特征。这些患者常诊断为 喘息型支气管炎或 COPD的哮喘类型。 1、2、11＃：仅有慢支、肺气肿或慢支合并肺 气肿， 而无 COPD。 10＃：如患者气流受限的原因是由其它已知病 因或特异病理状态所致；如：囊性肺纤维 化和 BOOP（闭塞性细支气管炎伴机化性肺 炎），则不归入 COPD。
慢性支气管炎和肺气肿的定义
(1)慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因 后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。 (2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久 的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维 化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致， 肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为 病理解剖术语。
三、 其它
· 气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气 管纤毛运动减弱。 · 植物神经功能失调: 大多数患者有植物神经功能失调 现象, 副交感神经功能亢进，气道反应性增强。 · 营养: 维生素 C 缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血 管通透性增加；维生素 A 缺乏，可使支气管粘膜的 柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力 降低。
• 患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放 松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力 挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气 呼出，一般吸气2s，呼气4~6s，吸气与呼气时间比为1： 2或1：3。用鼻吸气，用口呼气，要求深吸气缓慢呼气， 不可用力，每分钟呼吸速度保持在7~8次左右，开始每日 2次，每次10~15min，熟练后可增加次数和时间，使之成 为自然的呼吸习惯。
耐寒锻炼：坚持耐寒锻炼，控制呼吸道感染。
耐寒锻炼宜从夏季开始，先用冷毛巾擦洗 头面洗面，1-2次/日，5-10分钟/次。
1个月后进而擦洗四肢乃至全身，并在阳光下做 呼吸操。待天凉时也要坚持下去，并且早晚到室 外活动。冬季视体质状况可改为温水擦洗，注意 不要受寒。
健康指导--药物治疗
• COPD患者应遵医嘱服药。对使用气 雾剂的患者，应让患者演示正确使用 喷雾剂的方法及喷雾量，确保患者在 家中正确使用喷雾剂。建议深吸气后 最好屏住呼吸3—4秒 ，喷好后应漱 口，这样不仅可以起到最好的效果， 还可以预防激素气雾剂引起的口腔霉 菌感染，不可随意增减剂量或停药。
急性加重期治疗
• 1、确定急性加重期的原因及病情严重程度；常 见原因是细菌或病毒感染； • 2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗； • 3、支气管舒张药：药物同稳定期； 增加频率；联合长效β 受体激动剂+抗 胆碱能；雾化吸入；静脉茶碱 • 4、控制性吸氧； • 5、抗生素 • 6、糖皮质激素 • 7、祛痰药 盐酸氨溴索
COPD的病理生理
气流受限和气体限闭 气体交换异常
粘液高分泌和纤毛功能障碍
肺动脉高压 系统性效应 系统性效应
COPD
COPD规范化诊断和治疗
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病理生理
COPD气流受限不完全可逆的原因
可逆因素 不可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、 气道纤维化性窄 粘液的分泌和血浆渗出物 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 中央和外周气道平滑肌 的收缩 肺泡支撑破坏使小气道关闭 运动时肺动态充气过度
3. 感染
呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为 COPD 急性发作的病原 菌。 病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。 病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。
4. 过敏因素 :
细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。 喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤 试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向.
COPD： 图中阴影部分为 COPD；
9 ＃： 气流受限可以完全逆转的部分为哮喘； 6、7、8＃：当哮喘气流受限不能完全逆转时 ，实际上就不可能与某些慢性支气管炎和 肺气肿伴有气道高反应时所出现的气道部 分阻塞相鉴别。 这些喘息不能缓解的哮喘 将归入 COPD。 5＃：慢支和肺气肿伴有气流受限时，两者常 同时存在。 8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两 种疾病
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临床表现（Clinical situation）
慢性咳嗽 终身不愈 晨间咳嗽明显 夜间可有咳嗽
症状
慢性咳痰
气短、呼吸困难 喘息和胸闷
任何形式
进行性 持续性 活动后加重 呼吸道感染后加重 吸烟 职业性粉尘和化学物质 来源于烹调和燃料的烟雾
危险因子暴露史
临床表现
气短、呼吸困难—COPD的标志性症状
鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病
诊断 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 鉴别诊断要点 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆 性气流受限 早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨 症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族 史；气流受限大部分可逆 听诊肺基底部可闻细啰音； X 线胸片示心脏扩大、肺水肿； 肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限) 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指； X 线胸片 或C T示支气管扩张、管壁增厚 所有年龄均可发病； X 线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴 影；微生物检查可确诊；流行地区高发
腹式呼吸
缩唇呼吸锻炼
缩唇呼吸：鼻吸气，缩唇呼气，
呼气时收腹、胸前倾，口唇呈吹口哨 状，使气体通过缩窄的口型缓慢呼 出，吸气：呼气=1：2或1：3；7-8 次/分，2次/天，10-20分钟/次。
• 咳嗽锻炼指导 指导患者出院后 进行有效的咳嗽锻炼。方法：（1） 身体向前倾斜，采用缩唇式呼吸 方法做几次深呼吸，最后一次深 呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳 嗽，同时顶住腹部肌肉。方法： （2）做两次深呼吸后屏住气，用 力自肺的深部发出，做两次短而 有力的咳嗽。
活动（劳动等）
平地
静息
全身炎症
• 全身炎症：
• 全身氧化负荷增加
• 循环血液中细胞因子浓度异常增高 • 炎症细胞异常活化 • 营养状态： • 营养不良 • BMI降低
骨骼肌功能不良：
骨骼肌重量减轻 虚弱无力 骨骼肌萎缩
其他反应：
心血管反应 神经系统（抑郁症、自主 神经系统） 骨骼反应（骨质疏松）
二、环境因素
1. 大气污染: 化学气体：氯、氧化氮、二氧 化硫等烟雾，对支气管粘膜有 刺激和细胞毒性作用。 二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激 支气管粘膜，使肺纤维组织增 生。粉尘和清除功能遭受损害。 。
2. 吸烟： 吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗 力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气 道阻力
影像
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实验室检查
CT检查不是COPD的常规检查
CT
• •
主要用于鉴别诊断和科学研究
高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异 性。可以了解肺大泡的大小和数量，肺气肿的程度。预 计肺大疱切除或外科减容效果有一定价值。
实验室检查
其他检查
•
动脉血气：判断有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡、 呼吸衰竭机类型
慢性阻塞性肺病的观察与护理
• 高血压科 • 李娟 • 2017.11.31
参加人员
• 高血压科护理人员：赵娟 刘稳、吕婷婷、彭聪 、 何永娟、王炳冲 、 李娟 、芮蕊、张婷、陈园园、 卢苗颖 • 实习同学：李涵想 谢静怡 王云阁 赵晨 王敬如
COPD的定义
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以气道 和肺部炎症为主要发病机制，引起气道和 肺部结构改变和粘液纤毛功能障碍等病变， 最终导致不完全可逆性气流受限为特征的 （包括慢性支气管炎和肺气肿在内）的慢 性肺部疾病。长期咳嗽、咳痰、呼吸困难 是COPD的三大主要症状。
临床表现
体征
视诊：桶状胸
临床表现 触诊：触觉语颤减弱
叩诊：过清音，心浊音界缩
小，肺下界和肝浊音界下移
听诊：呼吸音普遍减弱， 呼气延长，部分闻及干湿 啰音
临来自百度文库表现
严重者可有发绀、缩唇呼吸
实验室检查
肺功能
主要表现为阻塞性
肺通气功能障碍。
实验室检查
慢性阻塞性肺疾病
* 胸部 X 线正位 *肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。 *两肺野透亮度增高， *肺血管纹理变细， *两侧横膈明显下降。 *心影呈垂直狭长。
（二）鉴别诊断
鉴别诊断-1： COPD 和支气管哮喘
COPD • 中年起病 支气管哮喘 • 发病年龄较轻(常在儿童期)
•症状逐渐进展 •长期吸烟史 •运动后呼吸困难 •气流受限大部分不
可逆
• 每日症状变化较大
• 症状好发于夜间和清晨 • 常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹 • 哮喘家族史气流受限大部分
可逆
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常见护理诊断
1、气体交换受损
2、清理呼吸道无效
3、焦虑
4、营养失调 5、活动无耐力
低于机体需要量
5、睡眠形态紊乱
健康指导——休息指导
取舒适体位，.病室内环境安静、舒适、空气洁净， 保持合适的温湿度，室温18~20摄氏度，相对湿度 50-70.冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，防止 受凉感冒。吸烟者劝戒烟。
健康指导 --运动指导
• 运动是最经济最有效的治疗慢阻肺的手段。推荐漫 步、呼吸操、腹式呼吸、八段锦等活动能明显改善 肺功能，减少气促次数。
慢跑注意事项
大雾天或灰霾天时，空气成分中直径小于10微 米的 可吸入性悬浮颗粒↑↑，严重伤害呼吸系统， 尤 其是吸烟者，其患上慢阻肺的危险性明显↑。 在这 种天气里，应尽量避免大清早户外运动，特别 是户 外高强度体力劳动。