伤口评估及处理ppt课件

局部性评估
创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现
湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物
环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面的解剖部位
伤口测量
脚
头
使用测量工具或参照物
伤口MDT小组
心身科
麻醉科 营养科
内分泌科
创面治疗室
外科
（多学科协作诊疗）
各类伤口
伤口评估的目的
伤口评估是伤口护理的第一步，也是 关键的一步。客观而准确的伤口评估对于 伤口护理与伤口愈合至关重要。
临床伤口评估的主要目的是收集伤口 临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口 需要的治疗时间和成本。
临床统一的伤口评估便于沟通与保持 伤口护理的延续性。
专科资料
• 专科检查： • 骶尾部压疮（不可分期） • Braden评分：8分（极高危） • 周围皮肤：浸渍、水肿 • BP145/95mmhg P92次/分 R18次/分 T37.4℃
辅助检查
• 血常规： • 红细胞计数（RBC）：3.75×1012/L • 血红蛋白(HGB) ： 90g/L • 红细胞压积(HCT) ： 31.1% • 血小板计数（PLT）： 329×10 9/L • 白细胞计数（WBC）：9.50×10 9/L • 中性粒细胞：(NEUT) ： 70.3%
治治疗计疗划计 划
局部治疗
l（1）：伤口床准备 l（2）： 清创，经常、持续、循环进行 l（3）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患 l（4）：管理渗液，维持湿度平衡 l（5）：促进、保护肉芽及上皮生长
是治 疗 计 划
健康教育
（1）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压
（2）：保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料 （3）：营养支持：高蛋白、高维生素饮食 （4）：指导功能锻炼防止血栓
3 选择
合适产品和治疗方案
5
跟踪与 继续教育
第一步：伤口评估
• 全身性评估 • 判断影响伤口愈合的全身因素
• 局部性评估 • 确定伤口分期、特点
全身性评估
年龄 潜在性疾病
糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况
伤口定义及分类
• 伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致
的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织 的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。
• 复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼 及内部器官的深伤口
按伤口性质分类
根据伤口修复时间分类
急性伤口性伤口 手术后切口 烧伤 供皮区 皮肤擦伤
正常 患肢功能:
□功能不全 □功能丧失
目前接受 的特殊 □放疗 治疗:
□化疗
□激素
□免疫抑制
伤口部位描述：
1
表格浏览
类别 日期
体温℃
脉搏（次/ 全 分）
身 血压mmhg 评 血糖mmol/L 估 血红蛋白g/L
白蛋白g/L
心理
伤口大小cm 性质
创面
局 渗液、气味
部
评
潜行
估 窦道、瘘管
伤口边缘
周围皮肤
疼痛评分
பைடு நூலகம்
局部清创
清洗液
处 内层敷料 理 外层敷料
固定
其他
健康教育
签名
第五生命体征——疼痛
典型压疮病例
病历资料
• 一般资料
• 患者：李某 性别：女 年龄：57岁
• 身高： 165 体重：65 KG
BMI：
• 代述：骶尾部溃烂、渗液2月，加重半月余
• 既往史：2016.05脑出血，行
• 伴随症状：意识障碍、瘫痪、失语、大小便失禁 • 社会支持系统：照顾人员少、经济状况差、依从性差 • 已采取措施：鼻饲、留置尿管、伤口换药（家属操作）
表格浏览
伤口评估记录表
姓名：
性别：
年龄：
诊断：
身高：
体重:
BMI :
联系方式: 诊 断:
通 讯 地 址: 合 并 症:
发生原因:
既 往 史:
发生时间:
曾接受过处理:
意 识: □清楚 □模糊 □昏迷 □精神异常 体位活动: □正常 □扶助 □轮椅 □卧床
饮 食: □正常 □胃肠营养 □静脉营养
护理级别: □自理 □部分自理 □不能自理
粉色伤口（Pink）
•有粉红色的上皮化组织； •新生上皮组织娇嫩，正 在爬皮阶段。
伤口愈合过程
炎症期
修复期
成熟期
伤口收缩与止血 Œ 肉芽组织形成 清除坏死组织
• 上皮化
Œ 毛细血管逐渐减少 • 新生纤维组织转型
伤口处理的步骤
1 伤口评估 全身性/局部性
4
辅助治疗 原发病处理
2 确定
伤口需求
慢性伤口 压疮 下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡 糖尿病足溃疡 其他难以愈合的伤口
分类根据伤口的颜色
1、黑色期 2、黄色期 3、红色期 4、粉色期
黑色伤口
缺乏血液供应的坏死 组织，软或硬，结痂， 渗出液少或无
黄色伤口
有腐肉、渗出液或 感染
红色伤口（Red）
健康血流的肉芽组 织，清洁，正在愈 合中
伤口MDT小组（multidisciplinary team ）
•
由于慢性伤口发病机制复杂，因而，传统的创面
治疗模式已经不能满足治疗需求。
• 为使慢性伤口患者，尤其是疑难、经久难愈的患者 得到更专业、更全面的治疗，多数医院设立慢伤MDT （多学科协作诊疗）小组。
• 其核心理念是以人为本，以病人为中心，依托多个 学科的团队，充分按照循证医学证据，为患者设计最 佳的诊疗方案，确保患者获得个性化、多学科、全方 位的“一站式”高质量、高效率治疗，从而促进伤口 愈合，改善机体功能，提高病人生存质量。
伤口定义及分类
• 伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作 用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏， 伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤 的正常功能受损。
• 复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉， 骨骼及内部器官的深伤口。
皮肤结构
伤口处理一般模式
一般伤口 家庭或社区内处理
复杂伤口 较大伤口
医院处理
难愈性伤口 医院--社区--家庭联合
伤口尺
棉签
换药器械
伤口渗出液
渗出液性状（质） 血性、浆液性、脓性 稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色 粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等
伤口渗出液
渗出液（量） 少量—伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料<25% 中量—5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75% 大量— >10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%