肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓形成机制及治疗新进展

肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓形成机制及治疗新进展门静脉血栓（PVT）是肝硬化门静脉高压症行脾切除术后常见的严重并发症，可影响肝脏血流，导致肝功能损害，甚至肝衰竭，亦可造成消化道出血、缺血性肠坏死等严重后果。

故全面了解掌握门静脉高压症术后血栓形成的机制、影响因素及治疗原则极其重要。

标签：肝硬化；门静脉高压症；脾切除术；门静脉血栓门静脉血栓（portal venous thrombosis,PVT）是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，是脾切除术后严重的并发症之一，尤其是肝硬化门脉高压症患者。

尽管脾切除术后PVT的前期临床表现往往并不严重，并且缺乏特异性，但后期仍可能导致缺血性肠坏死、消化道出血、肝衰竭等严重后果。

国内外研究报道称，脾切除术后PVT发生率为0.6%~15.8%[1]，而目前术后PVT的形成机制、相关危险因素尚不明确，本文就脾切除术后PVT的形成机制及治疗新进展综述如下。

1PVT形成机制1.1血小板因素生理状态下全身30%血小板”扣押”于脾脏，而门静脉高压症”脾功能亢进”时有50%~90%血小板”扣押”于脾脏[2]，并且血小板破坏增加，生成受阻。

脾脏切除后，失去了脾脏生成血小板抑制因子，进而抑制血小板生成的作用，致使血小板数量大量增加。

不少学者认为门静脉高压脾切除术后PVT形成与血小板数量有密切关系[3]，而一些研究称与术前、术后血小板变化率有关，而与术前及术后血小板绝对值无明显相关性[4-5]。

此外，也可能与血小板功能改变有关，血小板表明蛋白CD62P能反映血小板活化程度及功能状态，研究报道表明门静脉高压断流术后CD62P明显增高，与术后PVT密切相关[6]。

1.2门静脉血液改变肝硬化门脉高压患者术前肝静脉回流受阻，内脏发生淤血，最终导致门静脉血流减慢、淤滞甚至逆流。

门静脉中前列环素（PGI2）、胰高血糖素等含量增加，使内脏血流量增加，门静脉压力更加升高[7]。

持续的门脉系统高压会损伤血管内壁，并呈”动脉粥样硬化样”改变，致使部分内皮细胞脱离，胶原暴露，加之血流缓慢，易在血管壁上形成血栓[8]。

肝硬化脾功能亢进时，与深静脉血栓形成相关的指标，如D-二聚体、内毒素、黏附物质P-selectin 等含量均明显增高[9]，而与抗凝有关的指标，如组织因子旁路抑制物（TFPI）的含量明显降低。

提示门静脉内血液呈高度前凝血状态，为PVT创造另一个有利条件。

1.3肝功能不全肝硬化门脉高压症患者体内凝血机制与抗凝机制平衡被打破，抗凝系统中依赖维生素K的 C 蛋白及S蛋白异常与肝硬变患者形成门静脉系統血栓有关，肝硬化患者此类分子的合成能力下降，血液呈高凝状态，C蛋白正常功能分析值低于70%，S蛋白低于60%即发生血栓并发症。

肝硬化患者中抗凝血酶III (AT-III)呈不同程度下降[10]，当其活动度低于60%时，即有利于血栓形成。

M.A.Zocco等[11]研究表明：MELD（终末期肝病模型）评分≥13分较＜13分的门静脉高压患者的AT-III（42.6% vs 63.4%，P＜0.01）及蛋白C（32.1% vs 54.6%，P＜0.01）下降显著。

1.4脾脏质量N．Kinjo等[1]在研究了70例肝硬化门脉高压症脾切除术患者后，发现脾静脉内径越大，术后PVT形成概率越大。

脾静脉内径增大是术后PVT 形成的独立危险因素，同时也证实脾脏质量与脾静脉内径呈正相关关系。

K.M.Stamou等[7]亦证实脾脏质量大于650g和术后血栓形成呈正相关关系。

而脾切除术后，门静脉血流量减少越明显，对门静脉系统的血流动力学影响越大，血流变慢，甚至形成涡流，有利于门静脉血栓形成。

甚至把门静脉直径＞11.65mm 或脾静脉直径＞9.5mm时，作为预测术后PVT形成的危险指标[12]。

1.5手术方式研究表明[1,12,13]，还未发现肝硬化门脉高压症脾切除患者不同的手术方式，与术后PVT形成有明确的相关关系。

脾切除术后残留的脾静脉盲端扩张，血流缓慢，加之术中使用金属缝扎闭合切割器，对血管内膜造成损失，使血管内壁胶原蛋白显露，激活凝血系统，利于血栓形成[14]，这种血栓可以延伸至肠系膜上静脉和门静脉主干。

1.6其他凝血系统遗传突变也可导致肝硬化门脉高压患者术后PVT发生率增加。

研究显示[15]Leiden V因子突变、G20210A因子和C677TNTHFR基因突变在肝硬化PVT组中明显非肝硬化PVT对照组。

亦有报道[16]发现凝血酶激活纤溶抑制物（TAFI）基因突变与PVT形成存在一定关系。

2PVT的治疗PVT的治疗主要分为非手术治疗、介入治疗和手术治疗。

在病情允许下以抗凝及溶栓为主，结合患者的临床症状及是否有溶栓禁忌症，再决定具体使用哪种方法治疗。

2.1非手术治疗对于无明显症状及症状较轻者，可给予单纯抗凝治疗或外周静脉溶栓结合治疗。

抗凝初期采用低分子肝素，后期改用华法林口服治疗[17]。

而溶栓治疗为尿激酶30万U，1~2次/d，每日监测凝血指标，调整用药剂量，使凝血酶原时间（PT）维持在15~20s，活化部分凝血酶原时间（APTT）在正常上限 1.5~2.0倍，国际标准化比值（INR）在 2.0~3.0左右。

如果血小板计数＞400×109/L，或纤维蛋白原(Fbg)＞4.0g/L，则给予祛聚、降纤及改善循环等辅助治疗。

2.2介入治疗对于临床症状明显，但无明确腹膜炎、肠坏死体征、全身溶栓有禁忌症或溶栓效果不佳的患者可行介入治疗。

包括:①经股动脉-肠系膜上动脉留置导管溶栓[18]。

溶栓药物经肠系膜上动脉到达肠壁毛细血管网，回流至肠系膜上静脉、门静脉，从而到达溶栓目的。

如果患者出现门静脉主干或侧支完全闭塞时，药物不能通过血栓部位，治疗效果下降。

此方法适合早期的PVT及门静脉系统未完全闭塞的患者；②经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）[19]。

PVT一直被认为是TIPS相对禁忌症，虽然TIPS出血风险较小，进入门静脉后可以置管溶栓、机械取栓、球囊扩张，放置支架，更有效地使门静脉系统通畅，预防再次堵塞，但同时增加了肝性脑病的发生率，因此在临床上还未得到推广；③经皮肝穿刺门静脉置管灌注溶栓药物结合全身性给药治疗。

此种方法避免了反复穿刺带来的损失，但穿刺出血仍是此方法最大的风险，特别是伴有肝萎缩、腹水的患者。

2.3手术治疗对确诊或高度怀疑急性门静脉或肠系膜上静脉血栓且出现坏死征象的患者，应尽早行外科手术治疗。

主要有以下方法：①为清除门静脉血栓可行血栓切除术；②为解除门静脉梗阻可行门静脉扩张及支架植入术；③伴有肝功能严重损害且有条件者可行肝移植术。

若术中发现有肠管坏死的还应切除坏死肠段。

总之，肝硬化门脉高压症患者行脾切除术后并发门静脉系统血栓较为常见，PVT病因复杂，临床表现多样且不具特异性，容易被忽视。

术后彩色多普勒超声检查、CT、MRI、门静脉造影成像都有利于早期诊断。

要提高警惕，争取早发现，早诊断，及时治疗，不要耽误治疗的最佳时机。

参考文献：[1]Kinjo N，Kawanaka H，Akahoshi T，et al. Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension［J］.Br J Surg，2010，97（6）：910-916.[2]祖洪亮，张伟辉，刘冰，等.肝硬化门静脉高压症脾切除术后血小板数量变化分析[J].中国现代普通外科进展，2006，9（6）：352-354.[3]王茂春，李澍，朱继业，等. 门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治[J].中华外科杂志，2004，42（5）：269-271.[4]王莎莎，武家成. 门脉高压脾切除加断流术后门脉系统血栓形成相关因素分析[J].现代中西医结合杂志，2012，21（36）：4034-4035.[5]王丽萍，刘战丛，史永涛，等. 脾切除贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的危险因素分析[J].医学信息：内外科版，2009，22（5）：406-407.[6]梅斌，郑凯，陈孝平，等.断流术后门静脉血栓形成与血小板膜蛋白CD62P 的关系[J].华中科技大学学报：医学版，2006，35（4）：548-549.[7]Stamou KM，Toutouzas KG，Kekis PB，et al. Prospective study of the incidence and risk factors of postsplenectomy thrombosis of the portal，mesenteric，and splenic veins［J］.Arch Surg，2006，141（7）：663-669.[8]李德旭，唐哲，邱新光，等. 贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成机制的研究[J].中华普通外科杂志，2003，18（3）：151-152.[9]Miniati DN，Padidar AM，Kee ST，et al. Portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy: an ongoing clinical chal-enge［J］.JSLS，2005，9：335-338.[10]從玉隆，魏玉香，张立文，等.肝硬化患者凝血抗凝及纤溶指标的变化与Child-Pugh分级的关系[J].中华肝脏病杂志，2005，13（1）：31-34.[11]Zocco MA，Di Stasio E，De Cristofaro R，et al.Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis：correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development［J］.J Hepatol，2009，51（4）：682-689.[12]匡洁，杨卫平，陈皓，等.门静脉高压症术后门静脉血栓形成的危险因素分析[J].外科理论与实践，2012，17（6）：634-638.[13]姚戈冰，王青，段颖，等.门静脉高压症术后门静脉血栓形成相关因素分析[J].肝胆外科杂志，2009，17（3）：184-187.[14]刘骅，陈治平，吴志勇.门静脉系统血栓形成[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：121-122.[15]Amitrano L，Brancaccio V，Guardascione M A，et al.Inherited coagulation disorders in cirrhotic patients with portal vein thrombosis［J］.Hepatology，2000，31（2）：345-348.[16]de Bruijne E L，Darwish Murad S，de Maat M P，et al.Genetic variation in thrombin-activitable fibrinolysis inhibitor（TAFI）is associated with the risk of splanchnic vein thrombosis［J］.Thromb Haemost，2007，96（2）：181-185.[17]曾广源，吴龚丽莉，丁金火.门静脉高压症脾切除术后门静脉系统血栓形成的诊治[J].江西医药，2010，45（4）：310-311.[18]Harmanci O，Bayraktar Y.Portal hypertension due to portal venous thrombosis ：etiology，clinical outcomes［J］.World J Gastroenterol，2007，13（18）：2535-2540.[19]瞿旭东，王建华，颜志平，等.直接门脉血栓溶栓术对广泛性门脉系统血栓形成的治疗价值[J].中国临床医学，2007，14（6）：812-814.编辑/哈涛。