肝移植术围手术期脾亢的处理(一)

肝移植术围手术期脾亢的处理(一)

作者：蒋安，吕毅，刘昌，李宗芳，李泉源，史源，马锋

【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染Treatmentofhypersplenisminperioperationoflivertransplantation

【Abstract】AIM:Toobservethechangesinhypersplenismafterorthotopiclivertransplantation(OLT)andtoinvestig atetheinfluenceofsplenectomyorsplenicarteryligationbeforeorduringlivertransplantationonthethe rapeuticoutcome.METHODS:Splenectomyorsplenicarteryligationwasperformedon15(groupA)ofth econsecutive115patientsundergoingOLTin5years,beforeOTCin11ofthemandduringOTCin4ofthem. SixtyeightrandomlyselectedagematchedpatientsundergoingOTCwithinthesameperiodbutwithouts plenectomyorsplenicarteryligationwereusedascontrols(groupB).Acuterejectionrate,bloodPLTcount ,incidenceoflunginfectionandPVF/HAF（portalvenousflow/hepaticarterialflow）werecalculatedandanalyzed.RESULTS:LunginfactionrateofgroupAwas85%,significantlyhigherthant hatofgroupB(54%,P0.05);acuterejectiondidnotoccuringroupA,butin10casesofgroupB(15%),howev er,withoutsignificantdifferencesbetweenthem;bloodPLTpeaklevelofgroupAwas(340±158)×109/L,si gnificantlyhigherthanthatofgroupB

〔(249±93)×109/L,P0.01〕;bloodPLTcountreachedthepeaklevel25daftertheoperationingroupA,an

d21dingroupB;nosignificantdifferencebetweenthem;PVF/PAFwas12±8ingroupA，significantlylowerthangroupB(24±16,P0.05).CONCLUSION:Splenectomyshouldbeperformedcautio uslyforhypersplenismbasedontheoperativeindications.Spleenarteryligationorembolizationisbenefi cialtotheprognosisofthepatientswithseverethrombocytopenia,arterialstealsyndromeorexcessivep ortalveininfusion.

【Keywords】livertransplantation;hypersplenism;graftrejection;bloodplatelets;pulmonaryinfection

【摘要】目的：观察原位肝移植术后脾功能亢进(脾亢)的变化，探讨脾亢患者肝移植的处理方法.方法：回顾分析5年内我院115例接受肝移植手术、符合入选条件的脾脏切除或脾动脉结扎患者,将15例作为实验组(A组)，其中11例在术前、4例在术中行脾脏切除术或脾动脉结扎术；将68例年龄匹配的同期未切脾肝移植受体随机选为对照组（B组）.分析术后急性排斥反应发生率、血小板计数、肺部感染发生率以及移植肝门静脉肝动脉血流量比（PVF/HAF）的变化规律.结果：急性排斥反应发生率在A组为0，B组为15%，B组明显升高但与A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率为85%，显著高于B组的54%（P0.05）；

A组的血小板峰值为（340±158）×109/L，显著高于B组的（249±93）×109/L（P0.01）；A组血小板计数在25d达到顶峰，相比B组在21d没有显著性差异.A组的门静脉肝动脉血流量比值显著低于B组（12±8vs24±16，P0.05）,肝脏动脉血供较为充分.结论：脾亢患者行肝移植术应按照指征行脾切除术.脾动脉结扎或脾动脉栓塞术对于术后顽固性低血小板者、肝动脉盗血综合症者及门静脉血流量过大者有良好的应用前景.【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染

0引言

中国肝移植注册2005年度分析报告显示，我国肝移植患者原发病的病因中有78%为HBV感染，肝硬化占到肝移植原发病比例的33%.而肝硬化患者约有64%合并脾功能亢进〔1〕，不少患者在术前已经行脾脏切除断流手术或术中切除病脾.我们旨在探讨脾脏切除对肝脏移植术后的影响并就肝移植术中、术后脾脏处理的指征和术式进行探讨.

1对象和方法

1.1对象收集200011/200606我院进行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，

原发性肝癌33例（29%），重症肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供体年龄控制在40岁以下,供肝热缺血时间平均6(3～8)min,冷缺血时间平均7(4～18)h.患者中位年龄46（12～65）岁.术后采用他克莫司/环孢素A+骁悉+泼尼松免疫抑制治疗方案.其中术前行脾脏切除者11例(11%),术中行脾脏切除者3例(2%)，术中行脾动脉结扎1例(1%)，巨脾3例，脾脏血管瘤1例.1.2方法A组15例为脾脏切除患者，B组68例从同期手术的年龄相近、存活时间超过1mo且未切除脾脏的患者中随机选取，通过比较两组之间排斥反应发生率、肺部感染发生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT达峰时间、门静脉肝动脉血流量比来分析脾切除对肝移植的影响.排斥反应以肝活检病理诊断为准，肺部感染以痰培养出阳性菌并有胸部X线片诊断为准.Advia120五分类血球仪检测PLT数量，固定检测者以GEL5多普勒超声测定血管内径结合流速计算血管内血流量.统计学处理：并发症发生率用百分比（%）表示，以χ2检验比较两组间差异；统计数据以x±s表示，以t检验比较两组间差异.由SPSS13.0软件进行统计学分析，P0.05认为具有显著性差异.

2结果

A组患者均不同程度存在门脉高压、脾功能亢进.其中乙肝肝硬化占60%（9/15），术前行脾脏切除门体断流术73%（11/15）,术中行脾脏切除术20%（3/15）,行脾动脉结扎术7%(1/15).PLT 计数峰值、PLT达峰时间以及门静脉肝动脉血流量有一定差异(表1).

表1脾脏切除组的临床资料（略）

PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量.

B组急性排斥反应发生率明显升高，但无A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率显著高于B组（P0.05）；A组的PLT峰值显著高于B组（P0.01）；A组PLT计数在25d达到顶峰，相比B组无显著性差异.门静脉肝动脉血流量比值表明A组的肝脏动脉血供较B组充分（P0.05,表2）.