肝移植术围手术期脾亢的处理(一)
肝移植患者围术期血液管理专家共识【34页】
前言
▪ 终末期肝病是各种慢性或急性肝脏疾病发展的失代偿阶段，主要病因有 病毒性肝炎、酒精性肝硬化、胆汁淤积、药物化学毒物、免疫疾病等。
▪ 全世界每年有100余万患者死于肝病，大约1/3发生在中国，并且主要为 乙肝病毒性肝炎引起的肝硬化。
▪ 肝移植术是治疗终末期肝病的重要手段，手术的复杂性以及终末期肝病 患者特殊的病理生理改变常常会引起术中大量的出血与输血，影响患者 的预后及远期生存率，因此我们需不断优化肝移植患者围术期血液管理 策略。
血液管理策略
▪ 内源性凝血酶生成能力试验结果表明，肝硬化患者促凝血因子的 减少通过抗凝因子的减少而代偿，因此凝血平衡没有改变。
▪ 肝硬化患者的高凝状态主要由于Ⅷ因子水平升高和蛋白C的下降， 这是肝硬化患者的典型改变。
▪ 因此，肝硬化患者凝血功能的特点是动态不稳定的平衡，但当发 生感染、肾功能损伤、肝癌等临床事件时，这种脆弱的平衡可被 打破继而出现血栓或出血。
2.术中合理用血 （1）纠正贫血：肝移植围手术期一般输血指征包括： ① 肝移植受者围术期血红蛋白≥100g/L时，不需要输注红细胞； ② 血红蛋白<70g/L时,建议输注红细胞； ③ 血红蛋白在70-100g/L时，应根据受者心肺代偿功能、有无活动性出血及代谢
率增高等因素决定是否输注红细胞。 ④ 目前国际上输血率极低的移植中心，已成功地采用血红蛋白60g/L的输血标准。
肝移植术简介
肝移植术简介
▪ 肝移植术的分期包括病 肝切除期（无肝前期）、 无肝期、新肝再灌注期 三个阶段，其特点如下：
肝移植术中出血危险因素
（一）病史及病情 1.患者自身疾病种类、既往史、手术方式、受体和供体年龄、手术操作以及术中麻醉管理。 2.大量出血的McKlusky风险指数包括： • 年龄>40岁，血红蛋白<100 g/L； • 国际标准化比值（INR）>2.0； • 血小板计数< 70 x 109 /L； • 肌酐> 120μmol/L（女性，肌酐>100μmol理策略
脾功能亢进怎样治疗？
脾功能亢进怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍脾功能亢进的治疗方法，治疗脾功能亢进常用的西医疗法和中医疗法。
脾功能亢进应该吃什么药。
*脾功能亢进怎么治疗？*一、西医*1、治疗治疗原则*1、治疗原发病。
2、脾脏切除。
3、对症及支持疗法。
用药原则首先要治疗原发病，用药若不能收效而原发病许可，可考虑切脾。
1、可考虑作脾切除术：已诊断为脾功能亢进者，如果是继发性脾功能亢进者，临床症状较轻。
以治疗原发病为主，随着原发病治疗好转或治愈，脾脏可以缩小，血象与骨髓象改善。
原发病本身治疗困难者，或者原发病已进入晚期，脾功能亢进明显者，可创造条件行脾切除术，同时或术后继续治疗原发病。
亦有一些继发性脾功能亢进，主要病变在于脾脏本身，切脾作为治疗首要方案。
现将其中常见重要的继发性脾功能亢进治疗指征列表举例说明如下，以供参考。
2、不宜作脾切除术：以下几种脾功能亢进症虽有明显脾功能亢进症状，以内科治疗为主。
一般不宜作脾切除术：(1)骨髓骨硬化症(osteomyelosclerosis)：该症的脾大是骨髓硬化后代偿造血的结果，脾切除使肝脏迅速肿大，病情恶化。
在不得已情况下，才考虑脾切除术，如只有溶血症状，使病情变坏，或脾脏中红细胞滞留过多引起治疗无效的贫血。
(2)慢性粒细胞白血病：过去曾认为可以改善贫血、血小板减少及一般症状，并认为有预防慢性粒细胞白血病急变作用，现多认为脾切除并非作为治疗慢性粒细胞白血病及其急变的有效手段。
(3)某些非血液疾患引起的脾功能亢进如：败血症、黑热病、梅毒等都以抗病原体之内科治疗为主，非脾切除适应证。
3、经皮肤非切除性的脾脏栓塞术：目前，对脾功能亢进可试采用部分或分次性脾栓塞，以达到改善脾功能亢进的目的。
一般主张栓塞脾动脉分支的脾栓塞，侧支循环建立还可以保存脾脏的功能。
其指征如β-珠蛋白生成障碍性贫血，脾脏动脉肿瘤及门静脉高压症。
部分性脾脏栓塞手术可以部分保存脾脏免疫功能，改善骨髓功能，减少脾切除的副作用。
肝移植围术期管理
（ADEK) 夜盲症、出血倾向、骨
防疫功能下降
质疏松
肝脏基础知识—病理表现
激素水平改变
胰岛素是经肝脏产生的特异性谷胱甘肽胰岛素 转氢酶水解而灭活（高胰岛素血症、低血糖）
性激素灭活障碍
女性表现闭经、月经不调、不孕 乳房发育，睾丸萎缩
雌激素过多出现蜘蛛痣、肝掌
醛固酮与抗利尿激素灭活减弱会促进钠水潴留、腹水
处理
及早选择合适供者再次行肝移植是唯一有效的治疗办法
术后并发症—感染
供体
移植手术
移植环境
受者
① 器官来源主要来自于 DCD ② 供体获取、保存、转运交 接
术中肝动脉及门静脉吻合不 理想、胆肠吻合、免疫抑制 剂应用
移植环境造成医源性感染
① 术前因素：肾衰、肝性脑病、免 疫力低下、合并基础病、
② 术后因素：机械通气时间长、术 后滞留时间长、术后供肝恢复延迟。
肝移植围手术期管理
目录
CONTENTS
1 2 3 4
肝脏基础知识 手术相关知识
病案分享 小结
肝脏基础知识
肝脏解剖结构 肝脏生理功能 肝脏病理表现
肝脏基础知识—解剖结构
肝脏是人体内最大的腺体，也是最大消化腺，分泌 胆汁，储存于胆囊，排入小肠，不含消化酶，但是 可以促进脂肪的消化。
其重量占成人为体重的2% 在小儿为体重的5%
肝脏基础知识—病理表现
胆红素代谢障碍和肝内胆汁淤积 血症
高胆红素
表现黄疸（皮肤、黏膜、巩膜发黄，皮肤瘙痒）
凝血功能障碍导致出血
a) 凝血因子合成下降 b) 抗凝血因子减少 c) 纤溶蛋白溶解功能异常 d) 血小板数量及功能异常
肝脏基础知识—病理表现
肝脏生物转化功能障碍易发生毒性代谢产物的蓄 积 黄疸、肝性脑病、药物中毒
肝移植的术后处理
肝移植的术后处理一．肝移植术后的一般处理：1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食水，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。
2．体位：术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼，下地活动。
3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管或面罩吸氧以维持必要的血氧分压，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道，以免痰液过于粘稠而难以咳出。
4．各种引流管的处理：（1）胃管：应定时冲洗，注意观察引流物的量和性状，并可经胃管注入药物，恢复排气及排便即可拔除。
（2）尿管：留置尿管期间要定时用生理盐水冲洗，争取早期拔除，降低泌尿系感染的机会。
（3）中心静脉插管、动脉测压管及Swan-ganz导管：除中心静脉插管可保留一段时间用来维持输液外，其他导管均应在循环稳定24小时后及早拔除，并将导管尖端送细菌培养。
CVP 管保留期间定期换药防止感染，一旦怀疑感染应立刻拔除，可留置PICC管用作补液通道。
（4）腹腔引流管：注意保持引流管的通畅，防止被血块堵塞。
引流量减少后应逐步拔除肝上引流管。
右肝下引流管应在T管夹闭后拔除。
（5）T管：肝脏移植术后留置T管，除胆道减压利于吻合口愈合的作用外，尚可观察胆汁性状，或经过窦道对某些胆道并发症进行治疗。
应定期行胆汁细菌培养。
术后1周行T管造影，确认无胆漏后可夹闭T管。
怀疑有胆道感染的情况下，应放开T管，观察胆汁质量，取胆汁标本行细菌培养，必要时行胆道造影检查。
T管拔除一般在术后3 - 4个月，拔管前应做T管造影。
为防止拔管过程中胆漏的发生，可在拔除T管后马上沿窦道置入一根中心静脉插管，将其尖端置于窦道汇入胆总管处。
留置一两天后，如未出现胆漏可逐步拔除。
5．维持水、电解质、酸碱平衡：肝移植手术创伤大、时间长，术中液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。
具体治疗上因人而异，容量超负荷易导致急性心功能衰竭和肺水肿，延长呼吸机依赖的时间，增加肺部感染的机会。
肝硬化性脾功能亢进的外科治疗
肝硬化性脾功能亢进的外科治疗【关键词】肝硬化；脾功能亢进；治疗脾功能亢进（脾亢）是肝硬化患者常见的临床综合征之一，表现为脾脏肿大、一种或几种血细胞（主要是血小板、白细胞）减少，其发生率高达50%～64%［1］。
肝硬化性脾亢的发生是多因素作用的结果［2］：①肝细胞功能不全被认为是血小板减少的根源；②脾脏对血细胞（血小板为主）的阻留和破坏；③体内产生血小板抗体；④HBV或HCV抑制骨髓造血。
以下把当前可选择的脾亢治疗措施和射频消融治疗脾亢的经验作一简单介绍。
1 脾切除术脾脏是体内最大的周围淋巴器官，在免疫应答和免疫调节中发挥关键作用，它更是预防肝硬化相关的肠源性感染的重要免疫屏障。
此外，脾脏还具有滤血功能。
King于1952年提出儿童易罹患脾切除术后暴发性感染（OPSI），这改变了“脾切除无害”的观点，极大地推动了脾脏免疫功能的研究［23］。
OPSI以小于6岁儿童多见，死亡率高达35%～60%。
脾切除术创伤大，并发症率为15%～61%，手术死亡率可高达5%～13%［24］。
脾切除并发症包括：腹腔出血、胰尾损伤和胰漏、腹腔积液、胸腔积液、肺不张和肝衰等，尤其是脾切除后出现的血小板升高和机体高凝状态，易诱导生门静脉血栓形成（PVT）和深静脉血栓形成。
脾切除术后PVT的发生率为2%～8%［45］，急性PVT的死亡率达40%～50%，PVT后门静脉闭塞或血管壁机化会使未来针对肝硬化的肝移植手术难度增大或失败。
腹腔镜脾切除术虽具有微创优点，但术中CO2气腹和内脏血流缓慢等因素会明显增加术后PVT 的发生率，最高达55%［5］。
因此，最新的肝硬化治疗模式中建议尽量避免脾脏切除术。
2 部分脾动脉栓塞术（PSE）PSE通过梗塞大部分脾实质，削弱脾脏对血细胞的阻留、破坏；PSE后脾静脉血流急遽减少，相应降低了门静脉压力和曲张静脉破裂出血的风险；PSE后肝功能、TPO合成能力都有改善［6］。
通常需栓塞60%～70%脾脏体积才能缓解脾亢，小于50%时效果不明显；但一次栓塞体积过大易发生脾脓肿和肝衰；因此近年提倡对巨脾实施分次栓塞、单次栓塞体积不宜超过50% ［69］。
肝硬化脾功能亢进肝移植围手术期血小板参数的检测分析
浙 江 预 防 医学 ２０ 第 １ 卷 第 ３ ０７年 ９ 期
Ｚｅ ａｇＰｅ ｄ ａｃ ０７ ｏ １ ，Ｎ 。 ｈｊ ｎ ｒ Ｍｅ ，Ｍ ｒｈ２０ ，Ｖ ｌ ９ ｏ ３ ｉ ｙ
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９３ ・
肝 硬 化 脾 功 能 亢 进 肝 移 植 围手 术 期 血 小 板 参 数 的检 测 分 析
板 减少 ，严 重 者 表 现 为 全 血 细 胞 减 少 ，其 中 血 小 板 功 能 障 碍 尤 为 明显 … 。我 们 采 用 全 自动 血 细 胞 分 析 仪 对 行 肝 移 植 术 原 发 性 肝 癌 、 门静 脉 高 压 症 患 者 进 行 血 小 板 记 数 （Ｌ ） ＰＴ 、 平 均 血 小 板 体 积 （ Ｐ 、 血 小 板 压 积 （ Ｃ ） 和 血 小 板 分 Ｍ Ｖ） ＰＴ 布宽度 （Ｄ Ｐ Ｗ）４项 参 数 进 行 了 对 比检 测 ，并 探 讨 其 临 床 意
功 能 减退 和 门静 脉 高 压 ， 出 现 脾 肿 大 、脾 功 能 亢 进 和 血 小
硬化 、 伴 门 静 脉 高 压 症 、脾 亢 ２例 ；肝 豆 状 核 性 变 １例 。
（ ）非 脾亢 组 １ ２ ３例 ，男 １ １例 ，女 ２例 。 年 龄 ３ —５ ７ ９岁 ， 平 均 ４． ３５岁 。均 为 不 伴 脾 亢 的 原 发 性 肝 癌 患 者 。
表 １ ４ 。
高压 症、脾亢 １ 例 ，其 中 １ 并发 原发 性肝 癌 ；酒精 性肝 ３ 例
表 １ 两组 患者 术 前 １ 、术后 １ ２天 Ｐ Ｔ值 （０／ ） 天 ～１ Ｌ １ Ｌ
脾 亢 组 非脾亢组
Ｐ值
Ｏ ０２－Ｏ０ １ ．９ ｉ ．５ － ． ０ １８－Ｏ００ ．３ ｉ ．８ － ．
脾功能亢进症护理常规
脾功能亢进症护理常规
一.定义
脾功能亢进症简称脾亢，是一种综合征，临床表现为脾脏肿大，一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞相应增生，脾切除后血象恢复，症状缓解。
二．症状、体征脾肿大。
三．护理问题
（一）舒适度减弱与脾大有关。
（二）营养失调低于机体需要量与腹胀进食差有关。
（三）活动无耐力与贫血、营养差有关。
（四）有感染的危险与白细胞少机体抵抗力有关。
（五）有出血的危险与血小板少有关。
四．护理措施
（一）休息：劳逸结合，进行适当的活动和休息，减少探视，预防感染。
（二）饮食：营养合理，食物多样化。
（三）病情观察：
严密观察病情及生命体征变化，发现异常及时报告医生，详细记录。
监测血常规，严密观察有无出血点、瘀斑，避免外伤。
（四）用药护理：遵医嘱用药，并嘱其多饮水，必要时
给予物理降温。
（五）心理护理：提供心理支持，做好心理疏导，稳定病人情绪，减少精神刺激。
五．健康宣教
（一）劳逸结合，进行适当的活动和休息。
（二）合理饮食，不偏食，忌食辛辣、生冷不易消化的食物。
（三）注意个人卫生，保持环境清洁，温度适宜。
肝脏移植围手术期管理
肝移植的适应症
终末期肝病
肝脏肿瘤 急性肝功能衰竭 先天性或代谢性肝病
肝移植的指征
各类肝脏疾病发展至如下程度即须施行肝移植手术 没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态 某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根 治 虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静 脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重 低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时 有些肝脏代谢性疾病和先天性，即使肝功能正常， 也需要通过肝移植治疗
肝移植围手术期的呼吸道管理
尽早停止呼吸机的应用。 用尽可能低的吸氧浓度维持最满意的SpO2 加强胸部物理治疗以助排痰 也可定期超声雾化吸入以稀释痰液，使痰易于咳出 定期拍摄Ｘ线胸片,及时发现各种肺部并发症 若存在肺部并发症,应及时对症处理 注意肾功能的恢复和调整,及时调整免疫抑制剂的剂量
肝硬化失代偿期的病人不少术前就存在水钠潴留 肝移植术中为维持无肝期的血压，大量快速补液，整 个手术过程中一般都是入超 术中术后大量激素的应用、免疫抑制剂的应用，患者 存在一定的水钠潴留 第三间隙积液，一般可达5-15kg，这部分液体在24-48 小时开始进入血管，2-3周完成整个过程
术后液体的管理
(4)已具有良好的呼吸功能。
围手术期的呼吸道常见并发症
胸腔积液：右侧多见。多数能自然吸收，呼吸明显受 影响时可以考虑胸腔穿刺抽液。 肺不张：分泌物多、疼痛、腹胀有关。纤维支气管镜 吸痰 肺部感染：预防肺感染是保证病人存活的重要环节。 肺出血：少见，与血小板减少和凝血功能差有关。 ARDS 肝肺综合征
栓脾需谨慎切脾要小心——脾功能亢进术后并发症与门静脉血栓的防治
栓脾需谨慎切脾要小心——脾功能亢进术后并发症与门静脉血栓的防治作者：顾生旺刘欢姬腾飞来源：《肝博士》 2018年第1期从慢性肝炎发展到肝硬化失代偿合并门静脉高压导致脾功能亢进，必然导致外周血白细胞与血小板明显减少，诱发感染和出血。
临床常用脾切除或数字减影血管造影引导下脾动脉部分栓塞术解决血细胞低下的问题，成功的治疗还能预防消化道出血，但切脾或脾栓均有相关并发症，医生与患者及家属均应有思想准备并采取相关措施，绝不能轻视。
1、两种方法均能有效恢复肝硬化脾功能亢进患者血小板和白细胞计数，脾切除后血小板计数改善更明显，而白细胞计数的改善两组无明显差异。
医生与患者及家属均应对切脾或脾栓相关并发症及发生率掌握或了解，便于医患沟通并对可能产生的并发症甚至严重并发症导致死亡有思想准备。
文献统计232例脾切除后并发症36.2%，其中感染15.09%、出血10.34%、脾热7.32%、切口裂开4.74%、肝衰3.88%、胰腺损伤2.16%、血栓栓塞0.86%、胃肠穿孔0.43%、死亡4.74%；脾栓后1个月腹腔内出血1.6%、门静脉血栓形成3.3%、左膈下感染2%、左胸腔积液2%、肺部感染2.6%、肺不张7例2.3%、多器官功能不全0.3%，有2例死亡。
笔者尚碰到脾栓后咳嗽晕厥综合征与先后发生腹腔和脑出血死亡者1例。
2、结合患者年龄，肝功能及凝血功能，脾大小，腹水，门脉高压等情况，选择脾亢治疗方法。
有报告认为脾动脉栓塞组术后并发症发生率高于脾切除组，笔者观察到脾脏切除后不但易合并凶险性感染且发生肝癌等各种肿瘤的机会明显增加，建议对于腹水较多、门脉高压明显、脾脏巨大的患者，脾切除术较好；对于肝功能较差、凝血功能严重障碍、高龄和伴肝癌的脾亢患者宜行脾动脉栓塞。
不管做何种选择，都必须强调知情同意并签字备案，防止医疗纠纷。
3、术前调整肝功能和积极有效的围手术期处理、合理选择手术时机、熟练的手术操作，是降低术后并发症发生和病死率的关键。
肝移植病人的护理
肝移植病人护理常规一.术前护理（一）受体的术前护理1.为病人创造良好的生活环境和心理护理，限制探视，做好病室的消毒，防止交叉感染。
2.病人的清洁护理很重要，清醒者，可帮助病人洗澡，对昏迷的病人应给床上擦洗，床上洗头，术前一日每日3次用酒精擦洗头发。
彻底清洗脐及皮肤皱折处的污垢。
腹部皮肤于手术前一日及术日晨先用2.5%消毒，再用75﹪酒精脱碘，后用无菌布方巾包裹。
3.根据医嘱术前3天，用抗霉菌的药物对皮肤皱折、指甲、会阴部等进行每日3次涂擦。
4.彻底清洗病人肠道，清醒者术前3天吃流质饮食。
口服肠道不吸收抗菌素并根据医嘱给缓泻剂，术前晚及术晨进行清洁灌肠，排除肠道毒素。
5.做任何操作时要轻柔，注意保暖，防止感染。
（二）洁净病房的准备1.术前对病房应进行彻底的擦洗和消毒，墙壁、家具、床垫等。
用1000g/ml次氯酸进行擦拭，并每日3次用静态层流杀菌机进行消毒。
2.病人的衣服、被单、被套、枕套、尿垫等布类物品送高压灭菌。
3.病房内应备齐所有要用的医疗器械、护理用品，并对其消毒。
尽量减少术后医护人员出入病室。
4.制定严格的出入病室的制度（1）非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内。
（2）进入时需履行下列程序：A.脱去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上无菌的口罩、帽子 D、穿上鞋套或更换拖鞋 E、穿好无菌隔离衣（3）外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房，轮子需要在泡有消毒液的垫子来回滚动数次。
（4）凡进入室内所有的物品均需经消毒处理后方可进入病房。
（5）对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套（6）勿将清洁物品置于床的平面以下的地方。
（7）尽量减少室内人员的流动，避免过多的人在室内长时间的停留。
二.术后护理（一）呼吸功能的维持和护理1.保证呼吸机的有效通气，根据医嘱及时抽取血气分析，随时根据血气分析的结果调整呼吸机各参数，做好呼吸机应用的各项护理，对躁动不安者可进行妥善的约束，并根据医嘱给病人镇静剂。
2.保持呼吸道的通畅，根据痰量的多少及时吸痰，一般情况下每30-60分钟吸痰一次，吸痰前向气管内滴入2ml的化痰药，吸痰前后均应给病人吸纯氧2分钟，吸痰过程中一定要轻柔，严格执行无菌技术操作。
脾肿大脾功能亢进症诊疗指南
脾肿大脾功能亢进症诊疗指南一、定义脾功能亢进（hypersplenism）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板，所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类。
二、诊断1．临床表现1）病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症。
继发性脾功能亢进症的常见原因是肝硬化门静脉高压症，其他原因还有感染、淀粉样变性、淋巴瘤、骨髓增殖症等。
2）症状：主要症状是由于血液红细胞、白细胞和血小板三系中一系、二系或全血细胞减少所产生的相应症状。
3）体征：取决于脾肿大和由脾功能亢进所导致的血液有形成分减少的程度。
可有脉搏偏快，脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。
同时可能伴有原发疾病的体征，如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄疸、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征阳性等。
2．辅助检查1）实验室检查：对于原因不清楚的脾肿大，可针对其可能的病因做进一步检查。
如溶血象检查、肝功能检查。
对于血液细胞减少而引起脾肿大的原因不明确者须行骨髓穿刺检查。
必要时尚需做其他的病因相关检查。
2）影像学检查：B超检查有助于确定诊断。
CT或MRI 检查及脾静脉造影，可了解有无脾静脉梗阻因素存在。
食管钡透、纤维内窥镜检查，明确有无食管胃底静脉曲张。
3）特殊检查：用51Cr标记的患者红细胞或Indium－111标记的血小板检测红细胞/血小板在体内存活时间。
通过对比放射性元素在肝脏和脾脏的聚集比例可以判断脾功亢进的程度。
3．鉴别诊断需与脾脏肿瘤鉴别。
三、分型1．原发性脾亢原发性脾亢是一种排除性诊断，即排除继发性脾亢的各种原因，其发病率很低。
2．继发性脾亢常见病因：门脉高压（肝硬化、门静脉/脾静脉阻塞）、血液病、感染/代谢性疾病、自身免疫性疾病。
四、治疗1．对于先天溶血性贫血和原发脾肿瘤，选择脾切除术。
2．原发性脾亢、慢性免疫性血小板减少性紫瘢、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症和脾脓肿，通常选择脾切除术。
原位肝移植后门脉高压和脾功能亢进的恢复过程
原位肝移植后门脉高压和脾功能亢进的恢复过程摘要采用全血细胞计数监测和彩色多普勒超声断层的方法对两例因肝硬化合并门脉高压脾功能亢进而行同种异体原位肝移植术的患者进行了临床观察。
全血细胞计数监测显示：与术前相比，红细胞计数在术后一个月之内未见明显改善，一个月之后逐渐恢复近于正常。
术后13天白细胞计数和血小板计数恢复至正常范围。
彩色多普勒超声断层检查结果表明：术前门、脾静脉口径显著扩张，血流速度缓慢，肝静脉口径相应缩小，血流量减少，脾脏体积显著增大。
术后门、脾静脉口径逐渐缩小，肝静脉扩张，各血管的血流速度显著加快(两倍以上)， 1个月后各血管口径和血流速度虽然近于正常，但脾脏体积仍持续高值。
关键词肝/移植门脉高压脾功能亢进Recovery of portal vein hypertension and hypersplenism after orthotopic liver transplantation Chen Dazhi, Liu Aiwu, Chen Jiawei, et al. The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086Abstract By using color Doppler ultrasonography and blood cell counter, the recovery of blood cell counts and hypersplenism in 2 patients, undergoing orthotopic liver transplantation, who were diagnosed having hepatocirrhosis with portal vein hypertension and congestive splenomegaly before the transplantation were clinically observed. It was found that one month after the transplantation, the RBC count gradually returned to normal. 13 days after transplantation, WBC count and the platelet count returned to normal. Before transplantation, dilated portal and splenic veins with slow blood flow, and increased spleen volume were observed, while hepatic vein was smaller than normal with recurred blood flow. After transplantation, the size of both portal and splenic veins wasreduced gradually, but the size of hepatic vein increased and the velocity of blood flow in these veins increased by more than 200%. One month after transplantation, the size and the blood flow of these veins were close to normal, but there was no significant change inthe spleen volume which was still higher than normal.Key words Liver/transplantation Portal hypertension Hypersplenism门静脉高压所至的脾肿大和脾功能亢进在肝移植术前往往是导致贫血和上消化道出血的主要原因之一。
脾功能亢进常见原因及围手术期处理
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儿童肝移植围术期处理
手术风险
01
02
出血风险：手术过 程中可能出现出血，
需要及时处理
感染风险：手术过 程中可能发生感染，
需要预防和治疗
03
术后并发症：如肝 功能衰竭、胆道并 发症等，需要密切
观察和处理
04
移植排斥反应：需 要预防和治疗，防 止移植器官被排斥
方案
出院指导：向家长提 供出院后的护理知识， 包括饮食、活动、用 药等方面的注意事项
3
出血
01
原因：手术 创伤、血管 损伤、凝血 功能障碍等
02
症状：出血 量增加、血 压下降、心 率加快等
03
处理：止血、 输血、抗凝 血治疗等
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预防：精细 手术操作、 控制血压、 预防感染等
感染
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细菌感染：最常见的术后并发症，可 02
处理：使用 免疫抑制剂、 调整免疫抑 制剂剂量、 监测肝功能 等
预防：选择 合适的供肝、 严格控制免 疫抑制剂的 使用、加强 术后护理等
01
02
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4
饮食管理
饮食原则： 高蛋白、 高热量、 低脂肪、 低糖
食物选择： 瘦肉、鱼、 蛋、奶、 豆制品、 蔬菜、水 果等
饮食方式： 少量多餐， 避免暴饮 暴食
评估患儿的营养状况，制定合 理的营养支持方案
预防感染，保持患儿皮肤清洁， 避免接触感染源
准备患儿的住院用品，如衣物、 尿布、奶瓶等
做好患儿和家长的心理疏导， 减轻患儿和家长的焦虑和恐惧
术中操作
01 麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉 手术切口：根据患儿年龄和肝脏位
02
置选择合适的切口 肝脏分离：分离肝脏与周围组织，
肝移植术后护理与并发症处理知识点
肝移植术后护理与并发症处理知识点肝移植是一种重要的治疗方法，可用于治疗肝功能衰竭和某些肝脏疾病。
手术后的护理工作至关重要，以确保患者顺利康复。
本文将涵盖肝移植术后护理的关键知识点以及常见并发症的处理方法。
一、肝移植术后护理知识点1. 病情评估：术后护理的第一步是对患者进行全面的病情评估。
包括患者的呼吸状况、心血管功能、意识状态、尿量、体温以及疼痛评估等。
2. 液体管理：术后的患者需要经常监测尿量和体重，以评估患者的液体平衡情况。
液体管理在维持患者循环稳定和预防并发症方面起着重要作用。
3. 制定个性化的护理计划：根据每位患者的特殊情况，制定个性化的护理计划。
包括合理的营养支持、药物治疗、习惯性运动和休息等。
4. 管理并发症：肝移植术后可能出现的并发症包括感染、排斥反应、血管并发症、肝脏功能异常等。
护士应密切监测患者的生命体征，及时发现并处理潜在的并发症。
5. 防止感染：在术后的护理中，防止感染是至关重要的。
护士应该注意手卫生，妥善处理引流管，避免交叉感染，并教育患者和家属正确的洗手方法。
6. 营养支持：肝移植术后的患者需要合理的营养支持来促进康复。
护士应密切监测患者的饮食摄入量，确保患者摄入足够的热量和蛋白质。
7. 疼痛管理：肝移植术后患者可能出现不同程度的疼痛。
护士需要根据疼痛评估结果，制定个性化的疼痛管理方案，包括药物治疗和非药物治疗。
8. 心理支持：术后的患者可能会面临许多心理压力和挑战。
护士应及时与患者进行沟通，提供情绪支持和心理辅导，帮助患者积极应对。
二、常见并发症的处理方法1. 感染：预防感染是首要任务，包括适当的手卫生、消毒和使用无菌操作。
如发现感染症状，应及时采集相关标本进行细菌培养和药敏试验，并给予合理的抗生素治疗。
2. 排斥反应：排斥反应是肝移植术后一种常见并发症。
护士需要密切监测患者的生命体征和实验室指标，及早发现并处理排斥反应。
常用的治疗方法包括抗排斥药物的调整和免疫吸附。
脾功能亢进在肝移植术后的转归及顽固性脾亢的危险因素分析
脾功能亢进在肝移植术后的转归及顽固性脾亢的危险因素分析解鸿跃;邵光鑫;徐晓亮;孙倍成【期刊名称】《肝胆外科杂志》【年(卷),期】2024(32)1【摘要】目的探讨脾功能亢进在肝移植术后的转归情况,并分析影响术后出现顽固性脾亢的危险因素及其对患者预后的影响。
方法收集105例术前合并脾功能亢进的肝移植患者的临床资料,比较脾脏长径、RBC、WBC、Plt和Hb在肝移植术前和术后超过1年时的变化,同时进行术前脾脏长径与RBC、WBC、Plt、Hb的线性回归分析;根据术后是否存在顽固性脾亢,将纳入的患者分成脾亢缓解组和顽固性脾亢组,将两组间单因素分析差异具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型,分析得出影响肝移植术后出现顽固性脾牌亢的独立危险因素;并进行两组间的生存分析。
结果脾功能亢进在肝移植术后1年时的完全缓解率为74.3%,脾脏长径在肝移植术后>1年时显著减小(P<0.05),RBC、WBC、Plt和Hb在肝移植术后>1年时显著升高(P<0.05),术前WBC和Plt与脾脏长径呈线性负相关(P<0.05);脾脏长径>16cm、BMI>24kg/m^(2)、WBC≤3×10^(9)/L、PLT≤50×10^(9)/L、术后并发胆道狭窄是肝移植术后出现顽固性脾亢的独立危险因素,年龄>45岁是保护性因素;脾亢缓解组的术后累积生存率好于顽固性脾亢组(P<0.05)。
结论肝移植能有效缓解患者术前合并的脾功能亢进,且大部分都能完全缓解,而少部分脾功能亢进在肝移植术后持续存在,术前脾大程度高、白细胞和血小板计数低,超重及术后并发胆管狭窄,会增加肝移植术后顽固性脾亢发生的风险,同时顽固性脾亢更容易在年轻患者中出现,最终对患者的预后造成不利影响。
【总页数】6页(P10-15)【作者】解鸿跃;邵光鑫;徐晓亮;孙倍成【作者单位】北京协和医学院南京鼓楼医院肝胆胰中心;南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰中心;安徽医科大学第一附属医院普通外科【正文语种】中文【中图分类】R659【相关文献】1.肝癌合并脾亢行部分脾栓塞术后急性门脉血栓形成的危险因素分析2.门脉高压脾肿大伴脾亢行脾次全切除术后免疫功能观察3.肝硬化脾亢患者行部分脾栓塞术后免疫功能分析4.腹腔镜脾切除治疗脾亢术后并发门静脉系统血栓形成危险因素分析5.肝硬化伴脾亢患者肝移植术后脾功能变化的研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肝硬化脾功能亢进的外科治疗综述
0 引言
脾 是 人 体 最 大 的 淋 巴 器 官，内 含 大 量 的 淋 巴 细 胞 和 巨 噬 细 胞 ，是 体 内 一 个 重 要 的 免 疫 器 官 。 脾 原 发 性 疾 病 较 少 见 ，多 为 继 发 性 病 变 ，如 门 静 脉 高 压 症 和 造 血 系 统 疾 病 导 致 的 脾 功 能 亢 进 ， 其中以肝硬化脾功能亢进最为常见。在临床上，并非所有脾功能 亢 进 都 需 要 治 疗，当 无 法 确 定 纠 正 脾 功 能 亢 进 对 患 者 是 否 有 益 时，通常可不进行治疗。然而不少脾功能亢进的患者因为血细胞 减少不得不中断其他治疗、感染严重或较高的出血风险等原因需 要进行脾脏处理。本文将对肝硬化脾功能亢进的相关外科治疗 方法进行一综述。
2 肝硬化脾功能亢进的外科治疗手段
对于肝硬化脾功能亢进这一疾病，药物治疗效果不佳，目前临 床上首选方式为手术治疗或者介入治疗。随着医学的发展，治疗 脾功能亢进的外科手段众多，但各有利弊，因此根据患者的具体情 况，制定具体化的方案十分重要。 2.1 脾切除术
小儿肝移植术麻醉管理专家共识(2021全文版)
小儿肝移植术麻醉管理专家共识（2021全文版）自20世纪60年代成功进行第1例小儿肝移植术以来，随着外科技术、抗排异治疗以及围术期麻醉管理水平的进步，小儿肝移植术后存活率和远期预后均得到了很大改善。
目前我国每年实施的小儿肝移植术的数量已超千例，其中亲属供体的活体和部分肝（含劈离式）肝移植术的比例正逐年增加，患儿术后5年存活率约80%，已接近国际先进水平。
肝移植患儿术前病情复杂、代偿能力较成人差，手术操作精细度要求高，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。
为进一步规范小儿肝移植术的麻醉管理，受中华医学会麻醉学分会的委托，器官移植学组邀请国内各大肝移植中心的麻醉专家，根据国内外相关进展和指南，结合各中心小儿肝移植术麻醉的实践经验，从小儿肝移植术麻醉适应证、麻醉前风险评估与准备、麻醉方法与用药、围术期监测和管理等方面，对小儿肝移植术的麻醉管理要点进行阐述。
小儿肝移植术的适应证与禁忌证适应证：胆汁淤积性肝病是小儿肝移植术最常见的适应证[1]，包括先天性胆道闭锁、Alagille综合征、原发性硬化性胆管炎等。
近年来，遗传代谢性肝病患儿肝移植术比例有所增加，包括合并器质性肝损伤的Wilson病、糖原累积症、囊性纤维化、Ⅰ型酪氨酸血症等，还包括无器质性肝损害的尿素循环障碍、原发性高草酸尿症、家族性高胆固醇血症（纯合子）等。
此外，爆发性肝衰竭、肝脏肿瘤以及病毒性肝硬化、自身免疫性肝炎等终末期肝病也是小儿肝移植术的适应证。
禁忌证：小儿肝移植术的禁忌证包括：不可逆的中枢神经系统受损；合并严重影响患儿预后的肝外器官功能衰竭，如终末期的肝肺综合征、重度门脉性肺动脉高压等；严重的心肺功能不全；严重的全身感染以及难以根治的恶性肿瘤等[1]。
术前评估营养和生长发育情况：几乎所有的慢性肝病患儿都会出现营养不良，但是在患儿本身腹水、四肢水肿等症状的掩盖下，往往会忽视营养不良的诊断。
胆汁淤积性肝病患儿常伴胆汁排泄障碍导致的脂肪和脂溶性维生素吸收障碍，后者通常引起佝偻病、骨折、凝血障碍、视觉障碍等并发症。
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肝移植术围手术期脾亢的处理(一)
作者：蒋安，吕毅，刘昌，李宗芳，李泉源，史源，马锋
【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染Treatmentofhypersplenisminperioperationoflivertransplantation
【Abstract】AIM:Toobservethechangesinhypersplenismafterorthotopiclivertransplantation(OLT)andtoinvestig atetheinfluenceofsplenectomyorsplenicarteryligationbeforeorduringlivertransplantationonthethe rapeuticoutcome.METHODS:Splenectomyorsplenicarteryligationwasperformedon15(groupA)ofth econsecutive115patientsundergoingOLTin5years,beforeOTCin11ofthemandduringOTCin4ofthem. SixtyeightrandomlyselectedagematchedpatientsundergoingOTCwithinthesameperiodbutwithouts plenectomyorsplenicarteryligationwereusedascontrols(groupB).Acuterejectionrate,bloodPLTcount ,incidenceoflunginfectionandPVF/HAF（portalvenousflow/hepaticarterialflow）werecalculatedandanalyzed.RESULTS:LunginfactionrateofgroupAwas85%,significantlyhigherthant hatofgroupB(54%,P0.05);acuterejectiondidnotoccuringroupA,butin10casesofgroupB(15%),howev er,withoutsignificantdifferencesbetweenthem;bloodPLTpeaklevelofgroupAwas(340±158)×109/L,si gnificantlyhigherthanthatofgroupB
〔(249±93)×109/L,P0.01〕;bloodPLTcountreachedthepeaklevel25daftertheoperationingroupA,an
d21dingroupB;nosignificantdifferencebetweenthem;PVF/PAFwas12±8ingroupA，significantlylowerthangroupB(24±16,P0.05).CONCLUSION:Splenectomyshouldbeperformedcautio uslyforhypersplenismbasedontheoperativeindications.Spleenarteryligationorembolizationisbenefi cialtotheprognosisofthepatientswithseverethrombocytopenia,arterialstealsyndromeorexcessivep ortalveininfusion.
【Keywords】livertransplantation;hypersplenism;graftrejection;bloodplatelets;pulmonaryinfection
【摘要】目的：观察原位肝移植术后脾功能亢进(脾亢)的变化，探讨脾亢患者肝移植的处理方法.方法：回顾分析5年内我院115例接受肝移植手术、符合入选条件的脾脏切除或脾动脉结扎患者,将15例作为实验组(A组)，其中11例在术前、4例在术中行脾脏切除术或脾动脉结扎术；将68例年龄匹配的同期未切脾肝移植受体随机选为对照组（B组）.分析术后急性排斥反应发生率、血小板计数、肺部感染发生率以及移植肝门静脉肝动脉血流量比（PVF/HAF）的变化规律.结果：急性排斥反应发生率在A组为0，B组为15%，B组明显升高但与A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率为85%，显著高于B组的54%（P0.05）；
A组的血小板峰值为（340±158）×109/L，显著高于B组的（249±93）×109/L（P0.01）；A组血小板计数在25d达到顶峰，相比B组在21d没有显著性差异.A组的门静脉肝动脉血流量比值显著低于B组（12±8vs24±16，P0.05）,肝脏动脉血供较为充分.结论：脾亢患者行肝移植术应按照指征行脾切除术.脾动脉结扎或脾动脉栓塞术对于术后顽固性低血小板者、肝动脉盗血综合症者及门静脉血流量过大者有良好的应用前景.【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染
0引言
中国肝移植注册2005年度分析报告显示，我国肝移植患者原发病的病因中有78%为HBV感染，肝硬化占到肝移植原发病比例的33%.而肝硬化患者约有64%合并脾功能亢进〔1〕，不少患者在术前已经行脾脏切除断流手术或术中切除病脾.我们旨在探讨脾脏切除对肝脏移植术后的影响并就肝移植术中、术后脾脏处理的指征和术式进行探讨.
1对象和方法
1.1对象收集200011/200606我院进行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，
原发性肝癌33例（29%），重症肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供体年龄控制在40岁以下,供肝热缺血时间平均6(3～8)min,冷缺血时间平均7(4～18)h.患者中位年龄46（12～65）岁.术后采用他克莫司/环孢素A+骁悉+泼尼松免疫抑制治疗方案.其中术前行脾脏切除者11例(11%),术中行脾脏切除者3例(2%)，术中行脾动脉结扎1例(1%)，巨脾3例，脾脏血管瘤1例.1.2方法A组15例为脾脏切除患者，B组68例从同期手术的年龄相近、存活时间超过1mo且未切除脾脏的患者中随机选取，通过比较两组之间排斥反应发生率、肺部感染发生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT达峰时间、门静脉肝动脉血流量比来分析脾切除对肝移植的影响.排斥反应以肝活检病理诊断为准，肺部感染以痰培养出阳性菌并有胸部X线片诊断为准.Advia120五分类血球仪检测PLT数量，固定检测者以GEL5多普勒超声测定血管内径结合流速计算血管内血流量.统计学处理：并发症发生率用百分比（%）表示，以χ2检验比较两组间差异；统计数据以x±s表示，以t检验比较两组间差异.由SPSS13.0软件进行统计学分析，P0.05认为具有显著性差异.
2结果
A组患者均不同程度存在门脉高压、脾功能亢进.其中乙肝肝硬化占60%（9/15），术前行脾脏切除门体断流术73%（11/15）,术中行脾脏切除术20%（3/15）,行脾动脉结扎术7%(1/15).PLT 计数峰值、PLT达峰时间以及门静脉肝动脉血流量有一定差异(表1).
表1脾脏切除组的临床资料（略）
PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量.
B组急性排斥反应发生率明显升高，但无A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率显著高于B组（P0.05）；A组的PLT峰值显著高于B组（P0.01）；A组PLT计数在25d达到顶峰，相比B组无显著性差异.门静脉肝动脉血流量比值表明A组的肝脏动脉血供较B组充分（P0.05,表2）.。