心血管系统——第十章 休 克

心血管系统——第十章休克

休克

概述

一、定义

休克是机体有效循环血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。

本质：氧供不足和需求量增加

特征：产生炎症介质

二、分类

三、病理生理

（一）微循环改变

1.微循环收缩期：“只出不进”

--心跳加快、心排出量↑；收缩外周和内脏小血管

--少灌少流，灌少于流

2.微循环扩张期：“只进不出”

无氧代谢、能量不足、乳酸类产物蓄积

释放舒血管物质（组胺、缓激肽）

--少灌少流，灌多于流

3.微循环衰竭期：

细胞内溶酶体膜破裂→溶酶体释放→细胞自溶

不灌不流，血液高凝

（二）内脏器官的继发损害

肺：毛细血管内皮和肺泡上皮受损，表面活性物质↓

肾：入球动脉痉挛，有效循环容量↓→少尿

脑：脑缺氧→脑细胞肿胀，脑水肿、颅内压↑

心：心肌损伤，微循环血栓→局灶性缺血坏死

胃肠道：肠系膜上动脉血流量↓70%

肝：破坏肝的合成和代谢，肝小叶中央出血、肝细胞坏死，单核-巨噬细胞受损休克在微循环衰竭期最突出的情况是

A.血管内高凝状态

B.后括约肌收缩状态

C.代谢性碱中毒

D.前括约肌收缩状态

E.毛细血管内“可进可出”

『正确答案』A

四、表现

分期程

度

神志口渴皮肤脉搏血压尿量失血量

休克代偿期表现不包括

A.血压下降

B.兴奋

C.过度通气

D.烦躁

E.舒张压升高

『正确答案』A

男，35岁。1小时前车祸外伤出血，出血量约为1000ml。查体：BP 100/70mmHg，体重70kg，面色苍白，心率125次/分。该患者受伤后机体首先发生的反应是

A.外周血管阻力降低

B.循环血液中儿茶酚胺减少

C.外周血管阻力不变

D.脑和心脏的血管收缩

E.外周血管阻力增加

『正确答案』E

五、监测

--精神：脑灌注和全身循环

--皮温、色泽：体表灌注

--血压

--休克指数：脉率/收缩压，0.5→无；1～1.5→有；2→严重

--尿量：＞30ml/h→改善

--中心静脉压（CVP）：5～10cmH2O，最常用

①低于5cmH2O→血容量不足

②高于15cmH2O→心功能不全

③高于20cmH2O→充血性心力衰竭

休克监测中最常用的项目是

A.心脏指数

B.血气分析

C.肺动脉楔压

D.中心静脉压

E.心排出量

『正确答案』D

男，50岁。门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血，给予三腔管压迫止血及快速输血输液治疗，出血停止。此时，心率150次/分，血压90/70mmHg，中心静脉压20cmH2O，提示该病人最可能是

A.血容量不足

B.肝性脑病

C.心功能不全

D.容量血管过度扩张

E.容量血管过度收缩

『正确答案』C

六、治疗

--一般：处理原发病、休克卧位、用药

--补充血容量：纠正组织关注不足和缺氧的关键，首选平衡盐

--纠正酸碱失衡

--血管活性药物

①血管收缩剂：多巴胺、间羟胺、NE

②血管扩张药物：酚妥拉明（α）、阿托品（抗胆碱）

③强心药：多巴胺、西地兰等

④原则：血管扩张剂配合扩容，必要时收缩血管（小、短）

--治疗DIC：肝素

--感染性休克、顽固性休克、其他严重休克：皮质类固醇

休克指数的计算方法是

A.收缩压和舒张压之比

B.心率与收缩压之比

C.脉率与舒张压之比

D.脉率与脉压之比

E.脉率与收缩压之比

『正确答案』E

休克

共同病理特点：有效血量↓，组织灌注不足

病生与表现：

1.收缩期（代偿期）：“只出不进”→＜800ml，苍白、湿冷、细速，收缩压↑

2.舒张期（抑制期）：“只进不出”→发绀、神志不清、70～90mmHg

3.衰竭期：“不出不进”血液高凝→DIC、昏迷、淤血、瘀斑

监测：神志、温度、尿量＞30ml（好转）、血压

CVP 5～10cmH2O（＜5 血容量不足、＞15 心功能不全、＞20充血性心力衰竭）

低血容量性休克

【概述】

常因大量出血或体液丢失，或体液积存于第三间隙，导致有效循环血量降低

主要表现

①CVP↓、回心血量↓、CO↓→低血压

②神经内分泌→外周血管收缩、血管阻力↑、心率↑

③微循环障碍→器官损害

④失血性休克：迅速失血＞20%→休克

【治疗】

--原则：补充血容量+制止出血，同时进行

--补充血容量

①首选平衡盐

②血红蛋白＞100g/L，不必输血；小于70g/L，浓缩红细胞

③血压+CVP→指定补液

补液实验

--血压↑、CVP不变→血容量不足

--血压不变、CVP↑→心功能不全

男，29岁，左下胸受压，伴腹痛、恶心、呕吐入院。检查：面色苍白，四肢湿冷，脉搏120次/分，血压80/60mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血液。应采取正确的处理原则是

A.直接送手术室手术

B.大量快速输液，纠正休克

C.积极抗休克，同时迅速手术

D.休克好转后再手术

E.抗感染、止血

『正确答案』C

男，55岁。出车祸后6小时。6小时来未排尿，导致导尿管导出黄色尿液50ml。查体：T 36.5℃，P 140次/分，R 28次/分，BP 65/50mmHg，意识模糊，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹部膨隆，四肢冰冷。最可能的诊断为

A.轻度休克，神经源性休克

B.重度休克，神经源性休克

C.重度休克，低血容量性休克

D.中度休克，低血容量性休克

E.中度休克，神经源性休克

『正确答案』C

女，64岁。大量呕血1天。给予禁食、外周补液治疗。查体：P 100次/分，BP 90/60mmHg，CVP 5cmH2O，10分钟内静脉输入等渗盐水250ml后，测得BP 110/70mmHg，CVP 5cmH2O。提示病情最可能的情况是

A.创伤反应

B.心力衰竭

C.血容量不足

D.血容量相对过多