神经外科icu护理病历

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神经外科大病历模板范文

神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。

患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。

患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。

体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。

影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。

实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。

凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。

治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。

术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。

后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。

神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。

但仍需长期随访。

结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。

手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。

icu的日常病程记录内容

ICU的日常病程记录内容引言在重症监护病房（IC U）中，日常病程记录是医护人员对患者病情进行全面评估和追踪的重要方式之一。

本文将详细介绍IC U日常病程记录的内容和要点，并探讨其在提高患者护理质量方面的重要性。

I.患者基本信息在日常病程记录中，首先需要包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息对于日后的沟通和病历追溯非常重要。

I I.病情摘要接下来，需要提供患者的病情摘要，用简洁的语言概括患者的主要临床表现和治疗过程。

病情摘要需要包括以下几个方面的内容：1.主要诊断描述患者的主要诊断和可能的并发症，包括疾病名称、病因、病程等。

2.入院情况记录患者入院时的主要症状、体征以及实验室检查结果等。

同时，描述患者的病情变化趋势，如逐渐恶化、稳定或好转。

3.治疗措施列出对患者采取的主要治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等。

同时，注明治疗的效果和患者的反应。

4.实验室检查记录患者每日的实验室检查结果，如血液生化、血气分析、心电图等。

特别要注意重要指标的变化趋势，如血压、心率、呼吸频率等。

5.重要事件记录患者治疗过程中的重要事件，如并发症的发生、病情突变、手术操作等。

对于每个重要事件，应详细描述其发生的时间、病因、处理方法和结果。

I I I.体征观察在日常病程记录中，应包括对患者常规体征的观察和评估。

1.脉搏描述患者脉搏的强弱、频率和节律等，并注明是否有异常。

2.呼吸记录患者呼吸的频率、深度和节律等。

同时，关注呼吸困难和呼吸道分泌物的变化。

3.体温测量患者的体温，并记录其变化趋势，特别是是否存在发热或低体温情况。

4.血压监测患者的血压，包括收缩压和舒张压，并记录其变化趋势。

5.容量状态评估患者的液体平衡状态，特别关注尿量、体重、水肿情况以及液体输入和输出情况。

6.神经系统记录患者的神经系统状态，包括意识水平、瞳孔反应和肌力情况等。

I V.护理措施在日常病程记录中，应详细描述对患者的护理措施和效果评估。

ICU护理查房病历

患者基本信息
01
诊断
急性心肌梗死、心源性休克、高血压病3级（极高危组）
02
入院日期
2023年5月12日
03
入住ICU日期
2023年5月14日
04
出院日期
2023年5月28日
病情简介
主诉
持续胸痛2小时。
现病史
患者于2023年5月12日凌晨2点因突发胸痛就诊于我院急诊科，查心电图示急性广泛前壁心肌梗死，收入心内科CCU病房。入院后患者胸痛症状持续加重，血压下降，出现心源性休克，于5月14日转入ICU病房。
技能培训
部分新入职护士在操作技能方面还有待提高，需要加强培训和指导。
对未来护理工作的展望与建议
展望
提升护理服务质量：未来将继续致力于提升护理服务质量，为患者提供更
加专业、贴心的护理服务。
加强团队建设：加强团队内部的培训和交流，提高团队整体素质和协作能力。
建议
完善流程管理：进一步规范护理流程，提高工作效率和安全性。
、衣物，预防感染。
饮食护理
根据患者病情制定饮食ຫໍສະໝຸດ 计划，给予合适的营养支持。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采取适当的止痛措施，缓
解患者痛苦。
特殊护理措施
机械通气护理
对于需要机械通气的患者，定期检查呼吸机参数设置，确保呼吸机正常工作，同时注意观察患者呼吸情况，预防并发症。
导管护理
血液净化护理
对于需要进行血液净化的患者，严格遵守操作规程，确保治疗过程安全有效。
持续培训：对新入职护士进行系统、全面的培训，提高其专业水平和操作技能。
对患者及家属的感谢与祝福
感谢
在此次护理查房中，患者及家属给予了医护人员充分的信任和支持，我们深表感谢。

神经外科护理病例

神经外科护理病例神经外科护理病例姓名：林丽春组别：27组学校：福建卫生职业技术学院病程：患者，许传林，男，18岁，以“头痛，右侧肢体无力1天。

”为主诉入院。

入院前1天饮酒后出现头痛头晕，无恶心呕吐。

后渐出现右侧肢体无力，不能活动，伴出现失语，视物模糊等，求诊我院查颅脑CTV示：“左颈内动脉夹狭，左颞顶枕出血性脑梗塞。

”门诊拟“左颞顶枕脑梗塞，脑静脉窦血栓治疗后。

”收在入院。

患者既患有脑静脉窦血栓治疗术后。

体检发现：T：38.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：115/76mmHg。

神智嗜睡，查体欠合作。

双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。

双额文，鼻唇沟对称，颈部稍抵抗，气管居中，心脏听诊无杂音，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干。

湿性罗音，腹平软，无压痛和反跳痛。

左侧肢体肌力1级，肌张力弱，左侧肢体可自主活动，右侧巴氏征阳性，小脑征欠合作。

辅助检查结果：颅脑CTV示：“左颈内动脉狭窄，左颞顶枕脑梗塞。

”护理诊断或合作性问题（P）：P1：疼痛：头痛，与颅内压增高，血液刺激脑膜等有关P2：体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关P3：躯体移动障碍：与肌力下降、偏瘫有关P4：语言沟通障碍：与语言中枢动能受损有关护理措施（I）I1：①卧床休息，该患者神志嗜睡，视力模糊应用床栏，防止坠床②遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴入，其他液体滴入速度要慢，以免加重颅内压增高；③遵医嘱给予持续吸氧1——2C/分，以改善缺氧状态；④告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如用力排便，情绪激动，大量饮水等；I2：①严密观察患者意识，瞳孔，使生命体征变化，每1h测量体温1次，并做好记录。

持续高热通知医生。

②给予相应降温，常用的物理降温（如冰敷大血管处，冰枕等）解热药物降温，必要时用冬眠低温疗法。

I3：①生活护理：指导或帮助病人完成日常生活，帮助病人翻身、拍背②保护性措施：应用床栏，放坠床；保持地面平整干燥防湿、防滑；清除活动范围内障碍物；③康复训练：指导病人床上患肢体位保持关节功能位；督促病人进行床上桥式主动运动。

神经外科入院大病历书写范文

神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。

民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。

[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。

患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。

随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。

无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。

发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。

患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。

四、既往史。

1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

2. 否认肝炎、结核等传染病史。

3. 否认重大外伤、手术史。

4. 否认输血史。

5. 预防接种史随当地。

五、个人史。

1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。

2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。

3. 否认药物等不良嗜好。

4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。

5. 否认冶游史。

六、婚育史。

[结婚年龄]结婚，配偶体健。

育有[X]子/女，均体健。

七、家族史。

1. 家族中无类似疾病患者。

2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。

3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。

八、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

2. 一般状况。

- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

神经外科入院大病历书写范文

神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。

”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。

患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。

这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。

疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。

同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。

这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。

患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。

可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。

这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。

也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。

睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。

这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。

为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。

小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。

神经外科大病历模板范文

神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。

XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。

既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。

神经外科护理个案病例范文

神经外科护理个案病例范文As a nurse in the field of neurosurgery, I have encountered numerous challenging cases that have tested my skills and compassion. One particular case that stands out in my memory is that of a young man who suffered a traumatic brain injury in a car accident.When the patient was admitted to the neurosurgery unit, he was in a critical condition. His Glasgow Coma Scale score was very low, indicating severe brain damage. As a nurse, it was heartbreaking to see a young individual in such a vulnerable state. However, I knew that my role was to provide the best possible care and support to help him on his road to recovery.One of the most important aspects of caring for a patient with a traumatic brain injury is closely monitoring their neurological status. This involves regularly assessing their level of consciousness, pupil response, and motor function. In this case, I diligently performed theseassessments and documented any changes or improvements. It was a rollercoaster of emotions as there were moments of hope when the patient showed signs of improvement, and moments of despair when his condition deteriorated.In addition to neurological monitoring, I also played a crucial role in managing the patient's pain and discomfort. Patients with brain injuries often experience headaches, which can be debilitating. I worked closely with the medical team to ensure the patient received appropriate pain relief, while also considering any potential side effects or interactions with other medications. Comfort measures such as repositioning, providing a calm environment, and offering emotional support were also essential in promoting the patient's well-being.Another aspect of caring for this patient involved assisting with his rehabilitation. After the acute phase of his injury, the patient required intensive physical and occupational therapy to regain his motor skills and independence. As a nurse, I collaborated with the therapy team to develop a comprehensive care plan that incorporatedexercises, mobility aids, and assistive devices. It was incredibly rewarding to witness the patient's progress ashe slowly regained his ability to walk, speak, and perform daily activities.Beyond the physical care, I also provided emotional support to the patient and his family. The road to recovery after a traumatic brain injury can be long and challenging, and it is crucial to address the psychological andemotional impact on both the patient and their loved ones.I actively listened to their concerns, provided reassurance, and connected them with appropriate resources such as support groups or counseling services. It was heartwarmingto witness the patient's family finding solace and strength in each other during this difficult time.In conclusion, caring for a patient with a traumatic brain injury requires a holistic approach that encompasses neurological monitoring, pain management, rehabilitation, and emotional support. This particular case was a testament to the resilience of the human spirit and the importance of a multidisciplinary team in achieving positive outcomes. Asa nurse, I am honored to have been a part of this patient's journey towards recovery, and it serves as a constant reminder of the impact we can make in the lives of those we care for.。

神经外科大病历模板范文

神经外科大病历模板范文
主诉：头痛、颈痛，右上肢无力
病史回顾
既往史：无
个人史：无
家族史：无
现病史：患者于X年X月X日开始出现头痛、颈痛等症状，症状较轻，没有引起患者过多注意，但渐渐加重，持续时间逐渐延长，同时出现肢体无力，右上肢受累较为明显。

患者到当地医院就诊，经CT检查发现有脑动脉瘤，因此转诊到我科进行进一步治疗。

体格检查
神经系统：右上肢肌力3级，双下肢肌力5级，双上肢及双下肢肌张力正常，双侧病理反射阴性，双侧Babinski征阴性。

辅助检查
头颅CT：右侧大脑前动脉分叉处可见一圆形强化结节，直径约1.5cm，提示为脑动脉瘤。

诊断
右侧大脑前动脉分叉处脑动脉瘤
治疗
患者于X年X月X日行颅内动脉瘤栓塞术，手术过程顺利，术后恢复良好。

出院时口服阿司匹林、肝素等抗凝药物及对症治疗。

随访
术后1周内，患者神志清醒，双下肢肌力5级，双上肢肌力4级，右上肢肌力4-级，无明显感觉异常。

术后CT检查示手术效果良好，未见明显异常。

患者出院后需定期进行复查和随访。

结论
本例患者为脑动脉瘤，经颅内动脉瘤栓塞术治疗后病情好转，需定期随访。

ICU患者危重病历记录

ICU患者危重病历记录患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[患者住院号]入院日期：[入院日期]ICU科室：[ICU科室名称]病史回顾：[在此部分详细记录患者既往疾病史、手术史、过敏史等重要病史信息]主要诊断：[患者主要诊断，如心肌梗死、脑出血等]入院病情：[记录患者入院时的主要病情，包括生命体征、症状、意识状态等]临床表现：[详细记录患者在ICU期间的临床表现，包括体温、心率、血压、呼吸情况、血气分析结果等重要观察指标]实验室检查：[详细记录患者在ICU期间进行的实验室检查结果，包括血常规、生化检查、凝血功能、血气分析、微生物培养等]影像学检查：[记录患者在ICU期间进行的影像学检查结果，如CT、MRI、超声心动图等]特殊检查：[记录患者在ICU期间进行的特殊检查结果，如心电图、心导管检查、腹部穿刺等]治疗过程：[详细记录患者在ICU期间的治疗过程，包括药物治疗、手术干预、护理措施等]病情变化：[记录患者在ICU期间病情的变化过程，包括好转、恶化、稳定等情况]治疗效果评估：[对患者在ICU期间治疗效果进行评估，包括生命体征、实验室检查、病情改善情况等]出院指导：[详细记录患者出院后的指导事项，包括用药、康复训练、饮食调理、复查等]并发症：[记录患者在ICU期间出现的并发症情况，如感染、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等]总结评价：[对患者治疗过程进行总结评价，包括治疗方法的合理性、护理措施的有效性等]以上是对ICU患者危重病历记录的简要描述，具体内容应根据患者的病情和医疗记录实际情况进行撰写。

保持记录的准确性、完整性和客观性是非常重要的。

医务人员应根据患者情况，及时、详细、准确地记录病历，为患者的治疗和后续管理提供有力支持。

神经外科icu护理病历

神经外科icu护理病历现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。

在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。

今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。

家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。

体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。

头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。

双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。

四肢肌力、肌张力无异常。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。

辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。

双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

术前检查血常规以及其他术前常规检查。

术后：护理计划日期2023-04-22护理诊断及诊断依据有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标护理措施评价签名2023-04-21有误吸的危险与全麻后患者喉部不适有关2023-04-22潜在并发症：脑水肿、脑疝、蛛网膜下隙出血等病人伤口未1.伤口定期发生感染，消毒，包扎未发生压疮2.2小时翻身、拍背1次，避免局部组织长时间受压3.保持床单位清洁，避免潮湿等不良刺激4.静脉输注刺激性药品时做好静脉保护在病人完全1.评估引起吞咽自如前病人误吸的不发生误吸因素。

ICU护理病历

ICU护理病历一、护理评估：×××，男，72岁。

2014-5-5因中下腹痛排烂便两天入院。

入院诊断：1、急性肠炎？2、高血压病。

2014-4-29急查全腹CT：左中下腹游离气体并乙状结肠肠壁增厚，考虑感染性病变（腹腔脓肿并积气）与肠道穿孔（炎性？肿瘤性？），转入普外二科。

于2014-5-1在全麻下行乙状结肠肠管切除+降结肠造瘘术。

2014-5-4凌晨病人出现气促，予平喘、高流量吸氧等气促稍缓解，但心律上升到130次/分、呼吸40次/分，复查血气分析pO248.4mmHg，HR130次/分，律欠整，遂为进一步治疗转入我科。

患者在普外二科面罩下吸氧下平车转入，转入时神志清，心律欠整，呼吸促，35次/分。

呼吸费力，唇周及肢端发绀明显，SPO287%，可闻及较多痰鸣音。

BP150/92mmHg。

查体：腹稍胀，质稍紧，听诊肠鸣音0次/分。

停留尿管接负压球引出少量黄绿色尿液。

停留一条腹腔引流接负压球引出少量红色液体。

盆腔引流管接袋引出少量淡红色液体。

人工肛门血运较差，排少量黑红色液体。

腹部腹带固定好。

带入右颈内的弯盘，持续输液。

受压皮肤易红。

入室后，无创呼吸机辅助呼吸，放++,8 SPO289-93%,复查血气44.2mmHg，呼吸35次/分，费力。

予静注吗啡，行经口气管插管术，呼吸机辅助呼吸，SPO295%，患者烦躁不安，人机欠协调，BP198/100mmHg，予持续静注安定镇静，患者上呼吸机期间，密切注意呼吸及SPO2情况，人机是否协调。

尿少。

2014-5-5体温39度，予来比林、冰敷。

二、护理诊断1、气体交换受损与肺部感染有关。

2、清理呼吸道无效与痰液粘稠有关。

3、组织灌注量改变与血压高、尿少有关。

4、体温过高与感染有关。

5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。

6、营养失调：低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。

7、有受伤、坠床的危险与病人烦躁乱动有关。

神经外科病历模板1

手术谈话要点：1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5.术后手术区颅骨缺损可能；6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7.其他不可预料的并发症。

一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。

（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。

（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。

严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。

处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。

神经外科护理病例

THANKS
谢谢您的观看
02
病例二：颅脑外伤患者的护理
病情概述
患者年龄：45岁
01
性别：男性
02
病史：不详
03
事故原因：车祸
04
症状：意识不清，头部有伤口
，伴有出血和呕吐，一侧肢体
偏瘫
05
诊断：颅脑外伤，脑挫裂伤，
硬膜下血肿
06
护理方案
急救护理
保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征，控制
出血，预防感染
药物治疗
给予抗生素、止血药、脱水药等药物治疗
肿瘤位置
肿瘤位于左侧额叶，大小约为 3cm×2cm×2cm。
手术方式
患者接受开颅手术，切除肿瘤。
护理方案
术前准备
术前进行心理疏导，缓解患者紧张情绪；进行适应性训练，如练习床上大小便、翻身等；常规备皮、术前8小时禁食禁水。
饮食指导
根据患者情况调整饮食结构，保证营养摄入充足。
术后护理
监测生命体征，观察神志、瞳孔变化；保持引流管通畅，观察引流液颜色、量；预防并发症，如肺部感染、压疮等；进行康复训练，如肢体活动、吞咽功能训练等。
康复过程及效果
康复过程
患者在接受护理后，病情得到有效控制，发作频率逐渐减少。
效果评估
经过一段时间的护理，患者的生活质量得到明显提高，发作得到有效控制，病情稳定。
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病例五：脑瘤患者的护理
病情概述
患者信息
患者为52岁男性，发现颅内肿瘤，诊断为胶质瘤。
症状描述
患者表现为头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，以及癫痫、一侧肢体无力等神经功能缺损症状。
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出院时，患者病情稳定，可自行行走，生活质量得到提

ICU护理病历范文

ICU护理病历范文患者信息：姓名：XX性别：男年龄：60岁入院日期：XX年XX月XX日主诉：呼吸困难、胸闷、乏力等症状病情描述：患者近期出现呼吸困难、胸闷乏力等症状，持续时间约2周，逐渐加重，就诊于我院。

体格检查发现患者呼吸频率较快，呼吸音减弱，心率增快，可闻及双肺湿性啰音，下肢水肿等，咳痰白色稀薄。

既往病史：患者有高血压病史10年，有心脏病史，患者近年来自主控制，未入院治疗；无其他明显疾病史；无过敏史。

入院检查：生命体征：体温37.3℃，血压160/90mmHg，心率108次/分钟，呼吸频率22次/分钟，血氧饱和度92%一般检查：患者神志清楚，面色潮红，呼吸困难明显，浅层快速呼吸，颈静脉充盈程度明显升高，无明显皮疹、黄疸、水肿等心肺听诊：可闻及双肺湿性啰音，心率108次/分钟，心律整齐辅助检查：血气分析显示：pH值7.36，PaO2 60mmHg，PO2 80mmHg，PaCO2 40mmHg；心电图显示心率108次/分钟，正常窦律；X线胸片显示双肺纹理增多，双下肺可见斑点状阴影，无明显肿大心脏阴影。

诊断：1.危重型肺心病2.慢性阻塞性肺疾病3.高血压病4.心律失常治疗计划：1.给予吸氧治疗，维持血氧饱和度正常，辅助通气，调整酸碱平衡；2.综合应用抗感染、抗心力衰竭及利尿等药物，控制症状，改善病情；3.监测心电图，观察心律变化；4.定期复查血气分析，动态监测呼吸功能和酸碱平衡情况；5.给予防凝、抗栓治疗，预防血栓形成；6.综合评估病情，及时调整治疗方案。

观察重点：1.呼吸情况：观察呼吸频率、深浅、表情是否焦虑等；2.血氧饱和度：监测血氧饱和度，保证其在正常范围内；3.心率：监测心率，发现心律失常及时正规治疗；4.血压：监测血压，控制在稳定范围内；5.湿性啰音：观察双肺的湿性啰音，及时评估肺部情况；6.尿量及水肿：观察尿量是否正常，及时评估患者的液体平衡情况；7.静脉输液：观察输液情况，及时调整输液速度。

ICU病历,雪

ICU病例患者桂延兵，男，30岁，2012年4月1日因车祸致伤人事不清约8小时余入院。

急查头颅示:特重型颅脑损伤。

急诊全麻下行双侧颞顶颅内血肿清除术和去骨瓣减压术，术后经ICU予麻醉复苏及止血、脱水、降颅压生命支持等处理，同时纠正贫血及低蛋白血症.患者情况有所好转。

4月5日，转颅脑外科。

患者仍昏迷,瞳孔左侧2。

5，右侧4mm，对光反射消失。

GCS 评分7分.反复高热,最高达390C，大量黄白痰，无气促、无抽搐。

予行制酸护胃及股静脉穿刺、气管切开、抗感染、化痰、亚低温治疗。

痰培养示鲍曼氏不动杆菌感染。

5月21日，患者出现呼吸促、达60-70次/分，心率快，约170次/分，BP75/56mmHg,SPO287％，伴大汗，四肢强直伸直，予安定及速尿推注,心率下降至100次/分，呼吸30-40次/分。

病情重，转入ICU。

带入尿管、胃管、深静脉导管。

患者仍留气管切开，予呼吸机辅助呼吸。

予拔出深静脉.5月24日，经抗生素治疗、吸痰、营养脑细胞、控制神经症状及维持内环境稳定处理后，患者病情有所好转，但仍间歇性震颤及大汗淋漓、气促、发热,最高体温39oC,无畏寒、寒颤。

予冰毡机降温.双侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧5mm,对光反射消失，神志昏迷，GCS 评分E1VTM2。

实验室检查：白细胞12。

76 x 109/L,乳酸3。

52mmol/L, pH值7。

533,痰培养示：不动杆菌++,铜绿+。

一、护理诊断1、体温过高与颅脑损伤、感染有关2、清理呼吸道无效与无力咳嗽、痰液黏稠有关3、气体交换受损与肺实质炎症、颅脑损伤有关4、躯体功能障碍与昏迷卧床、运动中枢受损有关5、有感染的危险与呼吸机使用、尿管等置入有关6、有压疮的危险与长期卧床，高热大汗淋漓有关二、护理措施1、一般护理监测患者的病情，注意生命体征的变化,有无心动过速等心律失常的表现。

观察患者的尿量，血氧饱和度等。

每隔两小时予患者翻身，避免压疮。

观察患者的生化检查，血气分析、痰培养等,及时发现存在的问题。

神经外科病历模板

神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。

（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。

对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。

椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。