工作票(第一种、第二种)样本

**公司

电气第一种工作票

单位电气车间编号07-11-01

1.工作负责人（监护人）**班组调试班

2.工作班成员（不包括工作负责人）**.**

共 2 人。

3.工作的变配电站名称及设备双重名称301总变10KV设备区1#主变。

0711 月06 日10 时20 分07 1106 日1630 分

工作票签发人签名**签发日期：2007 年11 月06 日7.收到工作票时间：2007年11 月06 日10 时00 分

运行值班人员签名**工作负责人签名**

8.确认本工作票1～7项工作负责人签名** 工作许可人签名**

许可开始工作时间：2007 年10 月06 日10 时20 分

9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施已明白无误

工作班组人员签名**.**

10.工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人

工作票签发人年月日时分新工作负责人签名

工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）

工作负责人签名

11.工作票延期：有效期延长到2007年11 月07 日16 时30 分

工作负责人签名**07 年11月06日16 时00 分

工作许可人签名** 07 年11 月06 日16 时

01 分

2007 11 07 日16 05 分结束，

前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名** 工作许可人签名**

14.工作票终结：临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号

共0 组、接地刀闸（小车）01#接地线，110167 共2副（台），已汇报调度值班员。工作许可人签名**07 年11 月07 日16 时08 分

15备注：

（1）指定专责监护人** 负责监护110KV设备区1#主变的预防性试验

（地点及具体工作，此栏由工作负责人填写）。

（2）危险点分析及补充的安全措施和其他事项（由工作负责人填写）：

无

陕西神木化学工业有限公司

电气第二种工作票

单位电气车间编号07—11—01

1．工作负责人（监护人）**班组调试班

2．工作班成员**

3．工作的变配电站名称及设备的双重名称301总变10KV配电室，1#主变10KV 側101开关的二次检查

07年11月08日09时10分至07年11月08日11时05分

6．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）

7．注意事项（安全措施）配戴好劳动防护用品，工作手柄要作好绝缘措施，严防接地或短路

工作票签发人签名**签发日期07年11月08日08时30分

8.补充安全措施（工作许可人填写）

无

9.确认本工作票1~8项

工作负责人签名** 工作许可人签名：**

许可工作开始时间：07年11月08日09时10分

10.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施已明白无误

工作班组人员签名****

11.工作票延期：有效期延长到07年11月08日16时30分

工作负责人签名**07年11月08日10时30分

工作许可人签名：**07年11月08日10时31分

12.工作票终结：全部工作于07年11月08日16时00分结束，工作人员已撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名**07年11月08日16时05分

工作许可人签名：** 07年11月08日16时20分

13.备注：

危险点分析及补充的安全措施和其他事项（由工作负责人填写）

无