社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南
医院获得性肺炎诊治指南
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
*
HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
*
05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
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无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南
中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南随着新冠病毒的全球传播，社区获得性肺炎已经成为一个全球性的公共卫生问题。
中国作为新冠疫情最早爆发的国家之一，在治疗社区获得性肺炎方面已经取得了不错的成绩。
本文将介绍中国针对社区获得性肺炎的诊断和治疗指南。
诊断在社区的诊断标准与医院内稍有不同。
社区中，无需进行核酸检测以诊断新冠病毒感染，而是根据病人的症状和病史来进行诊断分级。
根据中国国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》指南，社区的肺炎病人分为 4 个确诊等级，如下：无症状感染者•一直没有出现肺炎症状或异常影像发现的病例•新冠病毒核酸检测呈阳性•没有任何临床症状，但是需要隔离观察轻型病例•临床症状轻微，无肺炎影像学改变•体温正常或者低热，咳嗽或咳痰等轻微症状•吸氧指数(PaO2/FiO2) ≥ 300mmHg (1mmHg = 0.133kPa)普通型病例•有发热、咳嗽等症状•胸部影像学显示肺炎的新冠病毒感染•吸氧指数(PaO2/FiO2) ≥ 200mmHg 且＜300mmHg重型病例•其中一项或多项：呼吸频率≥ 30次/分，静息状态下动脉血氧饱和度≤ 93%•吸氧指数 (PaO2/FiO2) ＜200mmHg•胸部影像学显示多部位肺部浸润影像治疗中国社区获得性肺炎治疗是世界公认的成功之一。
此外，中国正在积极与其他国家分享针对社区新冠病毒病例的治疗经验，以帮助其他国家应对新冠疫情。
以下是中国社区获得性肺炎治疗的主要措施：卫生教育卫生教育是控制疾病传播的重要手段之一。
针对社区肺炎病人，中国政府提供免费的健康咨询和防控指南。
在社区治疗阶段，患者应该遵守居家隔离规定，并遵守国家或地方公共卫生部门的指导。
对症治疗对于轻型病例，中国的治疗方案主要包括对症治疗、休息和补充营养。
对于重型病例，治疗方案包括给氧治疗、糖皮质激素和抗病毒药物等。
氧疗对于普通和重型病例，氧疗是基本治疗手段之一。
中国社区使用的氧疗包括高流量加湿氧疗、无创通气和机械通气等方式。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。
最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。
一、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断1.病原体检测标本和方法：见表1。
表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液革兰染色+－免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经革兰染色+－PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色++PPD试验、组织病理军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液FA（嗜肺军团菌）+IFA、EIA尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型）衣原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）肺炎衣原体MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究支原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）颗粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清FA（流感病毒、呼吸道合胞病毒）+（有条件时）CF、EIA、LA、FA组织病理（检测病毒）真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色（隐球菌）+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）组织病理肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA－－组织病理注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。
社区获得性肺炎管理指南
社区获得性肺炎管理指南一、概述社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP是常见的呼吸系统疾病，全球每年发病约250万例，美国每年有约110万人罹患CAP，住院率占所有住院病人的5%～10%，死亡率为5%～15%。
随着我国人口老龄化、城市化和工业化的进程加快，以及抗菌药物广泛应用、酗酒者增加、糖尿病和肿瘤等慢性疾病发病率升高，CAP的发病率也有所增加。
因此，及时诊断、合理治疗对改善CAP的预后具有重要意义。
二、诊断（一）临床表现CAP通常起病急，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，部分患者可有呼吸困难、呼吸急促等症状。
体征主要包括肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。
部分患者可伴有肺实变体征，如肺实变范围较大时可有相对性呼吸困难。
少数患者可伴有鼻翼煽动、口唇紫绀等缺氧体征。
（二）实验室检查1、血常规：白细胞计数增多，一般＞10×109/L。
2、C反应蛋白：血清C反应蛋白水平增高，有助于判断感染程度和炎症活动度。
3、血沉：血沉增快提示病情严重或出现并发症。
4、降钙素原（PCT）：降钙素原是鉴别细菌感染与其他病原学感染的重要指标之一。
5、痰液检查：痰液检查是诊断肺炎链球菌感染的重要方法之一，痰液检查可发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。
6、胸部X线检查：胸部X线检查可显示肺炎影像学表现，如肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。
7、细菌培养：细菌培养是诊断肺炎链球菌感染的金标准方法。
（三）诊断标准1、典型症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
2、肺部体征：叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。
3、X线检查：肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。
4、实验室检查：白细胞计数增多，C反应蛋白水平增高，血沉增快等。
5、痰液检查：痰液检查发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。
医院获得性肺炎临床诊疗指南
医院获得性肺炎临床诊疗指南性肺炎临床诊疗指南是指针对性肺炎的临床诊断和治疗提出的一系列指导原则和方法。
本文将介绍一个医院获得性肺炎临床诊疗指南，内容包括定义、流行病学特点、病原学、诊断、治疗和预防等方面。
一、定义获得性肺炎是指发生在医院中、住院72小时后才出现的肺炎，除外社区获得性肺炎和机会性肺炎。
二、流行病学特点获得性肺炎的发生率逐年增加，特别是在老年患者中更为常见。
患者一般有基础疾病，如慢性肺疾病、免疫功能低下等。
常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。
三、病原学1.细菌感染：最常见的细菌感染病原体为肺炎链球菌、呼吸道病毒、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。
2.病毒感染：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒等。
3.真菌感染：念珠菌属、曲霉属等。
四、诊断1.临床表现：发热、咳嗽、咳痰等。
2.影像学检查：胸部X线或CT扫描可以显示肺部病变。
3.实验室检查：痰涂片、血培养等。
五、治疗治疗获得性肺炎的基本原则是早期、准确、全面的抗感染治疗。
1.目标抗生素治疗：根据患者的病原学资料和耐药性，选择敏感的抗生素进行治疗。
2.支持治疗：包括氧疗、补液，维持水电解质平衡等。
3.对症治疗：针对患者的临床症状，可以使用退热药、止咳药等。
六、预防预防获得性肺炎的关键是控制感染源，改善医院内部的卫生环境和医疗操作规范。
1.患者隔离：对于可能存在传染性的患者，应采取相应的隔离措施。
2.医院环境清洁：保持医疗设施的清洁，定期进行消毒和清洁工作。
3.医护人员培训：加强医护人员的感染控制知识培训，提高他们的卫生意识。
七、治疗效果评估与随访治疗过程中应对患者的疗效进行及时评估，包括体温、症状、实验室检查等指标的变化。
随访的目的是观察患者是否发生并发症或复发，并及时调整治疗方案。
八、临床路径管理为了提高治疗效果和降低医疗总费用，可以在临床路径中制定获得性肺炎的诊疗方案，确保患者能够及时得到规范化的治疗和护理。
综上所述，获得性肺炎临床诊疗指南是医院针对性肺炎制定的一套指导原则和方法。
社区获得性肺炎指南
社区获得性肺炎指南社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。
最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。
一、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.WBC>10×109/L或5.胸部某线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断1.病原体检测标本和方法：见表1。
表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。
医院获得性肺炎诊治指南
根据感染病原体不同，可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体性、衣原体性 等多种类型。
发病原因及危险因素
发病原因
医院获得性肺炎的主要病原体为细菌，其中以革兰阴性杆菌 为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。此 外，病毒、真菌、支原体、衣原体等也可引起医院获得性肺 炎。
危险因素
包括患者因素（如年龄大、基础疾病严重、免疫功能低下等 ）、医疗因素（如气管插管、机械通气、留置胃管等侵入性 操作，以及广谱抗生素、激素等药物使用）和环境因素（如 医院内病原菌浓度高、消毒不彻底等）。
诊疗流程
本指南涵盖了医院获得性肺炎的诊断、治疗、预防 和控制等方面，为临床医生提供全面的诊疗流程建 议。
02
医院获得性肺炎概述
定义与分类
定义
医院获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia，HAP）是指患者入院时不 存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
医院获得性肺炎诊治指南
目
CONTENCT
录
• 引言 • 医院获得性肺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案 • 并发症预防与处理 • 康复期管理与随访 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医院获得性肺炎的诊治水平
本指南旨在为临床医生提供医院获得性肺炎的诊断和治疗建议， 以降低患者的病死率和提高治愈率。
临床表现与诊断依据
临床表现
医院获得性肺炎的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。重症患者可出现呼吸衰竭、休 克等严重并发症。
诊断依据
医院获得性肺炎的诊断需结合患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息。其中，胸部X线或 CT检查是诊断肺炎的重要手段之一，可显示肺部炎症浸润影。同时，根据病情需要，可进行血常规、C反应蛋白 （CRP）、降钙素原（PCT）等实验室检查，以及病原学检查如痰培养、血培养等。
2024医院获得性肺炎指南解读
2024医院获得性肺炎指南解读2024年医院获得性肺炎指南是指由国际医学会议联合会（ICM）和美国胸科学会（ATS）发布的一份指南，旨在针对医院内获得的肺炎进行诊断和治疗的指导。
该指南将医院获得性肺炎定义为患者住院48小时后发生的感染，且患者在入院时未患此肺炎。
医院获得性肺炎是指患者在住院期间因医院环境或医疗操作等原因导致的肺炎。
这类肺炎通常由多种细菌引起，因此指南中强调了对于不同患者群体的针对性治疗。
指南首先强调了对于患者的早期诊断和评估的重要性。
对于急性肺炎的早期识别应该包括对患者症状的了解以及相关的医学检查，如X-ray扫描，血液培养和痰涂片检查等。
早期诊断不仅可以帮助医生判断患者是否需要住院治疗，还可以指导合理的治疗方案选择。
指南中还提供了针对不同患者群体的治疗建议。
对于在社区中治疗的一般患者，指南建议使用通常的抗生素治疗方案，如青霉素类或阿奇霉素。
对于患者的住院时间较长或伴有其他疾病的情况，指南建议根据病原菌的情况进行针对性治疗，并使用广谱抗生素。
此外，对于危重患者或已经接受过抗生素治疗的患者，指南还提供了特殊的治疗建议，包括对于耐药菌株的治疗。
对于已经确诊患有医院获得性肺炎的患者，指南还提供了一些建议来监测和评估治疗的效果。
这些建议包括对患者生命体征的监测以及痰液和血液培养的进行。
此外，还需密切关注患者的病情，如发热，呼吸困难等，及时调整治疗方案。
指南中还详细介绍了可能的并发症和感染预防的建议。
对于患者和医护人员来说，手卫生和个人防护措施是最基本的感染预防措施。
此外，指南还建议在必要时对患者进行疫苗接种，以预防其他疾病的发生，如流感。
总之，2024年医院获得性肺炎指南为医生提供了针对医院内获得的肺炎的明确诊断和治疗的建议，并提供了对患者进行监测和评估的方法。
这将有助于提高患者的治疗效果，并减少并发症的发生。
然而，临床实践也应考虑到患者的具体情况和医疗资源等因素，综合判断和灵活调整治疗方案。
医院获得性肺炎临床诊疗指南
医院获得性肺炎临床诊疗指南【概述】医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦称医院内肺炎( nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于人院48小时后在医院（包括老年护理院或康复院）内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。
呼吸机相关肺炎(ventilattor-associated pneumonia，VAP)是指建立人工气道（气管插管／切开）同时接受机械通气24小时后或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP -种常见而严重的类型。
【临床表现】1．急性起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。
重症NP 患者可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。
2．查体可有肺湿性哕音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。
部分患者X线检查可呈阴性。
【诊断要点】X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发热>38°C，②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和或湿哕音；④WBC>10×l09/L伴或不伴核左移。
在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后可做出临床诊断。
出现以下任何一项者，应认为是重症NP:①需入住ICU;②呼吸衰竭需机械通气或Fi()2>35%才能维持Sa02 >90%；③X线示病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形成；④严重脓毒症伴低血压和（或）器官功能障碍的证据（休克：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，需要应用血管活性药物>4小时；肾功能损害：尿量<20ml/h除外其他原因），急性肾衰竭需要透析。
社区获得性肺炎指南
（优选）社区获得性肺炎指南
第一部分 CAP的定义和诊断
• 社区获得性肺炎(community-acquired pneumoniaCAP） • 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上
的肺间质）炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染在入 院后于潜伏期内发病的肺炎；
• CAP的病死率随患者年龄增加而升高。ICU中重症CAP患 者的30d病死率达23%~47%；
• 我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐 药率是有别于欧 家的重要特点。对阿奇霉素耐药率 88.1%~91.3%，对口服青霉素的耐药率24.5%~36.5%， 对二代头孢菌素耐药率39.9%~50.7%，但对注射用青霉素 和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%）。
成人CAP病原学特点
(3)上述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；
、既往抗菌药物应用史。 推荐琥珀酸氢化可的松200 mg／d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7 d。
符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。
非一典、型 初病始• 原治体疗第治后疗评四反价应的步较内慢容：者疗合程延理长至安10～排14病d。 原菌检查，及时启动经验性抗感染治 疗。 菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见
第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准 及重症CAP诊断标准
• 一、CAP病情严重程度评估
CAP的诊断思路：六步法
青第对壮一于年 步 门、：诊• 无判轻基断症第，础CCAA疾一要PP病诊患患断者步注者是，否尽：意成量立使判与。用生断肺物利结C用A度核好P的等诊口服特断抗感殊是染药感否物治染成疗，以立建议及。口服非对阿莫感于西林染临或阿病床莫西因疑林克进似拉维行C酸A治诊疗P；断患。者
2024版肺炎指南解读
2024版肺炎指南解读
2024版肺炎指南是由中国呼吸病学会编写的运用于中国境内的临床实践的肺炎治疗指南，于2024年9月19日在北京发布。
该指南是基于国内外最新的研究成果及临床经验，旨在为临床医生提供准确、规范的肺炎诊疗指导，提高肺炎患者的治疗效果。
2024版肺炎指南的主要内容解读如下：
1.定义：指南对肺炎的定义进行了明确描述，提出了社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的分类，同时根据临床表现、影像学结果和病原学检测结果对肺炎进行了进一步的划分。
2.病原学：指南对社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体进行了介绍，并提出了不同情况下的病原学检测要求。
另外，对于特殊人群如老年人、儿童和免疫功能低下者，指南也对其常见的病原体和检测要求进行了说明。
3.诊断：指南详细介绍了肺炎的临床表现、病史询问及体格检查的内容，帮助医生准确诊断肺炎。
此外，指南还强调了影像学检查的重要性，对不同类型的肺炎影像学特征进行了比较。
4.分级与评分：指南引入了肺炎分级与评分系统，根据不同因素对患者进行分级与评分，以便进行个体化的治疗。
5.抗菌药物治疗：指南详细介绍了社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的抗菌药物治疗方案，并提供了相应的治疗流程图。
对于特殊人群如老年人、儿童和免疫功能低下者，指南提出了相应的治疗建议。
6.辅助治疗：指南在抗菌药物治疗的基础上，对于营养支持、氧疗、支持性治疗等辅助治疗方法进行了介绍，并提供了相应的治疗流程图。
7.预防与控制：指南提出了针对不同高危人群的预防与控制措施，包括疫苗接种、健康教育和环境管理等。
社区获得性肺炎诊治指南
社区获得性肺炎诊治指南一般来说，社区获得性肺炎是在医院以外的地方，由病毒、细菌、支原体和衣原体等多种微生物所引发的疾病，其主要临床表现为咳嗽，有的患者伴随出现咳痰和胸痛的症状，其中前期症状表现为鼻炎样症状或者上呼吸道感染的症状，常见的有喷嚏、咽痛以及咽部异物感等，同时还会伴随头痛、头昏以及眼睛发胀。
从另一方面来看，并不是每一个社区获得性的肺炎患者都会有前驱症状。
一、社区获得性肺炎的病因对病原进行分析，导致患者获得社区获得性肺炎的病原主要有细菌、支原体、衣原体以及病毒这四大类别。
对于细菌来说，最后感觉和军团菌能够直接通过飞沫传播，进入到人的肺部，假单细胞菌则会定居在器官以外；除了上述三种细菌，其他的则会通过患者吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得。
从临床诊疗来看，最常见的导致社区获得性肺炎的细菌病原体是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆式菌、流感嗜血杆菌以及卡他摩拉克菌等。
对病原学进行分析，从细菌方面来看，与医院内获得性肺炎相比，社区性获得肺炎主要是由革兰阳性菌所导致的，其中最常见的是肺炎链球菌，并且其中的阳性率占比已经达到了40%~60左右；除此之外，80%的病原为单一致病细菌，另外20%则是为两种或两种以上的致病细菌，对于一部分结核病人来说，其体内可以检测到多种的病原体，这就表明，原本的共生菌作用在结合病人身上就有可能成为致病细菌；对于社区获得性肺炎较重的患者来说，尤其是对于60岁以上的群体，其存在于某些基础疾病，比如糖尿病和慢性阻塞性肺病等，这部分患者中大部分的病原为革兰阴性杆菌；而在青年群体中，社会获得性肺炎患者的致病细菌大多数为革兰阳性菌。
二、社区获得性肺炎的诊断对社区获得性肺炎患者进行诊断并不困难，一般来说，认为社区获得性肺炎和其他肺炎一样，患者的主要表现为发热、咳嗽、咳痰以及白细胞数量的增减；通过胸部x线片检查可以发现，患者肺部表现出片状、液状以及废泡高密度浸润性病变等，超过一半以上的65岁患者会伴随有呼吸道以外的症状，有一少部分患者则并不会出现全身感染性的体征。
社区获得性肺炎(h)
CAP的初始经验性抗菌治疗
2.老年人或有基础疾病患者：
第二代头孢菌素 (头孢呋辛) β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，
或联合大环内酯类抗菌药、 新喹诺酮类抗菌药。
CAP的初始经验性抗菌治疗
3.需要住院患者
①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类； ②青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类
②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法 获得的呼吸道标本无法明确致病原时；
③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗 无效时；
④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊 断者。
CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种 或两种以上条件并存时，建议住院治疗；
（1）年龄≥65岁。 （2）存在以下基础疾病或相关因素之一： 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心 肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征（AIDS）
检测结果诊断意义的判断无意义
痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 (如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、 非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）
痰培养为多种病原菌少量(<+++) 生长；
不符合“确定”和“有意义”中的 任何一项。
重度社区获得性肺炎住院病人
病原菌
肺炎链球菌 军团菌属 需氧革兰氏阴性杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 其它：流感嗜血杆菌、结核分枝
CAP的初始经验性抗菌治疗
4.重 症 患 者
①大环内酯类抗菌药联合头孢噻肟或头孢曲松； ②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素／β内酰胺酶抑
（2）住院患者应同时进行常规血培养和呼 吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液 并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔 穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及 病原学检查。
CAP、HAP指南(59页)
哪些征象提示严重CAP？
病情严重程度评价
• CURB-65评分系统 • PSI评分系统
CURB-65 评分系统
Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN>7mmol/l, 20mg/dl) Respiratory rate ( >30次/分) Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) Age ( > 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU
CAP危险分层评分（PSI） Pneumonia severity index
病例特点
评分 年 (女性减10分) 30 20 10 20 15 10 20 10 10 10 30
年龄
肿瘤 肝病 CHF, CVD, Renal diseases R30/min, sBP<90 mmHg，意识障碍 T<35°C or 40°C P 125/min 血尿素氮 11mmol/L; 钠 <130 mmol/L 血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30% 胸腔积液 pO2 < 60 mmHg,SaO2 Ph<7.30
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺患者
北京：601例CAP的病原体分析
病原体
单一感染 肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 混合感染 4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆 菌+大肠杆菌) 3种病原体 2种病原体
社区获得性肺炎及医院获得性肺炎
1、大叶性肺炎 2、小叶性（支气管）肺炎 3、间质性肺炎
（三）解剖学分类
重症肺炎的诊断标准 1.神志模糊 2.呼吸频率≥30次/分 3.PaO2<8kPa或PaO2/FiO2≦40kPa（300mmHg），需行机械通气治疗；
肺炎（pneumonia)：是指肺实质的炎症。 美国 560万/年，110万人需要住院治疗，死亡率12%; 我国 每年约有250万例肺炎，死亡12.5万人，为第五位死因
一、概述
（一）病因分类 1．细菌性肺炎：最多见，占肺炎的80% （1）需氧革兰阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等 （2）需氧革兰阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等 （3）厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌
Ⅰ组 青壮年，无基础疾病患者 Ⅱ组 老年人或有基础疾病患者 Ⅲ组 需要住院患者 Ⅳ组 需入住ICU重症患者 A 无铜绿假单孢菌感染危险因素 B 有铜绿假单孢菌感染危险因素
（五）我国对CAP诊断的分层
（六）CAP治疗
早期、适当、足够抗生素的重要性
早期应用抗生素对预后的影响
+20
体温<35°C or >40°C
+15
脉搏>125/分
+10
实验室和放射学检查
动脉血pH <7.35
+30
血尿素氮>30 mg/dl
+20
血钠<130 mEq/L
+20
血糖>250 mg/dl
+10
血球压积 <30%
社区获得性肺炎的诊断治疗指南
发生率 : 7~8 : 1
重症肺炎诊断标准
出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗
意识障碍
呼吸频率≥30次/min
动脉收缩压<90mmHg
并发脓毒性休克
Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02（氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度）） <300，需行机械通气治疗
少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗
注：等级划分：＜51为Ⅰ级；51~70为Ⅱ级；71~90为Ⅲ级；91~130为Ⅳ级；＞130为Ⅴ级处理建议：Ⅰ和Ⅱ级的患者门诊治疗，Ⅲ级需要入住观察病房或短期住院治疗，Ⅳ和Ⅴ级必须住院治疗
CAP初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群
常见病原体
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾病患者
肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等
X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%
社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分
以下每项记一分
意识障碍
呼吸频率≥30次/min
收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg
并发脓毒性休克
血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)*CRB-65中无此项适用于没有血液化验结果情况下
2013
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IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416
病原学检查
痰检查 (尽快<2h)
痰涂片：简便、快捷
WBC>25/LF，鳞状上皮<10/LF—下呼吸道 根据Gram染色和形态判断细菌种类 特殊染色发现特殊病原 存在多种菌判断优势菌
• 合格痰，培养优势菌中度以上生长（≧+++） • 合格痰，标本细菌少量，但与涂片镜检结果一致，3d内
多次培养到相同细菌
– – – – 最近90天在急性护理医院住过2-3d 居住在护理之家或长期护理机构 在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理 在医院或门诊部接受透析治疗
第一部分 社区获得性肺炎（CAP）
CAP如何诊断？
CAP的诊断依据
新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出 现脓性痰;伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或) 湿性罗音。 WBC > 10 ×109/ L 或< 4 ×109/L ,伴或不伴核左移。 胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液。 以上1～4 项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜 酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
痰培养：
侵袭性检查（经验治疗无效，特殊病原体感染，
需要鉴别诊断） 经皮肺穿刺： 污染机会很少，但存在并发症 胸腔穿刺： 血培养： 纤维支气管镜： 分泌物细菌培养≧105CFU/ml（半定量++） BALF ≧104CFU/ml（半定量+～++） 保护性毛刷≧103CFU/ml（半定量+） 支气管分泌物涂片找结核菌和真菌
如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或2448小时后复查胸片
哪些征象提示严重CAP？
病情严重程度评价
• CURB-65评分系统 • PSI评分系统
CURB-65 评分系统
Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN>7mmol/l, 20mg/dl) Respiratory rate ( >30次/分) Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) Age ( > 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU
血清学检查
非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度检测
滴度很高 或间隔2-4W急性期和恢复期抗体滴度4倍或4倍
以上变化 难以早期诊断
如何选择抗生素？
抗菌素治疗策略
• • • • • 分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 推荐急诊室开始用药
ATS分级
下列CAP病原学检查
所有住院患者都应立即血培养； 有胸腔积液者应立即细菌学检查； 有脓性痰者应及时涂片，革兰染色； 如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致, 确立感染菌及药敏结果有临床意义； 抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容 许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括 PSB、BAL； 对重症肺炎和可疑LP患者，组织、尿LP-1抗体，但 血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流 行病学调查； 尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。
诊断标准：A. 满足一主要标准
B 满足三条次要标准
CAP的常见病原菌？
CAP的常见致病原
门诊患者 肺炎链球菌
肺炎支原体
流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒
（为50岁以下健康成人中最 常见致病原）
非ICU-住院患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 吸入性细菌 呼吸道病毒
革兰阴性杆菌
住护理院，近期住院史，多种内科基础病，最近接
受抗生素治疗
某些特殊细菌的罹患诱因
绿脓杆菌/肠杆菌
长期应用糖皮质激素
MRSA
终末期肾脏疾病 静脉吸毒 流感后肺炎 氟喹诺酮应用史
COPD
肺结构破坏性疾病 反复抗菌素应用史
某些特殊情况的常见致病菌
酗酒 COPD/吸烟 吸入性肺炎 肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核 菌 流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链 G-肠杆菌、口腔厌氧菌
• 怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染 加用万古霉素或者利奈唑胺
我国国情
• 我国肺链对青霉素不敏感率20%,中介可 用大量青霉素,高耐选头孢曲松,头孢噻肟, 厄他培南 • 我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜 单用.
抗菌素的选择——国内指南
• 青壮年、无基础疾病患者
(1)大环内酯类; (2)青霉素类; (3)复方磺胺甲噁唑; (4)多西环素; (5)一代头孢; (6)呼吸喹喏酮类 • 老年人或有基础疾病患者 (1) β－内酰胺类/ β－内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯 (2)呼吸喹喏酮类 (3)二代头孢单用或联合大环内酯 • 需入院治疗、但不必收住 ICU的患者 (1)静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯 (2)静脉注射呼吸喹喏酮类 (3) 静脉注射β－内酰胺类/ β－内酰胺酶抑制剂单用或联合静 脉注射大环内酯 (4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯
Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
CAP危险分层评分（PSI）
1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体 征异常； 2级：<=70； 3级：71－90； 4级：91－130； 5级：>130
两种评分系统与患者死亡率
CURB-65
３ 在耐大环内脂肺炎链球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行
区域（耐药率＞２５％） 考虑使用２推荐的药物
抗菌素的选择 –住院患者
2007IDSA/ATS CAP诊治指南
ａ．呼吸喹诺酮 ｂ． β－内酰胺类＋大环内酯
两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一
抗菌素的选择—ICU患者
2007IDSA/ATS CAP诊治指南 • β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林＋舒巴坦） ＋阿奇霉素／呼吸喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸喹诺酮＋ 氨曲南） • 怀疑绿脓杆菌感染 ａ．同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类 （哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南） ＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇ ｂ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素 Ｃ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性 的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰 胺类）
什么叫CAP、HCAP、 HAP、VAP？
定义
• CAP：Community-acquired pneumonia 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 • HAP：Hospital-acquired pneumonia 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院 内发生的肺炎。 • VAP：Ventilator-associated pneumonia 气管插管48-72h后发生的肺炎 • HCAP：Health care associated pneumonia
得分 死亡率% 得分
PSI
分级 死亡率%
0 1
0.7 2.1
<51 51-70 71-90
I II III
0.1 0.6 0.9
2
3 4
9.2
14.5 40
91-130
>130
IV
V
9.5
26.7
5
57
重症肺炎(ICU)的标准
• 主要标准
气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物
• 次要标准
呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/l） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36°C） 低血压，需要积极的液体复苏
抗菌素的选择 –门诊患者
2007IDSA/ATS CAP诊治指南
１
既往健康，3月内未使用抗菌素者 首选大环内酯类，次选强力霉素 肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用 抗菌素者（推荐使用其他种类药物）
２ 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性
ａ． β－内酰胺类＋大环内酯 ｂ．呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）
ATS Class Protocol Description
Iห้องสมุดไป่ตู้II III IV 门诊 住院普 通病房 ICU
无心肺基础疾病和附加危险因素 伴心肺基础疾病和/或附加危险因素
IIIA 伴心肺基础疾病和/或附加危险因素 IIIB 无心肺基础疾病和附加危险因素 IVA 无绿脓杆菌感染危险因素
IVB 伴有绿脓杆菌感染危险因素
CAP危险分层评分（PSI） Pneumonia severity index
病例特点
评分 年 (女性减10分) 30 20 10 20 15 10 20 10 10 10 30