极低体重儿常见并发症的观察与护理

极低体重儿常见并发症的观察与护理（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】极低体重儿并发症护理极低体重儿是指胎儿出生1h体重在1500g以下，胎龄＜32周的活产新生儿。

由于早产儿各器官发育不完善及生理功能未成熟，出生后对外界环境适应能力及抗病能力均比足月儿差、且胎龄越小，体重越低，出现并发症及死亡的机率越高，所以临床上应认真仔细地观察有无并发症，实施有效的护理措施显得尤为重要。

1 临床观察1.1 呼吸窘迫综合征又名肺透明膜病，主要发生在早产儿，刚出生时哭声可正常，6～12h内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻吟，呼吸不规则，间有呼吸暂停。

面色因缺氧变得灰白或青灰。

1.2 呼吸暂停是指呼吸停止超过20s，或虽然不到20s，但伴有心率减慢（＜100次/min），并出现发绀、苍白、肌张力下降等。

呼吸暂停是早产儿常见症状之一，发生率约为20%～30%，极低体重儿可达50%［1］。

如不及时处理，长时间缺氧可引起脑损伤。

呼吸暂停反复发作可导致脑缺氧损害，引起脑室周围白质软化致痉挛性瘫痪，脑干神经元受损致耳聋［2］，故对极低出生体重儿（VLBWI）应密切监护，一旦发生呼吸暂停应立即处理。

1.3 早产儿硬肿症多发生在冬春冷季节，胎龄越小，发病率越高。

临床表现为拒乳、反应差、哭声弱、心率减慢、尿少、体温不升、肢体发凉、皮肤硬肿、颜色暗红、按之如橡皮样。

1.4 高胆红素血症因为早产儿血脑屏障通透性高，血清白蛋白含量低，以及缺氧、酸中毒等因素，极易并发高胆红素血症。

表现为巩膜、黏膜及全身皮肤黄染，重者出现胆红素脑病，表现为嗜睡、反应差、原始反射减弱，继之出现高热、四肢强直、脑性尖叫、原始反射消失等，查黄疸指数256μmol/L。

1.5 颅内出血由于早产儿胚胎生发层基质有丰富的血管，在解剖上尚未发育成熟，并缺乏支架，当缺氧、静脉压升高时，易引起出血，加之肝内维生素K依赖凝血因子合成少等原因。

多在生后72h 内发生。

临床分3型:（1）急剧恶化型:表现为急剧加重，出现紫绀、呼吸暂停、皮肤花纹、苍白，伴有嗜睡、惊厥、肌张力增高或低下、前囟门饱满、脑性尖叫等。

（2）间断恶化型:表现为起病缓慢，反复间断出现呼吸暂停、呼吸困难、不自主动作增多、痉挛、轻度抽搐、凝视、咂嘴动作等。

（3）无症状型:临床无明显症状或症状轻微隐匿，凡是早产儿出现异常神经系统症状及体征或突然出现不能解释的早产儿一般状况的恶化，应立即进行头颅影响学检查以助判断。

1.6 感染由于早产儿免疫系统功能不完善，从母体中获得的抗体少，所以机体抵抗力差，易发生感染。

临床缺乏典型表现，有时仅表现为面色苍白、发紫或苍灰色、呼吸急促或暂停、发热或体温不升、不吃、不哭、不动、肢体发凉、体重不增等。

1.7 坏死性小肠结肠炎由于缺氧及缺血性损伤、感染以及胃肠道喂养等问题，早产儿易发生坏死性小肠结肠炎。

临床表现为:（1）全身症状:嗜睡、反应差、青紫、黄疸、体温及血压不稳、心动过缓。

（2）胃肠道症状:腹胀、呕吐、腹泻、血便等。

（3）查体:肠鸣音消失、腹壁红肿、压痛，可触及肠袢，进行性查体可见进行性腹胀。

2 护理2.1 总则2.1.1 保暖温箱的温度应根据患儿胎龄、体重、生后时间及营养状况等进行调整。

出生体重 1 000g者，第一个10d箱温调至35℃；10d后降至34℃；3周后降至33℃；5周后降至32℃。

出生体重1 500g者，第一个10d箱温调至34℃，10d后降至33℃，4周后降至32℃。

由于新生儿，尤其是极低体重儿的皮下脂肪薄，体表面积相对大，皮肤易呈干燥，因而温箱湿度保持在60％～70％。

2.1.2 营养支持早期母乳喂养，因初乳中含有大量IgA、IgM，补体溶菌酶，提高婴儿的免疫力。

同时减少坏死性小肠结肠炎的发生。

条件不允许情况下给予早产儿配方奶每2h1次，根据病情给予微量喂养。

每个极低体重儿均给部分静脉营养，每天精确计算液量及奶量，随奶量增加，输液量减少，奶量达140ml/（kg·d），静脉途径停止供给。

每天定时测体重，如发现体重下降或不增，及时分析是否营养供给不当或有并发症［3］。

若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受(1)呕吐；(2)腹胀(24h腹围增加1．5cm，伴有肠型)；(3)胃残余超过上次喂养量的1／3或持续喂养时超过1h的量；(4)胃残留物被胆汁污染；(5)大便潜血阳性；(6)大便稀薄，还原物质超过2％(乳糖吸收不良)；(7)呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加。

当极低体重儿喂养不耐受时，采用非营养性吸吮(用安慰奶嘴)，使胃排空加快，促进肠道功能成熟，更快过渡到经口喂养［4］。

静脉营养药的护理：极低体重儿胃肠功能不成熟，特别是呼吸窘迫者不能耐受胃肠道内喂养，需全胃肠道外喂养。

按处方配置含有脂肪酸、氨基酸、50％葡萄糖酸钙、林格氏液、水溶性维生素药液时，除严格无菌操作外，注意先加水溶性维生素、氨基酸和葡萄糖，再加脂肪乳，还要在脂肪乳加入过程中边加边摇，使其充分溶解以防出现油包脂，影响疗效。

由于极低体重儿脂蛋白酶活性差，利用脂肪酸能力弱，脂肪乳应使用微量泵缓慢注入，并严格按医嘱执行，掌握准确剂量。

2.1.3 预防感染极低体重儿免疫功能较差，抵抗力低，为避免交叉感染，须做好早产儿室的消毒工作。

专人护理；入室前后，操作前后洗手消毒；体温计、血压计袖带、听诊器做到个别专用。

温箱须每天用“84”消毒液擦洗，以保持温箱的整洁、干净、明亮，防止污染而引起的不良并发症。

地板、工作台、床架等均要湿式打扫，病室每日通风2次，定期大扫除，用具要灭菌，要严格执行消毒隔离制度，护理按无菌操作规范进行。

减少频繁穿刺造成皮肤损伤与感染，监护时敷贴装置应尽可能小范围，并在皮肤上涂抹防护乳液，以减少与皮肤的接触面积及保护皮肤，且每日更换电极片一次，血氧饱和度探头应每隔2-3 h更换部位1次，防止灼伤皮肤。

每日抚触2次以增加血液循环和机体的抵抗能力。

2.1.4 环境 (1)光线适宜在严密监护下选择适当时段降低光源刺激，如晚间可使用较暗的壁灯，以促进其发展日夜作息规律，或在患儿的暖箱外面遮盖毯子，以减少光线刺激，降低视网膜病变机会。

(2)减少噪音、器械活动声音，避免突发高频声音，对各种报警快速反应，及时关掉报警声；避免在床旁大声说话，将其保温箱视为其“卧室”，自然降低声音与吵杂；避免在室内放音乐等，这对急性期患儿不利，因可增加颅内压，使SaO2下降，刺激屏气发生的机会，不利生长等。

2.2 细则2.2.1 肺透明膜病（1）密切观察病情变化：保证氧气的供给，以改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞面罩或持续气道正压呼吸（CPAP）.如已达FiO２0.8，而仍PaO２在6.65以下则须气管插管，使用呼吸机。

（2）肺表面活性物质替代疗法：天然PS（包括猪肺牛肺PS）的第一次剂量120～200mg/kg,第二次和第三次剂量可减少到100～120mg/kg,各次间隔8～12h，用药前先吸痰再将PS原液注入气管插管，滴入时转动体位从仰卧位转至右侧位再至左侧位，同时予复苏气囊加压给氧，最后再注入0.5ml生理盐水以冲洗气管插管粘附的PS。

2.2.2 呼吸暂停对VLBWI应密切监护，一旦发生呼吸暂停应立即处理。

在给予弹足底、托背等物理刺激和适当吸氧后，呼吸可恢复，但发作频率并不减少，可给予氨茶碱静滴兴奋呼吸中枢，同时积极治疗原发病，如肺炎、颅内出血、酸中毒、低血糖等。

经上述治疗仍不能缓解的频繁呼吸暂停，可给予鼻塞式CPAP，甚至气管插管机械通气。

胎龄越小，呼吸暂停发生率越高，对32周以下VLBWI可预防性应用氨茶碱维持量每次2～3 mg/kg，q12 h～q8 h，用药天数视病情而定。

2.2.3 硬肿症护理早产儿硬肿症复温是关键。

掌握逐渐复温、循序渐进的原则。

根据早产儿体重、日龄、硬肿程度调节箱温，对早产儿喂奶、穿衣、试表及换尿布等操作均需在暖箱中轻柔进行，同时应给足够热量，可经口喂养或静脉营养，但应严格控制输液量及速度，密切观察硬肿的部位、范围及程度等。

2.2.4 黄疸约80％以上的早产儿于出生后3～5d出现黄疸，黄疸程度较重，胎龄小的早产儿有时血清胆红素只有10～12mg/dl但也有并发核黄疸的危险，应予以注意。

高胆红素血症的患儿首先应在生后尽早将胎粪排出，减少胆红素的肝肠循环，若24h后仍未排胎粪者，可经肛门灌注液体石蜡或开塞露3～5ml，使胎粪排尽;其二，若出现肉眼可见的黄疸时，无论是病理性还是生理性，均应尽早光疗，光疗时注意观察早产儿有无出现腹泻、皮疹、不显性失水增加、发热、抽搐等表现;其三，给患儿输血浆10ml/kg、白蛋白1g/kg，连用2～3d;其四，碱化血液，静滴5%碳酸氢钠（3～5ml/kg），维持血pH7.35～7.45，并补足热量，防止低血糖。

严密观察病情变化及全身黄疸情况、神经系统表现，每日用经皮测黄仪动态观察新生儿胆红素浓度，使用肝酶诱导剂及清肝利胆药、白蛋白、血浆，掌握适应症及时给予蓝光照射治疗，照射时间不少于12h／d，持续(3～4)d。

2.2.5 颅内出血护理颅内出血早产儿应密切监测血压、心率、呼吸等，观察前囟张力、哭声、反应、吃奶、尿量、抽搐等，头肩部抬高，小心搬动，各项操作应轻柔、保暖、集中进行，保证呼吸道通畅，为预防颅内出血，生后常规应用维生素K 1，生后6h给静推苯巴比妥，负荷量20mg/kg，24h给维持量(5mg/kg·d），共5d。

2.2.6 感染护理有感染的早产儿，首先必须严格无菌操作，护理患儿时必须严格洗手，加强消毒隔离，做好脐部、口腔、皮肤护理，监测面色、体温的变化，选择适当抗生素治疗，加强支持疗法，可用丙种球蛋白或新鲜全血、血浆以增强机体抗感染的能力。

2.2.7 坏死性小肠结肠炎护理坏死性小肠结肠炎的早产儿，首先密切观察其临床表现，绝对禁食，进行胃肠减压，至少10～14d，每4～6h进行1次全面查体，观察全身状况、胃肠道征象，测量腹围，并与首次比较，准确记录24h出入量、胃肠减压、抽吸物及大便性质、颜色、量等。

待患儿一般情况好转，腹胀消失，肠鸣音恢复，大便潜血转阴，方可进食。

开始用鼻饲，先给5%葡萄糖液1～2次，如无腹胀、呕吐等可以给母乳，每次1～2ml开始，缓慢增加，7～14d增加到生理需要量。

每次鼻饲前抽吸胃内有无残奶，注胃内存液量大于上次喂奶量25％应考虑减少奶量，微量喂养能促进胃肠动力成熟和提高极低体重儿对喂养的耐受，研究表明微量喂养能提高早产儿胃肠激素水平。

鼻饲后取头高脚低右侧卧位，并观察呼吸、肤色等情况。

VLBWI由于其各器官发育不成熟，易发生多种并发症。

防治各种并发症可提高VLBWI的存活率及改善预后。

只有充分重视VLBWI护理的每一个环节，提高监护技术水平，才能不断提高VLBWI 生存率和生命质量。