肺栓塞心电图及鉴别诊断17页PPT
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肺栓塞影像诊断及鉴别诊断PPT课件
4. Mamlouk MD, vanSonnenberg E, Gosalia R, Drachman D, Gridley D, Zamora JG.Pulmonary embolism at CT angiography: implications for appropriateness, cost, and radiation exposure in 2003 patients. Radiology. 2010 Aug;256(2):625-32.
秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对 于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.
（2） 下肢深静脉检查
征像：
血栓
充盈缺损
显影中断
管腔狭窄
侧支循环
评价：
敏感性: 94%
特异性：96%
血栓
RV
肺栓塞CTPA诊断评价
敏感性90—97%
特异性90—96%
定位诊断准确率达94%
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声
（2）深静脉血栓多普勒超声诊断
股静脉血栓
征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓
评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%
4. 肺动脉造影诊断
5. 核磁共振（MRI）诊断
（1）肺 栓 塞 诊 断
.
自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 栓 塞 MRI 检 查
髂静脉
2D TOF
股静脉
征像： • 中等信号充盈缺损 管腔狭窄
秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对 于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.
（2） 下肢深静脉检查
征像：
血栓
充盈缺损
显影中断
管腔狭窄
侧支循环
评价：
敏感性: 94%
特异性：96%
血栓
RV
肺栓塞CTPA诊断评价
敏感性90—97%
特异性90—96%
定位诊断准确率达94%
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声
（2）深静脉血栓多普勒超声诊断
股静脉血栓
征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓
评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%
4. 肺动脉造影诊断
5. 核磁共振（MRI）诊断
（1）肺 栓 塞 诊 断
.
自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 栓 塞 MRI 检 查
髂静脉
2D TOF
股静脉
征像： • 中等信号充盈缺损 管腔狭窄
肺栓塞的诊断和评估PPT医学课件
4
肺栓塞的病情评估
心肌损伤 标志物？
肌钙蛋白 升高？
临床表现： 休克？
持续性低血 压？
右室功能不全指标： Pro-BNP或BNP升高？
右室有无扩大？ 右室运动幅度减弱？ MRI或CT见右室扩张？
根据上述三个方面，决定肺栓塞 的危险分层及不同处理。
5
肺栓塞危险分层
注：PESI------肺栓塞严重指数
14
生化检查
强调用ELISA法检查； 特异性高，但不敏感； D-D二聚 如阴性，可排除低危可 体 能的肺栓塞，但正常不 能排除高危的PE。
PE时必须急检 的三个项目
肌钙蛋白
评价肺栓塞时是否 存在心肌坏死，如 其升高，则表示病 情重，须积极处理
pro-BNP 或BNP
主要用于评价肺栓 塞时有无右心功能 不全，可确立该患 者是否为肺栓塞高 危组
有条 件做
阴性 结果
• 寻找其它病因 •不溶/碎栓治疗
阳性 • 如确诊为高危PE 结果 •溶栓或外科手术
• 如不能做肺动脉CTA，在 右室负荷增大的患者中，可 行经食道心脏超声，往往可 发现肺动脉内血栓。 • 床旁双下肢静脉超声对诊 断亦很有帮助。
19
怀疑非高危PE的诊断
怀疑非高危PE:
评估PE可能 Wells or
6
预后评估其它指标
肺栓塞严重指数
危险分层
• 其它指标：如D-D二聚体 水平、血清肌酐值等均 能反应预后。
7
PE易患因素
强易患因素 • 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 预测率＞10% •普外科大手术
• 重度创伤、脊髓损伤
• 膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不
中等易患因素 预测率2-9%
全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 • 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科
肺栓塞的病情评估
心肌损伤 标志物？
肌钙蛋白 升高？
临床表现： 休克？
持续性低血 压？
右室功能不全指标： Pro-BNP或BNP升高？
右室有无扩大？ 右室运动幅度减弱？ MRI或CT见右室扩张？
根据上述三个方面，决定肺栓塞 的危险分层及不同处理。
5
肺栓塞危险分层
注：PESI------肺栓塞严重指数
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生化检查
强调用ELISA法检查； 特异性高，但不敏感； D-D二聚 如阴性，可排除低危可 体 能的肺栓塞，但正常不 能排除高危的PE。
PE时必须急检 的三个项目
肌钙蛋白
评价肺栓塞时是否 存在心肌坏死，如 其升高，则表示病 情重，须积极处理
pro-BNP 或BNP
主要用于评价肺栓 塞时有无右心功能 不全，可确立该患 者是否为肺栓塞高 危组
有条 件做
阴性 结果
• 寻找其它病因 •不溶/碎栓治疗
阳性 • 如确诊为高危PE 结果 •溶栓或外科手术
• 如不能做肺动脉CTA，在 右室负荷增大的患者中，可 行经食道心脏超声，往往可 发现肺动脉内血栓。 • 床旁双下肢静脉超声对诊 断亦很有帮助。
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怀疑非高危PE的诊断
怀疑非高危PE:
评估PE可能 Wells or
6
预后评估其它指标
肺栓塞严重指数
危险分层
• 其它指标：如D-D二聚体 水平、血清肌酐值等均 能反应预后。
7
PE易患因素
强易患因素 • 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 预测率＞10% •普外科大手术
• 重度创伤、脊髓损伤
• 膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不
中等易患因素 预测率2-9%
全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 • 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科
急性肺栓塞(APE)的心电图诊断PPT课件
临床症状
急性肺栓塞的临床症状多种多样，不同病例常有不同 的症状表现，但均缺乏特异性。不同病人临床表现的严重 程度也有很大差别，可从无症状到血流动力学不稳定，甚 至发生猝死。在表现上容易和急性冠脉综合征﹑气胸﹑肺 炎，主动脉夹层﹑心包炎及ARDS等疾病混淆。根据国内外 对PE的研究资料，常见临床症状有： ①突发呼吸困难及气促（80～90％）：是最常见 的 症状，尤以活动时明显； ②胸痛：可呈胸膜炎性胸痛（40～70％）或心绞痛样 胸痛（4～12％），后者多见于大型肺栓塞病人；
原发性危险因素由遗传变异引起，如抗凝血酶缺乏、 先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常等； 继发性危险因素是指后天获得的易发生静脉血栓形 成的多种病理生理异常，肺血栓栓塞症的高危人群包括 久坐职业者﹑孕妇﹑长期卧床、骨折、创伤、大手术 （尤其下腹以下部位手术者）、心力衰竭、上肢静脉吸 毒者﹑肿瘤患者﹑心血管疾病患者﹑血液病﹑结缔组织 病者等。其栓子主要来源于下肢深静脉血栓，其和下肢 深静脉血栓是一个疾病的两个阶段。 这些危险因素可单独存在，也可同时协同作用。特 别应强调高龄本身是发生DVT和PE的独立危险因素。
确诊பைடு நூலகம்查
病因检查
即寻找PTE的成因和危险因素。对症治疗。
心电图表现
大多数PE病例会出现某些非特异性 心电图异常。较为常见的异常包括： ①窦性心动过速； ②部分病例约1/3的PE患者可出现 SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现 q波及T波倒置）； ③完全性或不完全性右束支传导阻 滞；
④胸导联和（或）下壁导联T波倒置， Ⅲ 、aVF导联呈Qr型（但Ⅱ导联除外）； ⑤电轴右偏，顺钟向转位，肢导联低电 压； ⑥胸导联过渡区图形移至V5； ⑦VⅠ呈Qr型； ⑧VⅠR＞5mm或VⅠR/S＞1； ⑨右胸导联ST压低或抬高和（或）T波 倒置； ⑩P波增高，呈肺型P波等。
肺栓塞的心电图表现ppt课件
肺栓塞的心电图表现
肺栓塞心电图改变的病理生理学基础
•肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞肺动脉 的大小，受累血管的截断面积、栓塞速度、原心 肺功能、神经体液反应和血管内皮纤溶功能状态 等。可以由1-2个肺段堵塞无任何血流动力学改变 ，到15-16个肺段堵塞，或骑跨血栓阻断肺动脉血 流致猝死不等。 •由于病理生理学改变不同，临床表现各异，相应 的心电图所见也多种多样。大致可分为急性肺栓 塞、复发性肺栓塞和慢性栓塞性肺动脉高压，典 型或不典型心电图改变。
PE心电图变化的病理生理学基础
肺动脉阻塞 肺循环阻力增加 肺动脉压注不足 缩血管物质释放, 致冠状动脉痉挛
神经激素激活
肺栓塞心电图所见
•急性肺栓塞患者约有82％出现急性右心劳损的心电图 改变，可多达28项。常见的典型改变有：（1）心律失 常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动 过速及房性期前收缩等）；（2）非特异性ST、T改变 ，右胸导联T波倒置；（3）QRS电轴右偏、左偏及其他 电轴改变；（4）S1Q3T3、S1Q3或Q3T3型；（5）右束 支传导阻滞（完全性、不完全性）或近似不完全性右 束支传导阻滞图形；（6）其它。急性肺栓塞的心电图 也可以完全正常（约10％～25％）
•急性肺栓塞，如患者能渡过危急期，血栓多数都能有某种程度的溶解，血流 再通，因此心电图也随血流动力学的改善而变化，可完全正常，也可遗留某
2.1.2
急性肺栓塞有效溶栓后的心电图变化
•溶栓治疗是急性肺栓塞重要疗法之一，在评价溶栓治疗疗效时，除症状、呼 吸频率、心率等体征及实验室检查相应变化外，心电图也会发生变化。根据 笔者的观察分析，有效溶栓治疗后，心电图主要变化有心率减慢，QRS电轴左 移，S1变浅，Q3T3好转，Q3变小、变窄或消失，右束支传导阻滞消失，SVI加 深，顺钟向转位减轻或消失。至于胸前导联T波的变化，不同于冠心病急性心 肌梗死溶栓成功后倒置T波变浅或直立，而多是T波倒置加深(图11)，但少数 也可倒置变浅或转为直立。溶栓好转后T波倒置加深的机制不清，至少不意味 病情恶化，可能是溶栓成功右心室负荷减轻的反映。 •2.2 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
肺栓塞心电图改变的病理生理学基础
•肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞肺动脉 的大小，受累血管的截断面积、栓塞速度、原心 肺功能、神经体液反应和血管内皮纤溶功能状态 等。可以由1-2个肺段堵塞无任何血流动力学改变 ，到15-16个肺段堵塞，或骑跨血栓阻断肺动脉血 流致猝死不等。 •由于病理生理学改变不同，临床表现各异，相应 的心电图所见也多种多样。大致可分为急性肺栓 塞、复发性肺栓塞和慢性栓塞性肺动脉高压，典 型或不典型心电图改变。
PE心电图变化的病理生理学基础
肺动脉阻塞 肺循环阻力增加 肺动脉压注不足 缩血管物质释放, 致冠状动脉痉挛
神经激素激活
肺栓塞心电图所见
•急性肺栓塞患者约有82％出现急性右心劳损的心电图 改变，可多达28项。常见的典型改变有：（1）心律失 常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动 过速及房性期前收缩等）；（2）非特异性ST、T改变 ，右胸导联T波倒置；（3）QRS电轴右偏、左偏及其他 电轴改变；（4）S1Q3T3、S1Q3或Q3T3型；（5）右束 支传导阻滞（完全性、不完全性）或近似不完全性右 束支传导阻滞图形；（6）其它。急性肺栓塞的心电图 也可以完全正常（约10％～25％）
•急性肺栓塞，如患者能渡过危急期，血栓多数都能有某种程度的溶解，血流 再通，因此心电图也随血流动力学的改善而变化，可完全正常，也可遗留某
2.1.2
急性肺栓塞有效溶栓后的心电图变化
•溶栓治疗是急性肺栓塞重要疗法之一，在评价溶栓治疗疗效时，除症状、呼 吸频率、心率等体征及实验室检查相应变化外，心电图也会发生变化。根据 笔者的观察分析，有效溶栓治疗后，心电图主要变化有心率减慢，QRS电轴左 移，S1变浅，Q3T3好转，Q3变小、变窄或消失，右束支传导阻滞消失，SVI加 深，顺钟向转位减轻或消失。至于胸前导联T波的变化，不同于冠心病急性心 肌梗死溶栓成功后倒置T波变浅或直立，而多是T波倒置加深(图11)，但少数 也可倒置变浅或转为直立。溶栓好转后T波倒置加深的机制不清，至少不意味 病情恶化，可能是溶栓成功右心室负荷减轻的反映。 •2.2 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
肺栓塞鉴别诊断病例分析PPT课件
9
溶栓后精品2p小pt 时
10
病例2（Eur J Emerg Med,1998,5:253)
❖ 患者男性， 56岁 ❖ 主因肺间质纤维化入住ICU，2天后突发循环
呼吸衰竭，严重低氧血症，立即心肺复苏。
❖ 心电图出现类似AMI改变。 ❖ 首先考虑急性心肌梗死,立即行急诊冠造，
未发现冠状动脉狭窄、闭塞和痉挛表现。
精品ppt
24
外院：2004. 01. 19（第精品p一pt 次住院）
25
➢ 1周前症状再次加重，稍事活动即发生上述症状，服“速效 救心丸”可缓解，24日晨起活动时又突发上述症状，伴一过 性黑朦、恶心，经休息数分钟症状缓解，再次住当地医院。
➢ 住院当天上午11：00患者下床排尿后站起时突然意识丧失， 四肢抽搐，约30秒钟神志转清。按冠心病救治，心电图见后。
精品ppt
26
2004. 02 .24 上图：晕精品厥pp前t 下图：晕厥后 27
2004. 02. 25 7: 01 a.m.（晕厥后次日）
精品ppt
28
➢2月27日下午转阜外医院诊治。查P 99次/分， R 20次/分，Bp 110/60 mmHg。
➢心肌酶学正常。
➢双下肢血管多普勒检查正常。
➢ 同年6月8日右下肢肿痛，血管超声多普勒检查，诊断： “右腘静脉血栓形成”。
➢ 1998年1月7日上午10时，突感头晕、心悸、胸闷、气短， 活动明显，无胸痛，休息后好转。翌日晨活动时上述症状 重复出现，不能缓解，遂来我院急诊。疑诊心内膜下心肌 梗死收住院。
精品ppt
14
➢查体：Ｐ75次/分，Ｒ20次/ 分，Bp 120/
➢肺灌注显像和UFCT检查，确诊为肺栓塞。
肺栓塞的鉴别诊断通用ppt
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子 阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征， 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水(Shui)栓塞 等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自
静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常 见的肺栓塞类型。
静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于 PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾 病病程中两个不(Bu)同阶段的不(Bu)同临床表现，因此统 称为VTE。
第五页，共八十一页。
专用术(Shu)语与定义（4）
慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：栓子单次或反复 多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性 疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性 升高和右心功能衰竭为特征(Zheng)。
肺栓 塞 (Shuan)
第一页，共八十一页。
提 纲 (Ti)
专用术语与定义
肺栓塞危险因素
病理生理学特点 临床表现
实(Shi)验室检查 诊断策略
危险度分层
治疗策略 一般治疗 溶栓治疗 特殊情况溶栓治疗 慢性血栓栓塞性肺高压
第二页，共八十一页。
专用(Yong)术语与定义（1）
第三页，共八十一页。
专(Zhuan)用术语与定义（2）
肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支 配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个 肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩 压＜90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自
静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常 见的肺栓塞类型。
静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于 PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾 病病程中两个不(Bu)同阶段的不(Bu)同临床表现，因此统 称为VTE。
第五页，共八十一页。
专用术(Shu)语与定义（4）
慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：栓子单次或反复 多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性 疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性 升高和右心功能衰竭为特征(Zheng)。
肺栓 塞 (Shuan)
第一页，共八十一页。
提 纲 (Ti)
专用术语与定义
肺栓塞危险因素
病理生理学特点 临床表现
实(Shi)验室检查 诊断策略
危险度分层
治疗策略 一般治疗 溶栓治疗 特殊情况溶栓治疗 慢性血栓栓塞性肺高压
第二页，共八十一页。
专用(Yong)术语与定义（1）
第三页，共八十一页。
专(Zhuan)用术语与定义（2）
肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支 配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个 肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩 压＜90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。