肾功能监测及评估

肾脏的生理功能
（2）机体在代谢过程中所产生的代谢 产物，如尿素、肌酸、尿酸、肌酸以 及一些酸性物质由肾小球滤过后通过 肾小管排出体外。
（3)肾小管尚可直接分泌其些代谢产物， 如肌酐、氢离子、钾离子等，以排出 体外。
肾脏的生理功能
(4)排泄分泌的同时尚有重吸收过程。 如对葡萄糖、小分子蛋白质、氨基酸 以及碳酸氢根能全部重吸收。
❖ 由于菊粉清除率试验操作复杂，临床 上改用较为简便的内生肌酐清除率试 验，也可较准确地测得肾小球滤过率。
肾小球滤过功能监测：
肌酐清除率(clearence of creatinine)
❖ 所谓内生肌酐，是指体内组织代谢所产生 的肌酐。
❖ 肌酐主要经肾小球滤过而排泄，原尿中的 肌酐几乎不被肾小管重吸收，肾小管也不 排泌。外源性肌酐对清晨空腹时的血肌酐 水平影响不大，所以可以反映肾小球滤过 率。
尿渗透压，也称尿渗量 ❖ 反映肾浓缩稀释功能，指单位容积尿液
中溶质分子的总颗粒数，以毫渗量 [mOsm/kg·H2O）] 为单位。 ❖ 正常值 600~1000mOsm/kg·H2O
肾小管功能监测：
血 二 氧 化 碳 结 合 力 (carbon dioxide combining power, CO2CP)
肾小球滤过功能监测：
❖ 研究证实，只有当肾小球滤过率下降到正 常1/3以上时，血肌酐才明显上升，所以 该指标并非敏感指标。
❖ 血肌酐正常值： 88.4~132.6μmol/L(1~1.5mg/dl)
❖ 性别、肌肉容积可影响血肌酐数值
肾小球滤过功能监测：
血尿素氮测定 ❖ 血尿素氮（BUN)测定是反映肾小球滤
❖ 肌酐清除率（Ccr)＝[尿肌酐（mg/L）×24小时 尿量（L）/血浆肌酐（mg/L）]
❖ 正常值： 128L/24h。
肾小球滤过功能监测：
血β2微球蛋白 ❖ 血β2微球蛋白 正常值1.5mg/dl ❖ 肾小球滤过率下降时，血β2微球蛋白升高，
可作为反映肾小球滤过功能的良好指标之 一。
肾小管功能监测：
过功能的另外一个常用指标。 ❖ 肾小球滤过率下降到正常的1/2以上
时，血尿素氮才会升高，故该指标亦 非敏感指标。
肾小球滤过功能监测：
❖ 正常值：3.2~7.1mmol/L (8~20mg/dl) ❖ 影响血尿素氮的因素很多：感染、高热、
脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食等。
肾小球滤过功能监测：
血尿素氮/肌酐比值（BUN/Cr) ❖ 该指标有益于鉴别氮质血症的原因 ❖ 比值增高——氮质血症由肾前性因素
肾小球滤过功能监测：
❖ 试验前二、三日，被试者禁食肉类，以免从 食物中摄入过多的外来肌酐。其它饮食照常， 但要避免强烈运动或体力劳动，而只从事一 般工作。
肾小球滤过功能监测：
❖ 从第三天清晨起收集24小时的尿，合并起来计算 其尿量，并测定混合尿中的肌酐浓度。取少量晨 起时静脉血，测定血浆中的肌酐浓度，按下式可 算出24小时的肌酐清除率。
调节酸碱平衡
❖ ③肾小管所分泌的H＋，可与滤液中 Na2HPO4所离解的Na＋进行交换，而 使NaHPO4转变成NaH2PO4而排出体 外，使之尿液酸化。
肾脏内分泌功能
肾脏能产生某些激素类的生理活性物质，主要有： 肾素（球旁器） 激肽释放酶（皮质） 前列腺素（皮质、髓质） 促红细胞生成素（肾间质细胞） 1-25(OH)D3（肾间质）
北京大学人民医院SICU 王月
肾脏的解剖
肾脏大体结构
肾理功能
排泄功能 调节水电解平衡 调节酸硷平衡 内分泌功能
肾脏的生理功能
❖ 1、尿液的生成 （1）两侧肾脏每日从肾小球滤过的血
浆总量达150－180升。所滤过的这部分 血浆称之为原尿。原尿流经肾小管及集合 管,约99％被重吸收。因此排出体外的尿 液即终尿仅有1500－1800ml。
❖ 血中碳酸氢根的浓度是以温度为0℃、大 气 压 为 101kPa (760mmHg) 时 ， 每 100ml血浆中碳酸氢根所含二氧化碳的 毫升数，通常用二氧化碳结合力表示。
❖ 正常值：22~31mmol/L(50~70vol%)
肾小管功能监测：
❖ 肾功能损害时，肾小管排泌氢离子和吸收 碳酸氢根功能发生障碍，CO2CP降低，体 内酸性代谢产物储留而形成酸中毒。
肾功能的健康评估
❖ 肾脏功能的评估具有十分重要意义， 它决定治疗的方向和判断预后，肾 脏功能分为肾小球功能和肾小管功 能。
肾小球滤过功能监测：
血肌酐测定 ❖ 血肌酐（creatinine, Cr）浓度是反
映肾小球滤过功能的常用指标。 ❖ 在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，
血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。
引起 ❖ 比值降低——多由肾脏实质性疾病所
致 ❖ 正常值：10
肾小球滤过功能监测：
肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）
❖ 单位时间内经肾小球滤过的血浆量称 为肾小球滤过率。
❖ 肾小球滤过率可通过测定菊粉清除率 和内生肌酐清除率等方法来测定。
肾小球滤过功能监测：
尿量——肾功能监测最常用的重要指标 ❖ 正常人24h尿量1000~2000ml ❖ 24h 尿 量 <400ml 或 每 小 时 尿 量
<17ml——少尿 ❖ 24h尿量<100m——无尿
肾小管功能监测：
尿比重 ❖ 正常人1.015~1.025 ❖ 尿比重持续在1.010左右，成为尿比重
固定。
肾小管功能监测：
❖ 临床上用该指标反映碳酸氢钠的含量，作 为判断有无代谢性酸碱平衡失调及其程度 的依据。
肾功能评估
❖ 肾小球功能下降以滤过率降低和代谢产物 潴留为主要表现，肾小管功能下降以水盐 代谢紊乱为主要表现。但二者往往同时存 在，不能绝然分开，目前多以肾小球的功 能来判断肾功能的程度。根据肾功能损害 程度可分为四期：
调节酸碱平衡
肾脏调节酸碱平衡反应缓慢，但能充分调 节血浆pH的变化，它的途径是通过以下方 式完成：
❖①通过肾小管细胞对NaHCO3的重吸收， 保留和维持体内必需的碱储备。
调节酸碱平衡
❖ ②肾小管细胞可制造NH3，并不断扩散 入肾小管腔内，与管腔内的强酸盐负离 子 （ CI － 、 SO42 － 等 ） 结 合 成 NH4CI 或 （NH4）2SO4等铵盐随尿排出体外。