儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)

应在１０ ｓ内恢复平卧位。②药物激
血管抑制型｜｜心脏抑制型｜｜混合型
重新从病史、体检及辅助检查方面对患儿进行评价，必要时进行精神神经科评估 ８超声心动图：对于病史、体格检查或常规心电图提示器质性心脏病者，超声心动图常作为 在晕厥患者中发现心脏结构及功能异常的筛选手段；５２４ ｈ动态心电图记录是寻找晕厥原 因的常用方法，有条件者可用事件监测仪或植入式心电记录仪，对于运动及情绪激动诱发 晕厥的患儿应在２４ ｈ动态心电图检查期间进行运动试验以诱发潜在的心律失常，运动期
发的直立倾斜试验［如舌下含化硝 酸甘油激发直立倾斜试验
（ｓｕｂｌｉｎｇｕａｌ
ｎｉｔｒｏｇｌｙｃｅｒｉｎ．ｐｒｏｖｏｃａｔｅｄ ｈｅａｄ—ｕｐ ｔｉｈ
或直立不耐受患儿病因的初筛，无明确禁忌证。 Ｈｕ，ＩＴＩ＇适应证Ⅲ』：（１）临床怀疑血管迷走性晕 厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压或直立性 高血压，经其他方法未能确诊者；（２）需与“假性晕 厥”发作（如癫痫、精神心理因素导致ＴＬＯＣ）鉴别诊 断者。禁忌证：（１）主动脉瓣狭窄或左心室流出道 狭窄所致晕厥；（２）重度二尖瓣狭窄伴晕厥；（３）肺 动脉高压或右室流出道梗阻所致晕厥；（４）已知有 冠状动脉近端严重狭窄；（５）脑血管疾病。其他已 知的器质性心脏病患儿亦应慎重选择ＨｕＴＴ检查。 （二）试验方法 １．直立试验‘２８＇２９］： （１）试验步骤：儿童安静平卧１０ ｍｉｎ，测量儿童 基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直立
进一步选择下列某项或某些项检查：超声心动图、
２４
厥的少见病因，但猝死风险较高，在儿童晕厥的诊断
过程中应细致排查此类病因，及时发现诊断线索。
临床上易误诊为晕厥的常见情况主要包括其他 一些导致ＴＬＯＣ的基础疾病心＇７ｊ：包括癫痫，代谢紊 乱（如低血糖、低氧血症、过度通气导致低碳酸血 症）以及精神心理因素。由这些疾病导致的ＴＬＯＣ 称为“假性晕厥”。上述情况均不是由于短暂全面 脑缺血导致的发作性意识丧失，在临床上，医生应严 格进行鉴别诊断，见表２。因此，严格区分晕厥与 “假性晕厥”，充分认识自主神经介导性晕厥，重视 心源性晕厥的识别，是儿童晕厥诊断的关键。 三、诊断流程 根据我国儿童的特点以及多中心研究结果，将
不明愿因晕厥
明确诊断
提示诊断 心肌瘸
合征‘圳、直立性低血压‘３０１及直立性 高血压旧Ｊ。临床表现符合自主神 经介导性晕厥而直立试验阴性、无 ＨｕｒＩＴＩ＇禁忌证时建议进一步行
ＨＵＴＴ检查。
境遇性晕厥 体位性心动过逮综合征
直立性低血压 直立性高血压 药源性晕厥
肺动脉高压
发绀型先天性心脏病 某些心律失常
间做好急救准备；。对怀疑有病态窦房结综合征、房室传导异常，和（或）各种室性和室上
性快速心律失常的患者可进行心脏电生理检查明确诊断；“对于怀疑肺高血压或先天性心 脏病，经超声心动图不能明确诊断的患儿可以考虑行心导管及心血管造影检查；。对于怀 疑遗传性疾病的患儿，如离子通道病、部分心肌病及遗传代谢病，有遗传性心脏病或猝死 家族史的患儿可以行相应的基因检测协助明确诊断 图１儿童晕厥的诊断流程
流出道梗阻的心脏病（如肺动脉高压、肥厚型梗阻 性心肌病、法洛四联征），或者兼有以上２种因素， 如心动过速性心肌病、致心律失常右室心肌病及部
ห้องสมุดไป่ตู้分先天性心脏病等¨…。心源性晕厥虽然是儿童晕
吞咽、梳头等）、药源性晕厥（用药史）等可以通过典
型的病史进行诊断；（２）提示诊断：病史、查体及心 电图检查对于心肌病、肺动脉高压、发绀型先天性心 脏病及某些心律失常等疾病可以提示诊断，婴幼儿 期起病、运动诱发晕厥、有器质性心脏病或猝死家族 史以及心电图异常均提示患儿可能为心源性晕厥， 其中由运动诱发的晕厥及心电图异常对心源性晕厥 提示意义较强¨ｌ＇１８删，对这些患者需根据具体情况，
适合我国儿童晕厥的诊断流程总结如下（图１）：
ｈ动态心电图、心脏电生理、心导管检查、心血管
造影以及基因检测等，以期进一步明确诊断¨０’２心２｜； （３）不明原因晕厥：通过详细询问病史、体格检查、 卧立位血压及卧立位心电图检查既不能明确诊断， 也不能提示诊断的患者口３｜，如其晕厥反复发作，且 发作特点提示可能为自主神经介导性晕厥，则应进 行直立倾斜试验（ｈｅａｄ．ｕｐ ｔｉｌｔ ｔｅｓｔ，ＨｕｒＩＴＩ’）检 查Ⅲ粕Ｊ，有助于血管迷走性晕厥及其不同血流动力 学类型（血管抑制型、心脏抑制型以及混合型）、体 位性心动过速综合征、直立性低血压和直立性高血 压等的诊断旧７｜；（４）经上述检查步骤仍然不能明确 诊断者，应重新从病史、体检及辅助检查对患儿进行 再次评价，必要时进行神经科或精神科医师评估。
．标准．方案．指南．
儿童晕厥诊断指南（２０１６年修订版）
中华医学会儿科学分会心血管学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 北京医学会儿科学分会心血管学组 中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会 晕厥为儿童时期常见急症，占急诊量的ｌ％一
２％－１ Ｊ。国内资料显示２０％一３０％的５—１８岁儿童
和心源性晕厥，另有少部分患儿目前病因不明。全 国多中心大样本研究显示，自主神经介导性晕厥是 儿童晕厥中最常见的基础疾病，占７０％一８０％，心 源性晕厥占２％一３％，另外约２０％为不明原因晕
至少经历过１次晕厥旧Ｊ，女生发生率高于男生。流 行病学资料显示，晕厥发病的２个年龄高峰分别为 青少年和６０岁以后的老年阶段旧圳。儿童时期的晕 厥在发病机制、病因构成及诊断思路上都与成人不 完全一致。反复晕厥发作严重影响儿童的身心健康 及学习、生活质量∞Ｊ，部分患儿具有猝死风险，因此 晕厥的诊断是儿科学领域的重要课题。中华医学会 儿科学分会心血管学组及《中华儿科杂志》编辑委 员会于２００９年发布“儿童晕厥诊断指南”【６１（以下 简称“２００９版指南”）以来，我国儿童晕厥的诊断流 程得以规范，诊疗效率明显提高。近年来，我国儿童 晕厥的临床研究水平不断提高，在发病机制、诊断流 程及诊断标准等方面都取得了显著进展，一些多中 心、大样本的研究提供了更为准确的数据资料。因 此，儿童晕厥诊断指南（２０１６年修订版）是在“２００９ 版指南”基础上，结合本领域最新进展进行的修订， 以期更好地指导儿童晕厥的临床诊断工作。
常出现直立不耐受症状，如头晕、头痛、疲劳、视物模 糊、胸闷、心悸、长出气、手颤、不能耐受运动，严重时
模糊、听力下降、视物模糊或腹痛）伴下述情况之一 者为阳性：（１）血压下降；（２）心率下降；（３）出现窦 性停搏代之交界性逸搏心率；（４）一过性二度或二 度以上房室传导阻滞及长达３ Ｓ的心脏停搏。其中
血压下降标准为收缩压≤８０ ｍｍＨｇ（１
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１３ １０．２０１６．０４．００３
通信作者：杜军保，１０００３４北京大学第一医院儿科，Ｅｍａｉｌ ｊｕｎｂａｏｄｕｌ＠１２６．ＣＯｒｎ
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・２４９・
儿在ＨＵｒＩＴｌｌ中出现晕厥或晕厥先兆（头晕或眩晕、头 痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、视力
２．体位性心动过速综合征的临床诊断¨５’２９。：
（１）年长儿多见；（２）多有上述诱发因素；（３）直立后
（一）适应证及禁忌证 直立试验：操作简单，危险性较小，可用于晕厥
表２晕厥及癫痫患儿病史鉴别要点
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晕厥患儿 病史、体检、卧立位血压、 卧立位心电图
（２）注意事项与检查意义：试验 过程中应密切观察患儿是否出现晕 厥先兆症状或晕厥发作。通过直立 试验可协助诊断体位性心动过速综
ｈｅａｄ．ｕｐ
ｔｉｈ
ｔｅｓｔ，
ＢＨＵＴＹ）：试验前停用一切影响自主 神经功能的药物至少５个半衰期以
血管迷走往晕厥
上，试验前禁食、禁饮至少４ ｈ，试验
过速综合征ｌ ｌ低血压ｌ ｌ高血压｜｜类型｜｜不明
环境要求安静、光线黯淡、温度适 宜，以避免分散患儿的注意力。首 先，患儿仰卧１０ ｍｉｎ，期间记录基础 血压、心率及心电图，然后再站立于 倾斜床上（倾斜６０。），密切监测血 压、心率、心电图变化及临床表现， 直至出现阳性反应，或如未出现阳 性反应，则需完成４５ ｍｉｎ的全过程 后终止试验。当出现阳性反应时，
性反应或如未出现阳性反应，需进行至含药后
２０
ｍｉｎ。含药后动态监测血压、心率，并动态监测心 （２）注意事项与检查意义：由于进行ＨｕｒＩｆＩ’存
电图‘２６，３２］。
在一定的危险性，故检查前需向患儿法定监护人详 细说明检查目的及风险，获得其法定监护人的同意， 并签署知情同意书方可进行检查；另在检查室内需 备好抢救设备，试验中由具有抢救经验的医师看护， 做好抢救准备。 （三）阳性反应判断标准 血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准口３｜：当患
０．１３３ ｍｍＨｇ＝
可出现晕厥发作；（４）直立试验或Ｈｕ，ＩＴＩ’达到其阳 性标准；（５）除外其他疾病。 ３．直立性低血压的临床诊断∞０’川：（１）年长儿 多见；（２）多有上述诱发因素；（３）具有直立不耐受
一、定义
刚８｜。儿童晕厥基础疾病的分类见表１。
表１儿童晕厥病因分类
自主神经介导性晕厥 血管迷走性晕厥（血管抑制型、心脏抑制型、混合型） 体位性心动过速综合征 直立性低血压 直立性高血压 境遇性晕厥 颈动脉窦敏感综合征 心源性晕厥 心律失常（快速心律失常、缓慢心律失常） 结构性心脏病 不明原因晕厥
自主神经介导性晕厥是以由自主神经介导的反 射调节异常或自主神经功能障碍作为主要因素所导 致的晕厥，多为功能性疾病。其中以血管迷走性晕 厥及体位性心动过速综合征为主，约占自主神经介 导性晕厥患儿的９５％。基于自主神经在儿童时期 的发育特点，绝大多数患儿发病年龄在５岁以上。 但在婴幼儿阶段的屏气发作可能是自主神经介导性 晕厥的特殊类型之一归Ｊ。 心源性晕厥是由心脏的结构或节律异常为主要 因素导致的晕厥，其核心是心脏有效射血减少或停 止，导致心输出量不足，进而引起脑缺血。心源性晕 厥可发生在任何年龄阶段，常见的原因包括心律失 常，如快速心律失常（室性心动过速、室上性心动过 速合并心房颤动），缓慢心律失常（三度房室传导阻 滞、病态窦房结综合征），尤其应注意遗传性离子通 道病（先天性长ＱＴ综合征、儿茶酚胺敏感性多形性 室性心动过速等）；心脏结构异常主要包括可导致
四、直立试验以及ＨＵｒＩ－１１方法学
通过详细询问病史（表２）、体格检查、卧立位血 压及卧立位心电图检查可将患儿分为以下几种情 况【１¨４｜：（１）明确诊断：对于体位性心动过速综合 征¨５｜、直立性低血压Ｈ刮以及直立性高血压Ⅲ１可以
通过直立不耐受的病史获得提示，在此基础上，如心
电图正常、直立试验达到其阳性标准即可做出诊断； 境遇性晕厥（特殊情境下晕厥如排尿、排便、咳嗽、
晕厥发作｜｜首次发生或偶然发作
超声心动卧、２４ ｈ动态心电图ｂ，酌情选挥心
脏电生理ｏ，心导管检查、心血管造影ａ或基因 诊断・等
直立倾斜试验和（或）
｜｜随访
硝酸甘油激发直立倾斜试验｜｜观察
２．ＨＵＴＴ［２４，３１］：
（１）试验步骤：①基础直立倾斜
Ｉ ｌ不同血流动力学反应分型
明确诊断
ＩＩ
不明确诊断
试验（ｂａｓｅｌｉｎｅ
位，站立１０ ｍｉｎ内动态测量患儿的心率、血压和常 规心电图。
ｔｅｓｔ，ＳＮＨＵＴＦ）］：在基础直立倾斜试验
的基础上，若完成４５ ｍｉｎ试验时，患儿的反应仍为 阴性，则可开始ＳＮＨＵＴｒ，即令患儿保持在同一倾斜 角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油４～６
“∥蚝（最大量不超过３００ Ｉ．Ｌｇ），持续观察至出现阳
晕厥是由于短暂的全脑低灌注导致的一过性意 识丧失（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ
ｌｏｓｓ ｏｆ
ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ，ＴＬＯＣ）及体位
不能维持的症状，具有起病迅速、持续时间短暂、可 自行恢复的特点【１＇‘７ Ｊ。ＴＬＯＣ包括任何原因导致的 短暂意识丧失，具有发作性及可自行恢复的特点，晕 厥是ＴＬＯＣ的重要类型。晕厥以脑供血不足为病理 生理学机制，这也是晕厥与其他疾病所致的ＴＬＯＣ 最基本的区别。 二、病因分类 儿童晕厥的病因主要包括自主神经介导性晕厥