医院院外会诊申请表(模板)
院外会诊申请单及回执
年 龄
住院号
诊 断
会诊目的
会 诊 情 况
会诊费用
会诊时间
邀请医院主管负责人签字、盖章
会诊情况摘要：
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
院外会诊申请单
患者姓名性别年龄住院号
现住病区第床日期
简要病史或会诊理由：
请医院科医师（主任）会诊
申请会诊医师科主任签名
医务科签字：审批签字：
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院
邀请会诊科室
会诊医师情况
医师姓名
职 称Biblioteka 所在科室病 人 情 况病人姓名
院外会诊申请单及回执
年 龄
住院号
诊 断
会诊目的
会 诊 情 况
会诊费用
会诊时间
邀请医院主管负责人签字、盖章
会诊情况摘要：
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
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院外会诊申请单
患者姓名性别年龄住院号
现住病区第床日期
简要病史或会诊理由：
请医院科医师（主任）会诊
申请会诊医师科主任签名
医务科签字：审批签字：
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
医师外出会诊情师情况
医师姓名
职 称
所在科室
病 人 情 况
病人姓名
邀请院外会诊、手术申请单
滨州医学院附属医院邀请院外会诊申请单
邀请会诊单位：编号：
注：1、被邀会诊医师必须经邀请单位和被邀请单位同意并填写《邀请院外会诊申请单》后方可外出会诊，个人邀请无效，否则责任自负。
2、被邀会诊医师于会诊结束返回本院2个工作日内填妥《外出会诊记录单》，连同《邀请院外会诊申请单》一并报本院医务科备案。
3、经正常手续外出会诊出现的医疗纠纷，由邀请会诊医疗机构负责处理，被邀单位协助。
4、财务科根据医务科报告单统计医师会诊费。
院外专家会诊申请单(存根联)
医院院外专家会诊申请单（存根联）姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院指导、协助治疗、手术。
2.申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
4.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字：科室意见：医院主管医疗部门负责人审批意见：时间：年月日时分医院院外专家会诊申请单姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：□（1）进一步明确诊断；□（2）来院指导、协助治疗、手术。
申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。
2.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
3.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
……………………………………………………………………………申请人签字：（患者家属请附有效证件材料）时间：年月日时分……………………………………………………………………………科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分……………………………………………………………………………医院主管医疗部门意见：医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）：。
院外会诊申请单
**县人民医院院外专家会诊申请单
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姓名：徐益华;性别：男性;年龄：63岁;病区：骨科病区;床号：JS001床；住院号：296185。
入院诊断：1、脊髓型颈椎病2、高血压病3、窦性心动过缓
因病情需要，申请院外专家来院进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：
□（1）进一步明确诊断；
□（2）来院治疗、手术。
2.申请专家一般情况：
医院：上海市同济医院医师姓名：曾至立专业及职称：脊柱外科主任医师---------------------------------------------------------------------
患者及家属意见：（同意/不同意）签名：日期：2019年03月22日与患者关系：
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科室意见：
科主任：
日期：年月日
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医务科意见：
科长：
日期：年月日
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注：本表一式两份，一份上交医务科，一份夹病历。
医院院外会诊申请单(样)
拟邀请单位
联系电话
拟邀请科室
拟请专家
交通方式
自备
患者ห้องสมุดไป่ตู้名
性别
年龄
民族
简要病史：
初步诊断：
会诊目的：
会诊要求：□指导诊疗□指导手术或侵入性操作□转诊病人□其它
邀请科室
联系人
电话
对会诊专家要求
拟会诊时间
年月日
签署院领导：公章：
年月日
医院院外会诊安排情况
收到会诊申请时间
年月日时分
经办人：
通知相关科室时间
年月日时分
经办人：
科室拟派专家名单：
医务科（行政总值班）审查意见：
医务科科长或行政总值班签字：
日期：年月日时分
特殊情况院领导批示意见：
院领导签字：日期：年月日时分
院外专家会诊申请书
院外专家会诊申请书
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
1、申请专家：
医院：医师：职称：
2、申请院外专家会诊原因：
3、拟请专家会诊时间：
4、我自愿申请院外专家来院对□我/ 患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。
患者（授权委托人）签字：
年月日
科室意见：
分管医师：
科主任：
年月日
医务科意见：
科主任：
年月日
分管院长意见：
签字：
年月日申请单位审批盖章（医务科）：
年月日
被邀请单位审批盖章（医务科）：
年月日
注：此表一式两份，分别由邀请单位及被邀请单位留存。